Conduites psychopathiques, A Mercuel, MJ Guedj, S Rampa, F Caroli

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Content: Encyclopйdie Mйdico-Chirurgicale 37-320-A-30
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Conduites psychopathiques
A Mercuel M-J Guedj S Rampa E Gallois J Gauillard F Caroli
Rйsumй. ­ Les conduites psychopathiques constituent un ensemble hйtйrogиne d'actions ou d'actes considйrйs en dehors des normes, rиgles ou lois dans le groupe social oщ le sujet йvolue. Elles ne se limitent pas а la psychopathie. Plusieurs syndromes psychiatriques font apparaоtre des conduites psychopathiques dans leur tableau clinique. Le terme de psychopathie est ambigu dans la mesure oщ il recouvre des notions а la fois cliniques, comportementales et morales. Aussi nous attacherons-nous а йtudier les conduites psychopathiques qui reprйsentent les messages adressйs par ces sujets а leur entourage direct, voire а la sociйtй. © 2003 Editions Scientifiques et Mйdicales Elsevier SAS. Tous droits rйservйs. Mots-clйs : acte transgressif, troubles des conduites, personnalitй antisociale, psychopathie.
Gйnйralitйs Le terme de psychopathie est ambigu dans la mesure oщ il recouvre des notions а la fois cliniques, comportementales et morales. Ce terme est l'hйritier des йcoles franзaises (« dйgйnйrescence de Magnan », « fou moral » de Falret), anglo-saxonnes (moral insanity de Pritchard, mask of sanity de Clekley) et allemandes (personnalitй psychopathique de Schneider [22]). Pour ces raisons, il a йtй dйmembrй et se situe aux confins de l'antisocial, du dyssocial, des йtats limites et de la nйvrose de caractиre. Ceci s'explique par le fait que la psychopathie s'exprime par des passages а l'acte transgressifs et emprunte parfois le masque de la pathologie. Aussi nous attacherons-nous а йtudier les conduites psychopathiques qui reprйsentent les messages adressйs par ces sujets а leur entourage direct, voire а la sociйtй. Les conduites psychopathiques constituent un ensemble hйtйrogиne d'actions ou d'actes considйrйs en dehors des normes, rиgles ou lois dans le groupe social oщ le sujet йvolue. Elles ne se limitent pas а la psychopathie. Plusieurs syndromes psychiatriques font apparaоtre des conduites psychopathiques dans leur tableau clinique. L'interprйtation du rapport de ces comportements а la loi ne cesse de soulever des questions dans les diffйrents registres, mйdical, psychiatrique et juridique. S'agit-il d'une dйviance sociale ou d'une conduite pathologique ? Faut-il ou non responsabiliser le sujet qui en est l'agent ? Et si oui, est-il accessible а la sanction pйnale ? Quelles que soient l'йtiologie et la pathogйnie, les caractйristiques propres а ces conduites rendent difficiles l'йtude et la recherche Alain Mercuel : Psychiatre des Hфpitaux. Marie-Jeanne Guedj : Psychiatre des Hфpitaux. Stefano Rampa : Psychiatre des Hфpitaux, psychanalyste. Franзois Caroli : Psychiatre des Hфpitaux, chef de service. Йric Gallois : Assistant. J Gauillard : Psychiatre des Hфpitaux. Centre hospitalier Saint-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France.
cliniques, au moins pour trois raisons : les phйnomиnes de migration inhйrents а l'instabilitй sociale de ces sujets rendent alйatoire la constitution d'une cohorte reprйsentative et homogиne ; le rapport йquivoque а la loi rend problйmatique leur inscription dans des programmes d'йtudes йpidйmiologiques, surtout en ce qui concerne les йtudes prospectives qui nйcessitent un suivi prйcis, rйgulier et durable ; le peu d'espoir dans la mise au point d'un traitement psychotrope spйcifique relativise l'investissement de l'industrie pharmaceutique et la disponibilitй des chercheurs. Personnalitй antisociale dans les classifications Dans les classifications actuelles, on retrouve les conduites psychopathiques sous le double aspect de « troubles des conduites » et de « personnalitй antisociale ». Dans le Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fourth edition (DSM IV), ce trouble de lA personnalitй est dйcrit comme personnalitй antisociale, ou psychopathie, ou sociopathie, ou encore personnalitй dyssociale (301.7). La description en est la suivante : « Mode gйnйral de mйpris et de transgression des droits d'autrui qui survient depuis l'вge de 15 ans, comme en tйmoignent au moins trois des manifestations suivantes : ­ incapacitй de se conformer aux normes sociales qui dйterminent les comportements lйgaux, comme l'indique la rйpйtition de comportements passibles d'arrestation ; ­ tendance а tromper par profit ou par plaisir, indiquйe par des mensonges rйpйtйs, l'utilisation de pseudonymes ou des escroqueries ; ­ impulsivitй ou incapacitй а planifier а l'avance ; ­ irritabilitй ou agressivitй, indiquйes par la rйpйtition de bagarres ou d'agressions ;
Toute rйfйrence а cet article doit porter la mention : Mercuel A, Guedj M-J, Rampa S, Gallois E, Gauillard J et Caroli F. Conduites psychopathiques. Encycl Mйd Chir (Editions Scientifiques et Mйdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rйservйs), Psychiatrie, 37-320-A-30, 2003, 10 p.
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­ mйpris inconsidйrй pour sa sйcuritй ou celle d'autrui ; ­ irresponsabilitй persistante, indiquйe par l'incapacitй rйpйtйe d'assumer un emploi stable ou d'honorer des obligations financiиres ; ­ absence de remords, indiquйe par le fait d'кtre diffйrent ou de se justifier aprиs avoir blessй, maltraitй ou volй autrui. » Dans la Classification internationale des maladies (CIM) X, c'est la personnalitй dyssociale qui est dйcrite (F60.2). Cette classification inclut les qualificatifs suivants : amorale, antisociale, asociale, psychopathique, sociopathique. « Trouble de la personnalitй habituellement repйrй en raison de l'йcart considйrable qui existe entre le comportement et les normes sociales йtablies. Il est caractйrisй par : ­ une indiffйrence froide envers les sentiments d'autrui ; ­ une attitude irresponsable manifeste et persistante, un mйpris des normes, des rиgles et des contraintes sociales ; ­ une incapacitй а maintenir durablement des relations, alors mкme qu'il n'existe pas de difficultй а йtablir des relations ; ­ une trиs faible tolйrance а la frustration et un abaissement du seuil de dйcharge de l'agressivitй, y compris de la violence ; ­ une incapacitй а йprouver de la culpabilitй ou а tirer un enseignement des expйriences, notamment des sanctions ; ­ une tendance nette а blвmer autrui ou а fournir des justifications plausibles pour expliquer un comportement а l'origine d'un conflit entre le sujet et la sociйtй. Le trouble peut s'accompagner d'une irritabilitй persistante. La prйsence d'un trouble des conduites pendant l'enfance ou l'adolescence renforce le diagnostic, mais un tel trouble n'est pas toujours retrouvй. » Toujours dans la CIM X, il est rйpertoriй d'autres troubles du comportement apparaissant habituellement durant l'enfance ou а l'adolescence : des conduites caractйrisйes par des comportements dyssociaux ou agressifs ne se manifestant qu'en milieu familial (F91.0) ; d'autres troubles des conduites se caractйrisent en fonction du degrй d'intйgration de l'enfant ou de l'adolescent parmi ses pairs (type mal socialisй ou type socialisй) ; pour les plus jeunes, de moins de 9 ou 10 ans, est dйcrit un trouble oppositionnel avec provocation, sans pour autant qu'il soit portй atteinte aux droits d'autrui. Sйmiologie des conduites psychopathiques Lors de l'examen sйmiologique, il n'est donc pas immйdiatement utile de vouloir dйfinir la structure psychique sous-jacente (nйvrose, psychose ou perversion) ou le profil psychomйtrique, ou mкme tel ou tel paramиtre paraclinique (йlectroencйphalogramme, examens biologiques). Il convient en revanche de distinguer les traits psychologiques qui entrent en jeu dans les relations interindividuelles et qui dйfinissent la sйmiologie individuelle, de ceux qui interviennent dans les interactions avec les institutions sociales, et la famille en particulier, et qui relиvent de la sйmiologie sociale. SЙMIOLOGIE INDIVIDUELLE On peut reconnaоtre dans ce groupe au moins sept traits : la tendance au passage а l'acte ; la dйpendance ; la passivitй ; l'agressivitй ; l'impulsivitй ; les exigences mйgalomaniaques ; les particularitйs de la vie sexuelle. ¶ Tendance au passage а l'acte Elle signe la conduite psychopathique et reprйsente un mode de rйaction disproportionnй aux conflits et aux situations vйcues 2
comme contraignantes. Elle peut prendre les formes les plus diverses en fonction des interlocuteurs, des situations, du spectateur ou du but а atteindre : geste suicidaire, fugue, dйlit, crise d'agitation... Dans la mesure oщ on ne retrouve pas d'йlaboration psychique des conflits ni de prйvision des consйquences, la culpabilitй face aux transgressions apparaоt absente, tant elle est rejetйe sur l'entourage, voire sur la sociйtй entiиre, faisant du psychopathe une victime. ¶ Dйpendance et difficultйs d'identification Elles rйsultent de l'impossibilitй а entreprendre toute action sans l'appui sur un autre comme modиle. Il s'agit d'une identification inadaptйe (figure de l'autre d'un rang social plus йlevй) ou postiche (discordance flagrante entre le sujet et son modиle). Cette dйpendance tire son origine d'un dйfaut de structuration des instances idйales de la personnalitй. Elle maintient le sujet dans une indйtermination constante au regard de son identitй, puisque aucune relation n'est jugйe satisfaisante. Elle contraint а la rйitйration de tentatives en quкte d'une identification rйussie et rend compte non seulement de l'absence d'autonomie, mais aussi de la labilitй des relations avec autrui. ¶ Passivitй et recherche des йmotions C'est paradoxalement dans un contexte de passivitй en permanence йmaillйe par les gestes transgressifs sur un fond d'oisivetй et de dйsoeuvrement, de difficultй d'exйcution et de dйcision, que se situe l'existence du psychopathe, comme s'il fallait que l'acte soit intense pour arriver а crйer une situation йmotionnelle propre а sortir de cette gangue morose. L'ensemble des conduites dites а risque tйmoigne de cette recherche perpйtuelle d'йmotions, au mйpris de l'autoconservation. On comprend l'aide des toxiques dans leurs rфles thymoanaleptiques et stimulants. Cette alternance entre passivitй et exaltation a pu en imposer pour un йquivalent bipolaire. ¶ Agressivitй Intense et fluctuante, elle dйcoule des frustrations. Liйe а la nйcessitй de provocation de l'autre, elle frappe par la disproportion entre les moyens mis en jeux et le but а atteindre, ce qui la rend stйrile vers autrui mais risque de la voir se retourner contre le sujet lui-mкme. ¶ Impulsivitй Dans la mesure oщ la pensйe marque le pas, oщ l'acte se substitue а la parole, l'impulsivitй signe le dйfaut d'йlaboration psychique. Le dйsir de possйder ne peut кtre diffйrй. La valeur de l'objet se confond avec l'intensitй du dйsir. La possession doit donc кtre immйdiate ou alors elle devient inutile. ¶ Exigences mйgalomaniaques Elles prennent la forme d'une demande d'amour impossible а satisfaire. C'est un dйsir qui a pour fonction de dйfier l'autre dans le registre passionnel et de le mettre а l'йpreuve : il dйbouche immanquablement а terme sur une frustration. L'intensitй de la quкte affective contraste avec la pauvretй de l'йlaboration psychique pour parvenir au but recherchй. De plus, l'instabilitй identificatoire conduit а la rйpйtition du mкme scйnario, au grй des changements d'objet. Ainsi, malgrй la recherche d'une affection durable, la vie relationnelle йvolue-t-elle par crises, de rupture en rupture. ¶ Particularitйs de la vie sexuelle Rйfйrence constante dans le discours du sujet, induisant une йrotisation des rapports sociaux, elle s'avиre en fait pauvre et insatisfaite dans la rйalitй. L'objet est mal dйfini : le garзon paraоt masquer une impuissance par le mйpris des filles, des
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comportements sadiques ou une homosexualitй vйnale ; la fille affirme des positions caricaturales dans le registre de la virilitй. Chez l'un comme chez l'autre, la vie sexuelle, si donjuanesque soit-elle, paraоt souvent instrumentalisйe au mйpris d'un lien relationnel. Parfois, au contraire, un attachement immense, marquй du sceau de la dйpendance et de l'emprise, fournit une stabilisation momentanйe des conduites. Quand l'exigence devient intolйrable, la relation se rompt, entraоnant les pires excиs dans des conduites agies auto- ou hйtйroagressives. SЙMIOLOGIE SOCIALE ¶ Conduites psychopathiques face а la sociйtй Elles s'expriment par une confrontation aux rиgles institutionnelles : ­ dans la famille, qui se prйsente comme le premier champ d'expйrimentation de la transgression de la loi (fugues, rixes, opposition а l'autoritй parentale, agressivitй dans la fratrie et en dehors, puis survenue des premiers petits dйlits) ; ­ а l'йcole, oщ le parcours scolaire se rйvиle dйcousu ou chaotique dиs les premiиres annйes du secondaire ; ici, l'inattention, l'instabilitй, les conflits incessants, les fugues, les absences et les autres incidents finissent rapidement par accentuer les difficultйs d'apprentissage ; la progression scolaire est interrompue prйcocement, que ce soit par l'abandon ou l'exclusion ; а l'inverse, certains auteurs comme Gibello considиrent le dйficit ou plutфt la dysharmonie cognitive comme primum movens des troubles des conduites а l'йcole, attitudes de prestance face а l'йchec plutфt que trouble du comportement empкchant l'investissement scolaire ; ­ au cours du service national, dйsormais non obligatoire, oщ il est courant de noter un phйnomиne paradoxal de devancement d'appel contrastant avec le refus de discipline ; nйanmoins les actes de dйsertion, d'opposition а l'autoritй ou d'insubordination disparaissent, moins du fait de l'йvolution de la psychopathie que de la sйlection de plus en plus exigeante des individus engagйs. Dans l'ensemble, ces conduites psychopathiques sont marquйes dans la sociйtй du sceau de la marginalitй, voire de la dйviance. Il s'agit de dйlinquance ordinaire certes, mais aussi d'« йquivalents » de dйlinquance : conduite dangereuse de vйhicules а l'origine d'accidents dramatiques, rallyes, courses poursuites, jeux а risque vital... Si le sujet apparaоt plus dyssocial qu'asocial, c'est parce qu'il ne peut s'intйgrer а un groupe organisй, mкme dйlictueux : s'il le cфtoie parfois, il risque d'en кtre la victime. Certaines йpoques historiques ont pu exceptionnellement favoriser l'intйgration de ce type de personnalitй. Il s'agit des guйrillas, des guerres, voire des pйriodes rйvolutionnaires. Elles offrent alors l'occasion et le champ d'action d'un certain hйroпsme qui permet d'exister en tout honneur et d'кtre enfin reconnu. Sur le plan professionnel, contrairement aux pйriodes sociales de plein emploi oщ l'instabilitй psychopathique entraоne des changements itйratifs d'employeur, les pйriodes moins propices а l'emploi regorgent de difficultйs insurmontables d'insertion peu caractйristiques d'une personnalitй ou d'une pathologie. ¶ La sociйtй face aux conduites psychopathiques Les conduites psychopathiques constituent en elles-mкmes une transgression des rиgles qui fondent l'existence et le fonctionnement des institutions sociales. Ces mкmes institutions font preuve habituellement d'une attitude de rejet : l'assistante sociale par des enquкtes et des menaces de placement, le juge par la prison, l'йducateur contraint а jouer des rфles ambigus. Les conduites psychopathiques provoquent des rйponses sociales qui reproduisent
celles vйcues en famille : alternance entre protection et rejet. Dans ces conditions, l'institution carcйrale a pu apparaоtre comme la seule solution : c'est le phйnomиne de la double exclusion. Mais la sanction est-elle efficace ? Souvent, l'action dissuasive de la rйpression n'a pas autant d'effet qu'on veut le croire puisque, mкme en prison et malgrй un rйseau de soins spйcialisйs dans le cadre carcйral, le sujet reproduit son mode relationnel habituel. Paradoxalement, il arrive mкme d'observer une exacerbation des troubles de comportement, que ce soit par l'action de contention du lieu ou par une sorte d'effet de diffusion des troubles liй а la promiscuitй. Il en va de mкme en milieu hospitalier lors d'un projet de soins. ¶ Conduites psychopathiques dans la famille Les conduites psychopathiques ont йtй dйcrites chez l'adolescent, voire chez l'enfant. Toutefois, а ces вges-lа, elles n'йvoluent pas forcйment а l'вge adulte vers une psychopathie, mais elles prennent la forme d'autres troubles de personnalitй, ou s'aggravent du cфtй de la schizophrйnie, ou encore reviennent а la normale. Parmi les йtiologies organiques des conduites psychopathiques, on a pu йvoquer une hypothиse neurodйveloppementale telle que le retard а la maturation, puisqu'il est classique de dire « il n'existe plus de psychopathie aprиs 30 ans ». Dans le cursus psychopathique, on retrouve trиs frйquemment une multiplicitй de placements dans l'enfance pour des raisons familiales, maternelles et sociales. Si la constellation qui entoure le sujet laisse percevoir un pиre absent, la mиre, elle, n'est pas ambivalente mais « alternante » : а des pйriodes d'amour succиdent des pйriodes de dйsintйrкt ou de rejet, crйant ainsi chez l'enfant un noyau de personnalitй particulier que Flavigny a dйcrit sous le terme d'« empreinte en creux » . [10] Dans ces conditions, pour cet auteur а la suite de Winnicott, l'avenir du sujet sera marquй par la recherche permanente auprиs du monde extйrieur de la rйparation impossible de ce creux non comblй dans l'enfance. D'oщ la recherche de stimuli les plus divers qui s'exercent naturellement par la recherche de conflits avec l'entourage. Diffйrents diagnostics de l'enfance, actuels ou rйtrospectifs, sont йvoquйs : trouble de l'attention, trouble oppositionnel, enfant hyperactif. Cela n'est pas sans rappeler d'anciennes considйrations nord-amйricaines faisant йtat de dysfonctionnement cйrйbral a minima et devant кtre traitй par des amphйtamines. Autour de ce trouble du dйveloppement de l'enfant, il est difficile de faire la part entre les dysharmonies йvolutives, les carences du milieu familial ou un dysfonctionnement cйrйbral sans lйsions objectivables. Йvolution des conduites psychopathiques STABILISATION NATURELLE Tout d'abord, il est constatй par tous que les conduites psychopathiques baissent en intensitй avec l'вge : dans la seconde partie de la vie, les pulsions agressives s'estomperaient et feraient place а une meilleure rйgulation face aux sollicitations des йvиnements de la vie. Cette йvolution doit кtre considйrйe comme favorable. Par ailleurs, la stabilisation se concrйtise parfois par des emplois plus ou moins temporaires dans des fonctions oщ l'action et l'environnement relationnel prйdominent : gardien, garde du corps, homme а tout faire, tenancier de cafй ou de restaurant, ou encore lorsque l'exhibition et la prise de risque en public valorisent les exigences mйgalomaniaques. Cette йvolution exprime une sorte d'adaptation du trouble а l'environnement, une stabilisation naturelle au sein d'un milieu de survie. 3
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Cependant, il faut rappeler que nombre de psychopathes dйcиdent des complications de leurs comportements. En effet, qu'il s'agisse de conduites а risque, addictives ou sexuelles, ou de conduites proprement suicidaires, leur vie est constamment mise en danger par l'absence de prudence et de prйcaution, faisant suite а un dйfaut dans la Mise en place de l'autoconservation, et entraоnant une surmortalitй. COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES ¶ Crises suicidaires Elles font irruption au moment d'une dйstabilisation psychique : pйriodes d'incarcйration ; polysevrages plus ou moins volontaires ; situations de dйtresse diverses telle une rupture sentimentale. Le passage а l'acte constitue alors une tentative d'йchappement а l'atteinte narcissique mise en jeu plutфt qu'une rйelle volontй autodestructrice planifiйe. Ingestion massive de psychotropes а visйe euphorisante ou а la recherche d'un nirvana, coupures cutanйes plus ou moins symboliques, violence d'un acte de prйcipitation ou usage d'une arme а feu, l'intentionnalitй suicidaire apparaоt moins que l'attitude de dйfi ou mкme la demande rйgressive et inconsciente de maternage. Malgrй l'imprйparation habituelle du geste, le risque d'un suicide rйussi n'est pas nйgligeable, comme si l'acte dйpassait la pensйe. On peut voir lа une certaine similitude avec les passages а l'acte suicidaires chez les adolescents. ¶ Alcoolisme Si l'on a pu affirmer que l'alcoolisme chronique constituait une stabilisation de la psychopathie, il est certain que, bien avant d'en arriver lа, nombre d'йquipes infirmiиres et de mйdecins de garde des urgences auront йtй йpuisйs par les manifestations aiguлs de l'alcoolisme psychopathique. Une intoxication aiguл devient une ivresse pathologique, la plupart du temps excitomotrice avec agressivitй et troubles du comportement mal contrфlables. Une abstinence involontaire devient rapidement un syndrome de sevrage. Dans les deux cas, une observation prolongйe est nйcessaire. Elle pose de sйrieux problиmes а l'institution soignante et au personnel : menaces et chantages, contention, chimiothйrapie d'urgence, refus de soins, sorties sans autorisations, fugues. En dehors de ces situations de crise, l'alcoolisme complique les relations aux autres qui viennent se plaindre : conjoint battu, enfants maltraitйs, voisinage excйdй. Il s'agit alors plus d'une urgence sociale que mйdicopsychiatrique, aggravant le pronostic. ¶ Toxicomanies Au cours de l'adolescence, elles dйbutent d'emblйe par une polytoxicomanie : alcool avec cannabis et psychotropes. L'automйdication par ces produits a plusieurs objectifs : action dйsinhibitrice, anxiolytique, hypnotique et antidйpressive. La signification ordalique et d'intйgration а un groupe en est un autre aspect. Ces conduites addictives, souvent sйvиres, tenaces, multifactorielles et polytoxiques, se compliquent rapidement par leurs consйquences sociales : vols, escroqueries, violences, d'autant que les injonctions de soins sont peu efficaces. Ainsi la loi du 31 dйcembre 1970 sur la toxicomanie n'offre-t-elle pas de solution satisfaisante pour de tels usagers. ¶ Accиs confusionnels En rapport ou non avec les toxiques, les йtats confusionnels imposent une exploration organique rationnelle car ces patients 4
cumulent les risques : l'alcoolisme avec l'йventualitй de troubles de l'hйmostase, les complications des traumatismes crвniens, les maladies infectieuses, les encйphalites virales surtout а virus de l'immunodйficience humaine (VIH). L'intoxication ou le sevrage dйclenchent ou aggravent ces йtats confusionnels. Enfin, toutes ces intrications favorisent des crises convulsives conduisant aussi а des йtats confusionnels. ¶ Bouffйes dйlirantes aiguлs Des йtats psychotiques aigus, souvent trиs brefs, accompagnent l'йvolution des conduites psychopathiques. La sйmiologie de dйpersonnalisation, voire d'йtats crйpusculaires rapidement transitoires avec vйcu oniroпde, relиve d'une йtiologie et d'une pathogйnie souvent difficiles а dйmкler : absorption de toxiques, errance avec perte des repиres, situation de contrainte telle l'incarcйration. ¶ Troubles thymiques Les fluctuations thymiques sont si frйquentes que les anciens auteurs rattachaient cette particularitй clinique au syndrome lui-mкme et en expliquaient les variantes par les termes hypothymes, hyperthymes et poпkilothymes. D'autres auteurs considиrent qu'il s'agit d'une complication .[4] Les йtats d'excitation, parfois en rapport avec les toxiques ou certains psychotropes dйsinhibiteurs, relиvent tout autant de dйfenses maniaques visant а dйnier la rйalitй psychique et la possibilitй de conflits internes. Les йtats dйpressifs se caractйrisent par une large expression clinique. Du simple ennui а la dйpression majeure, le prйtexte plus que l'йtiologie en est l'йpuisement physique, la dйtresse psychosociale ou les complications des toxiques. L'histoire abandonnique de ces sujets et l'absence de soutiens narcissiques rend la brutalitй de ces effondrements dйpressifs, si brefs soient-ils, impressionnante. Les contestations diagnostiques entre cliniciens portent sur de tels йtats, а haut risque suicidaire pour l'un, et, quelques heures plus tard, totalement amendйs par une quelconque consommation d'un objet d'addiction ou d'un objet affectif. Quel que soit le type de dйpression, la culpabilitй n'apparaоt guиre, laissant plutфt la place а un vйcu persйcutif flou et inorganisй, oщ la faute vient de l'autre. COMPLICATIONS SOMATIQUES De Maniиre paradoxale, elles permettent souvent d'йtablir un lien thйrapeutique avec un psychologue ou un psychiatre, davantage par le biais de la souffrance physique qu'en abordant directement le malaise psychique. ¶ Maladies infectieuses Dans la mesure oщ le sentiment mйgalomaniaque de soi, mкme s'il cache une fragilitй narcissique, leur fait nйgliger toute mesure de protection et de prйvention, les maladies infectieuses se rйpиtent. Les vaccinations ne sont jamais а jour et, malgrй le service national ou l'engagement militaire, aucun rappel n'est prйvu. Dиs lors, ces patients s'exposent aux maladies infectieuses gйnйrales ou cutanйes, surinfectant les blessures, ou sexuellement transmissibles (sida, hйpatite B ou C, syphilis...). Les conditions de prйcaritй et la dйnutrition favorisent la contamination et le dйveloppement de la tuberculose. La difficultй ou le refus, voire l'absence totale d'accиs aux soins, aggravent la situation. Lorsque les traitements sont instaurйs, la plupart du temps en miliEU Institutionnel, ils sont rarement poursuivis au-delа du sйjour hospitalier. ¶ Consйquences physiques de l'alcoolisme et des toxicomanies En plus des consйquences aiguлs des sevrages spontanйs que sont les crises comitiales, le delirium tremens ou ses formes subaiguлs, il
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faut retenir surtout les hйpatites, alcooliques ou virales, les cirrhoses, les polynйvrites et а l'extrкme la dйmence alcoolique а ses divers degrйs йvolutifs. Si, il y a encore une dйcennie, les patients consommateurs de substances psychoactives reprйsentaient la population а haut risque d'infection par le VIH, les йtudes rйcentes tendent а montrer que les campagnes sanitaires de prйvention (information, stйribox, йchanges de seringues) ont portй leurs fruits : durant les annйes 1990, ils йtaient atteints pour 60 % d'entre eux par le VIH contre seulement 10 % actuellement. Il en est de mкme pour les overdoses dont la frйquence diminue en Service d'accueil et d'urgence. En revanche, l'association de produits toxiques ou l'usage de produits frelatйs sont encore а l'origine de nombreux accidents somatiques. Les substances circulant sous le label ecstasy contiennent en rйalitй de nombreux produits dйtournйs de leur usage (antalgiques, anesthйsiques, psychotropes divers, antipaludйens). COMPLICATIONS SOCIALES ¶ Rejet D'une part, le psychopathe se trouve rejetй par son entourage habituel du fait mкme de son comportement, d'autre part, ses troubles du caractиre avec crises clastiques accentuent le mouvement d'exclusion des groupes. Ainsi, le psychopathe se retrouve seul, aprиs des rejets en cascade, face а une sociйtй qu'il a lui-mкme tant rejetйe. ¶ Exclusion et prйcaritй Une des modalitйs йvolutives actuelles est la marginalisation progressive et, au stade ultйrieur, la vie en situation de prйcaritй. Ainsi est-il frйquent de retrouver certains psychopathes dans les centres d'hйbergements pour grands exclus ou sans domicile fixe. On les rencontre plutфt en hйbergements de nuit et d'urgence, car ils ne s'intиgrent guиre dans les structures oщ l'accueil est prolongй. Leur comportement d'intolйrance, d'agressivitй, voire de violence, qu'il soit liй а un produit toxique ou non, les conduit а se faire expulser souvent dиs la premiиre nuit. Mкme dans ces situations sociales particuliиrement pйnibles au cours desquelles ces propositions d'accueils peuvent faire fonction de « pause » dans leurs trajectoires, les ruptures continuent а se succйder. Lorsque le psychopathe est « а la rue », la mise en place d'un projet de soins devient alйatoire et livrйe aux hasards des rencontres plus avec des intervenants sociaux qu'avec des professionnels de santй. Les consultations de prйcaritй dans les hфpitaux gйnйraux laissent espйrer la mise en place des projets de soins plus structurйs qui assureraient une certaine continuitй thйrapeutique. En rйalitй, seule une minoritй de psychopathes accepte cette rйgularitй, souvent plus par nйcessitй physique que psychique : traitement antirйtroviral, soins infirmiers, et plus gйnйralement traitement de la douleur (dentaire, rhumatologique ou autre) et de toute limitation aux dйplacements (ulcиres variqueux, plaies des membres infйrieurs). La prйsence d'un psychiatre dans ces lieux de consultation gйnйrale leur permet d'exprimer dans un second temps leur douleur psychique, mais cette opportunitй de soins psychologiques ne suffit pas. Certains hфpitaux spйcialisйs arrivent а « fidйliser » ce type de patients en proposant des consultations dans leur centre d'urgence ouverts en permanence et offrent une possibilitй de suivi discontinu. Il en est ainsi par exemple au Centre psychiatrique d'orientation et d'accueil du Centre hospitalier Sainte-Anne а Paris et dans plusieurs hфpitaux de province. ¶ Prostitution, sexualitй vйnale Qu'il s'agisse de subvenir а des besoins financiers quotidiens ou pour rembourser des dettes auprиs de certains crйanciers (dealers), la prostitution passagиre, ponctuelle, occasionnelle, homo- ou
hйtйrosexuelle, structurйe ni dans la durйe ni dans l'engagement professionnel, йmaille les conduites psychopathiques. La rйpйtition de comportements sexuels mal organisйs dans le choix d'objet, preuve de domination ou exercice de sйduction, dйfi а la sociйtй, tourne parfois а l'inculpation mйdico-lйgale chez des sujets rarement pervers, provocants et imprudents comme dans d'autres domaines envisagйs ci-dessus. Formes cliniques FORMES SELON L'ВGE : ENFANCE ET ADOLESCENCE Deux attitudes contraires s'opposent : soit rechercher trиs prйcocement des traits psychopathiques dиs la plus petite enfance, en songeant а une йtiologie et une pathogйnie pour partie constitutionnelles, soit attendre l'adolescence pour chercher а distinguer le type de rapport social et ses difficultйs avec l'environnement. En pratique, le comportement psychopathique, chez l'enfant ou l'adolescent, est а interprйter а la lumiиre des autres symptфmes, qu'ils soient d'ordre thymique, cognitif, alimentaire ou йmotionnel. C'est ce qui permet d'йvoquer dans certains cas une prйpsychose, un enfant hyperkinйtique ou une dysharmonie йvolutive, dans d'autres cas une organisation dйjа plus structurйe de la personnalitй comme une nйvrose ou une perversion, ou plus simplement une consйquence d'une premiиre rencontre, initiatique ou non, avec un produit toxique tel que l'alcool et maintenant plus souvent le cannabis. Des йtudes rйcentes montrent que 30 % environ des йlиves du secondaire ont dйjа fait usage de cannabis. Quoi qu'il en soit, l'adolescent psychopathe, toujours dans un rapport d'antagonisme puis d'opposition avec les adultes, teste les capacitйs de l'autre а le contenir. Lorsqu'il accиde а une demande de soins, elle a lieu sous la pression de l'entourage familial ou йducatif qui ne peut plus contenir les troubles du comportement agi (agressivitй, agitation, destruction) . [13] FORMES SELON LE SEXE L'agressivitй s'exprime diffйremment selon le sexe : autoagressivitй chez la femme, avec de nombreuses intoxications mйdicamenteuses volontaires, d'autant plus faciles que ces patientes abusent de plusieurs psychotropes prescrits ou obtenus de faзon illйgale ; hйtйroagressivitй chez l'homme, avec cependant des risques d'autoagressivitй lors d'ivresses pathologiques. FORMES TRANSCULTURELLES Depuis quelques annйes, les dйplacements facilitйs par l'ouverture des frontiиres font dйcouvrir des psychopathes de cultures diffйrentes. Dans ces cas, le respect des droits et des devoirs inscrits dans la loi est souvent trиs alйatoire. Si nul n'est censй ignorer la loi, l'origine йtrangиre accentuant le dйcalage culturel et linguistique entretient aussi une certaine ignorance. Йpidйmiologie Le taux de prйvalence sur la vie de personnalitй psychopathique varie entre 2 et 3 %. La prйdominance est masculine et le taux est plus йlevй chez les personnes vivant seules. Comorbiditй psychiatrique Toutes les conduites psychopathiques ne se limitent pas а la personnalitй antisociale. Certaines pathologies ou d'autres troubles de la personnalitй s'accompagnent, а certains moments de leur йvolution, de conduites psychopathiques. 5
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TROUBLES SPЙCIFIQUES DE LA PERSONNALITЙ ¶ Personnalitй schizoпde Une infraction, un dйlit mineur se trouve rationalisй ou expliquй de faзon discordante, dйtachйe. ¶ Personnalitй hystйrique Un comportement psychopathique peut faire cristalliser une hystйrie, masculine le plus souvent. Le « donner а voir » de l'hystйrie rйvиle chez la femme une certaine йrotisation des rapports sociaux. De mкme, chez l'homme hystйrique, il y a une scиne de la « mise en actes » des rapports sociaux. Ici, un comportement voyant, frappant, voire dйviant, tйmoigne plus d'un conflit nйvrotique de type hystйrique que d'une psychopathie typique. SCHIZOPHRЙNIE Un syndrome psychotique peut dйbuter par un comportement antisocial. Des caractиres d'atypicitй, comme une froideur ou des bizarreries dans le contact, contrastent avec l'habituelle familiaritй du psychopathe .[8] ¶ Schizophrйnie pseudopsychopathique Le dйbut de la schizophrйnie peut кtre marquй par des actes et comportements psychopathiques ; cependant, cette appellation de pseudopsychopathie correspond plutфt а une forme йvoluйe et йvolutive de schizophrйnie. Plus gйnйralement, le comportement psychopathique prend valeur de masque social au dйbut puis, avec Le Temps, semble reprйsenter pour certains patients une forme de stabilisation de la psychose. ¶ Hйboпdophrйnie Elle se distingue par des actes particuliиrement dangereux et violents, sans motivation, sans prodromes, telle une impulsion catatonique imprйvisible et furieuse. PSYCHOSE MANIACODЙPRESSIVE Plus frйquent lors d'un accиs maniaque, le comportement psychopathique pose la question du diagnostiC Diffйrentiel et aussi celui de la responsabilisation des conduites. L'anamnиse du sujet est l'йlйment fondamental du diagnostic positif. Cependant, pour l'adolescent et l'adulte jeune, la reconstruction du passй est de peu d'utilitй. Le rapport entre psychose maniacodйpressive et psychopathie, notamment dans la forme bipolaire, reste une question souvent discutйe . [18] Une conduite psychopathique d'apparition tardive doit faire йvoquer un syndrome dysthymique non exprimй auparavant. PERVERSIONS Dans certaines perversions, le comportement est particulier, car il procиde d'une recherche de plaisir en relation avec un tiers impliquй de faзon variable dans ce comportement. D'ailleurs, le tiers en question est parfois un authentique psychopathe. Plusieurs йlйments cliniques permettent de distinguer le pervers du psychopathe ; parmi eux : l'adaptation sociale, toujours rйussie chez le pervers, et le rapport а l'empathie, oщ le pervers recherche la pitiй et le psychopathe la sympathie. ЙTAT LIMITE Il peut s'йmailler frйquemment de comportements psychopathiques : rйactions hostiles explosives, comportements а risque. Ceux-ci sont conditionnйs non pas tant par les traits de personnalitй habituels du 6
psychopathe, mais par des йlйments de personnalitй prйpsychotique et de dйpression anaclitique. Cette forme de dйpression peut кtre а l'origine de graves tentatives de suicide dans un contexte de recherche insatiable de dйpendance . [21] DЙFICIENCE MENTALE, RETARD MENTAL En ce qui concerne les formes graves ou profondes, le diagnostic ne pose pas de difficultй mais, dans les formes lйgиres, les sujets vivant de faзon entourйe et protйgйe par des personnes peu structurantes peuvent кtre entraоnйs dans des conduites psychopathiques sans percevoir leur aspect asocial ou dyssocial. Diagnostic diffйrentiel Tantфt le patient se prйsente caractйriel et agressif dиs la moindre frustration, tantфt il est d'une dйpendance avide. Suivant le moment et le contexte, le thйвtralisme et la suggestibilitй posent la question des limites avec la personnalitй hystйrique, ou encore le mйpris et la mйfiance en imposent pour une rйaction paranoпaque. Parfois, les comportements de domination repйrйs lors des passages itйratifs en institution font йvoquer а tort un diagnostic de perversion. DЙLINQUANCE PURE Elle n'est pas а confondre avec la psychopathie. Nombre d'actes de dйlinquance financiиre, administrative, commerciale, multimйdiatique (hackers) sont commis par des personnes parfaitement intйgrйes socialement et а tous les niveaux de l'йchelle sociale. La dйlinquance aussi est en rapport direct avec la loi, plus particuliиrement avec l'articulation de la loi avec l'appareil judiciaire qui est garant de son respect. Ainsi la dйlinquance est-elle soumise aux variations de la jurisprudence, selon les contextes historiques, sociaux, culturels, du lieu et du moment. TROUBLES DES CONDUITES ISOLЙS Le trouble explosif intermittent, considйrй comme un dйfaut du contrфle des impulsions agressives, ne prйsente pas de trouble de la personnalitй de type antisocial en dehors des phйnomиnes critiques. L'йtat maniaque peut, par ses expressions cliniques momentanйment antisociales, йvoquer une psychopathie, d'autant que certaines manies s'accompagnent de troubles du caractиre avec agressivitй rйactionnelle. PARANOПA Sous l'emprise de l'alcool en particulier, des rйactions d'allure paranoпaque peuvent apparaоtre, associйes а la personnalitй antisociale. En contexte de crise, cela peut en imposer parfois pour une paranoпa authentique. Il ne s'agit en fait que d'une exacerbation des mйcanismes de dйfense, surtout de phйnomиnes de projection а contenu persйcutif. ORIGINE ORGANIQUE Au milieu du XXe siиcle, Kurt Schneider йvoquait l'origine organique de certaines psychopathies, а dйfaut d'examens paracliniques suffisamment performants. Il n'en demeure pas moins que certaines atteintes cйrйbrales telles que les encйphalites, en particulier а VIH, les sйquelles de traumatismes crвniens et de tumeurs cйrйbrales, peuvent conduire а des comportements d'allure psychopathique : vols, dйsinhibition sexuelle, fugues, agressivitй. COMPORTEMENTS ADAPTЙS Il paraоt curieux d'employer le terme d'adaptation pour un comportement habituellement considйrй comme pathologique. Cependant, on peut se demander si, dans certaines situations de
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dйtresse sociale ou de survie, des infractions а la loi rйpйtйes, telles que les vols, relиvent d'un comportement psychopathique ou d'une conduite adaptйe. Aspects paracliniques La difficultй du diagnostic des conduites psychopathiques, du fait de la difficultй de rattachement а un diagnostic catйgoriel et а un diagnostic de personnalitй d'une part, du problиme mкme de la nomenclature des troubles des conduites d'autre part, a fait De Longue date poser la question de critиres objectifs. BILANS PSYCHOMЙTRIQUES OU DE PERSONNALITЙ Le Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMIP) confirme, dans le travail de Deniker et Sempй ,[6] le polymorphisme clinique, avec des scores йlevйs а diffйrentes йchelles telles que les йchelles Pd, mais aussi D, Hy, Pt, Hs et Pa. Le test d'intelligence de Wechsler, s'il met en йvidence un quotient intellectuel (QI) global gйnйralement au-dessous de la moyenne, montre surtout une disparitй entre le QI verbal et le QI performance, en liaison avec la pauvretй du vocabulaire, des confusions sйmantiques et une impossibilitй а prйciser le sens des mots. Le langage est approximatif, flou, pauvre, mкme si l'insuffisance des rйponses tend а кtre masquйe par des conduites de prestance. Le test de personnalitй de Rorschach, quand le sujet en accepte la passation, confirme les йlйments anxiodйpressifs, ainsi que les difficultйs d'attention, et la tendance au passage а l'acte pour supporter la frustration. Les planches mettant en йvidence les images parentales sont, soit refusйes, soit caractйrisйes par les traits d'abandonnisme, et montrent la mauvaise intйgration oedipienne. Des recherches sont en cours pour comparer les rйsultats trouvйs au Rorschach et а l'йchelle de psychopathie de Hare. ЙCHELLES La littйrature nord-amйricaine fourmille de recherches sur la mise au point d'йchelles spйcifiques ou l'adaptation d'йchelles existantes а l'йtude et la prйvention de conduites psychopathiques dans leur aspect de dйlinquance. La plus importante est la psychopathy check list-revised (PCL-R) de Hare, traduite et validйe en langue franзaise par Cфtй et al .[5] Le protocole d'entrevue, la grille de cotation et le manuel de cotation sont publiйs. Cependant, l'entraоnement а la cotation nйcessite une formation de 4 jours. Cette йchelle, йlaborйe aprиs une rйunion en France en 1975 qui dйplorait l'absence d'instrument dйfini pour la psychopathie, est d'usage international. Йlaborйe sur des cohortes de personnes incarcйrйes, elle possиde une excellente fidйlitй et une excellente consistance interne. Elle perme de prйdire les comportements de violence, la rйcidive, l'adhйsion а un programme de traitement et la rйussite des mesures de libйration conditionnelle pour les dйtenus. Elle est basйe sur la description des conduites psychopathiques de Cleckley et elle apparaоt cohйrente avec le diagnostic de trouble antisocial de personnalitй du DSM ainsi qu'avec les йchelles du MMPI dйjа citйes. Les 20 items qui composent l'instrument sont : ­ loquacitй, charme superficiel ; ­ surestimation de soi ; ­ besoin de stimulation, tendance а s'ennuyer ; ­ tendance pathologique au mensonge ; ­ duperie, manipulation ; ­ absence de remords ou de culpabilitй ;
­ affect superficiel ; ­ insensibilitй, manque d'empathie ; ­ tendance au parasitisme ; ­ faible maоtrise de soi ; ­ sexualitй dйbridйe ; ­ apparition prйcoce de problиmes de comportement ; ­ incapacitй de planifier а long terme et de faзon rйaliste ; ­ impulsivitй ; ­ irresponsabilitй ; ­ incapacitй d'assumer la responsabilitй de ses faits et gestes ; ­ nombreuses cohabitations de courte durйe ; ­ dйlinquance juvйnile ; ­ violation des conditions de mise en libertй conditionnelle ; ­ diversitй des types de dйlits commis par le sujet. De nombreuses йtudes semblent confirmer la pertinence de cette йchelle, du moins dans les pays dйveloppйs, et son application essentielle pour prйvoir la rйcidive des comportements violents, quel que soit le diagnostic catйgoriel. D'autres йchelles spйcifiques sont souvent citйes, mкme si toutes ne sont pas encore utilisйes en langue franзaise. Elles sont comparйes а l'йchelle de Hare : ainsi la psychopathic personnality inventory. Mais aussi, on trouve des йtudes portant sur des йchelles plus gйnйrales pour montrer leur validitй concernant les troubles des conduites psychopathiques, notamment dans leur application chez l'enfant et l'adolescent. Ainsi le Devereux scales of Mental disorders cote l'abus de substances mais non la dйpression ; le Million adolescent clinical inventory corrйlй а l'йchelle de Hare permettrait de distinguer une forte et une faible psychopathie ; l'Oregon adolescent depression project conduct disorder screener permet de prйdire un diagnostic de trouble de personnalitй antisociale а partir de celui de troubles des conduites... AUTRES EXAMENS COMPLЙMENTAIRES Si on considйrait classiquement que les examens neurologiques mettaient en йvidence des dysfonctionnements davantage que des lйsions, les techniques actuelles, ainsi que l'ambiguпtй de certains rйsultats, font йtat tantфt de dysfonctionnements, tantфt de pathologie lйsionnelle. Les mesures йlectrocorticales comportent l'йtude du tracй encйphalographique de repos et aprиs stimulation visuelle, ainsi que la mesure de la CNV (vitesse de conduction nerveuse dans la mesure des potentiels йvoquйs) ou rйponse contingente nйgative, potentiel lent йlectrophysiologique cortical succйdant а un stimulus. Le travail historiquement citй de Verdeaux G et Verdeaux J en 1963 montrait des anomalies fonctionnelles des rythmes, notamment dans la rйgion frontale, sans anomalies spйcifiques et sans foyers. Les йtudes plus rйcentes retiennent aussi des conclusions de dysfonctionnement frontal ou prйfrontal gauche mais aussi limbique, par la mise en йvidence de la diminution du P300 .[3] Ces йtudes concernent des sujets portant le diagnostic de trouble de personnalitй antisociale ou encore de troubles des conduites. Elles indiquent un but prйventif ou thйrapeutique, ainsi la prйdiction de rechute aprиs un sevrage а la cocaпne ou encore l'usage de la phйnytoпne sur l'agressivitй impulsive seulement. ¶ Techniques d'imagerie Une йtude rйcente concernant le volume du cortex prйfrontal qui serait rйduit chez les patients prйsentant un trouble de personnalitй 7
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antisociale permet, selon Godfroid et al , [12] de confirmer l'hypothиse de l'organisation cйrйbrale. Le volume de la rйgion hippocampique postйrieure a йtй aussi mesurй chez des sujets prйsentant des comportements agressifs violents associйs а un trouble de personnalitй antisociale , [16] diagnostiquйs donc sur l'йchelle de psychopathie dйjа citйe : sa diminution serait en rapport avec le dйficit du conditionnement а la peur. ¶ Donnйes de la biochimie Les neurotransmetteurs sont impliquйs dans certains aspects des troubles des conduites psychopathiques, en particulier dans l'impulsivitй et la dйsinhibition, et on retrouve un hypofonctionnement sйrotoninergique associй а un taux йlevй de dopamine circulante . [14] Le cortisol plasmatique matinal serait significativement diminuй chez les filles prйsentant un diagnostic isolй de trouble des conduites. DONNЙES DE LA GЙNЙTIQUE Elles se basent habituellement sur des йtudes de familles, de jumeaux, et d'adoption, ainsi que sur la recherche de l'incidence de la maladie selon la mise en йvidence d'un gиne particulier. Les principales conclusions portent d'une part sur la difficultй а йtudier des familles de personnalitйs antisociales, d'autre part sur la nйcessitй de sйlectionner l'une ou l'autre des conduites psychopathiques (alcoolisme, consommation de substances, jeu pathologique...). Les йtudes de jumeaux retiennent la vulnйrabilitй gйnйtique, ainsi que l'influence mixte de facteurs hйrйditaires et environnementaux. La dйpendance а l'alcool semble plus nettement associйe а des facteurs gйnйtiques comme le gиne DRD5 . [24] Les travaux actuels ne mentionnent plus du tout le gйnotype sexuel XYY dans les recherches sur l'agressivitй comme composante de la personnalitй antisociale. Enfin, c'est par la voie des йtudes gйnйtiques sur la schizophrйnie, et notamment la notion de « spectre gйnйtique » de Kйty, que l'on retrouve la personnalitй antisociale dans les familles de schizophrиnes. Thйrapeutique PRЙVENTION Tertiaire, cherche-t-elle en vain а limiter les consйquences sociales de la psychopathie ? Porter un diagnostic prйcoce dиs l'adolescence et mettre en place un systиme relationnel stable et permanent serait le but d'une prйvention secondaire. Peut-elle espйrer atteindre un objectif aussi ambitieux ? Combien d'йducateurs se sont heurtйs а cette problйmatique ? Faut-il йduquer ? Doit-on punir ? Quoiqu'il en soit, les services de psychiatrie ne sont pas les mieux placйs pour initier une rйadaptation. Pour cela, les structures а vocation socioйducative peuvent proposer une rйponse plus adaptйe. L'idйal d'une vйritable prйvention primaire serait de repйrer les familles а risque psychopathique. Familles йclatйes, situations monoparentales, rejet et/ou trop grande tolйrance du milieu familial empкchent toute fondation d'un lien relationnel structurй indispensable а une socialisation. La question posйe est plus celle du traitement des comportements antisociaux que du rйel traitement de la psychopathie [9] : le psychopathe ne se reconnaоt pas comme malade et, en miroir, les autres malades et les soignants non plus ne le reconnaissent pas comme tel. Ceci induit trиs rapidement des conflits institutionnels, avec а terme le rejet momentanй voire l'exclusion dйfinitive de 8
l'institution. Par ailleurs, la demande de soins йmane le plus souvent d'un tiers, qu'il soit mйdical, social, familial ou judiciaire. De ce fait, la mise en place d'un projet de soins apparaоt d'emblйe difficile puisqu'il ne faut pas espйrer un investissement personnel. Les premiers temps de la Prise en charge sont marquйs par des ruptures, des ambivalences, des nйgociations au sujet du soutien psychologique et du traitement psychotrope. Dans la mesure oщ il existe chez le psychopathe une « sйmiologie sociale », associйe aux troubles psychiques, qui domine ses conduites, le traitement doit comprendre une partie « sociale » pour favoriser l'investissement d'une activitй. En effet, l'environnement peut jouer un rфle primordial dans une sorte de « guйrison naturelle » dans l'йvolution. Elle passe par la rencontre identificatoire du sujet vis-а-vis d'une personne ou d'une institution, la personne venant combler le creux initial carentiel. Ce peut кtre une rencontre amoureuse, un йducateur, un supйrieur... rйussissant а faire intйgrer le dйsйquilibre en un « milieu de survie » [10] qui lui permettra d'attendre la maturation nйcessaire bien que tardive liйe а l'вge. La difficultй йtant, avec ces patients, de savoir oщ et jusqu'oщ l'on dйsire s'engager .[1] Souvent, le recours aux traitements plus classiques serait nйcessaire. CHIMIOTHЙRAPIE ¶ Psychotropes Ils peuvent кtre employйs а court terme, dans le but de traiter un symptфme si passager soit-il. Dans la pratique, les manifestations comportementales bruyantes comme les йtats d'agitation conduisent а utiliser des produits а visйe sйdative immйdiate, l'objectif thйrapeutique recherchй йtant l'accalmie. А d'autres occasions, le projet thйrapeutique peut s'йtendre au moyen terme. C'est le cas lors d'йpisodes critiques comme les йtats dйpressifs, les йtats dйlirants, les crises suicidaires, les complications des conduites addictives alcooliques ou toxicomaniaques dont les pharmacodйpendances. Ces йtats sont traitйs de faзon symptomatique, la plupart du temps en milieu hospitalier, parfois mкme sous contrainte. Le mйdecin est tiraillй entre le nйcessaire sevrage d'une polytoxicomanie et la prйvention des accidents de ces mкmes sevrages : йpilepsie, delirium tremens, syndrome de manque... А long terme, et en suivi ambulatoire, il n'existe pas de chimiothйrapie spйcifique et les projets de soins s'articulent autour de la prйvention d'autres йpisodes critiques. L'appйtence aux psychotropes doit rendre la prescription prudente. Les benzodiazйpines ont un effet anxiolytique mais alimentent la dйpendance et s'utilisent essentiellement dans les situations d'urgence. L'interruption brutale de tels produits, le plus souvent involontaire, provoque des syndromes de manque eux-mкmes а l'origine d'agressivitй. Par ailleurs, les benzodiazйpines peuvent favoriser des levйes d'inhibition avec passage а l'acte auto- ou hйtйroagressif. En cas d'extrкme agitation motrice, le clonazйpam (2 mg), le diazйpam (10 mg) peuvent кtre employйs par voie intramusculaire а visйe myorelaxante et potentialisatrice d'autres produits tels que les neuroleptiques utilisйs alors а dose plus faible. Les antidйpresseurs doivent кtre choisis avec soin compte tenu du risque d'ingestions mйdicamenteuses volontaires, prйsentant des doses lйtales trиs йloignйes des doses thйrapeutiques. Ils restent nйanmoins mal acceptйs par les patients du fait du dйlai d'action, des effets indйsirables et surtout de la durйe globale de traitement. Pourtant, les antidйpresseurs de nouvelle gйnйration semblent prometteurs, notamment par leur action sur les neurotransmetteurs sйrotoninergiques et dopaminergiques impliquйs dans les circuits neuronaux de l'agressivitй et de l'impulsivitй. Les neuroleptiques demeurent les psychotropes les plus rejetйs par ce type de patient et leur efficacitй pose la question de la composante
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psychotique de ces patients. Les neuroleptiques sйdatifs utilisйs lors d'accиs de violence sont vйcus comme persйcutifs, anesthйsiants et trop inhibiteurs а moyenne ou forte dose. En revanche, utilisйs а dose plus modйrйe et sur un long terme, ils semblent mieux tolйrйs. Il en est ainsi de la chlorpromazine (100 mg/j) et de la cyamйmazine (100 mg/j) per os. Les produits tels que la propйriciazine (30 mg/j) et la pipampйrone (60 mg/j) per os ont une activitй reconnue sur l'agressivitй, tant verbale que physique, et sont utilisйs depuis longtemps dans ce but. Les nouveaux neuroleptiques atypiques dits antipsychotiques (amisulpiride, rispйridone, olanzapine), moins connus de ces patients et mieux tolйrйs, sont frйquemment bien acceptйs. Cependant, comme pour les autres produits de cette famille, leur longue durйe de prescription fait que trиs souvent la prise est interrompue prйmaturйment. C'est aussi pour cela que certains prйconisent l'emploi de neuroleptiques а action prolongйe, en particulier la fluphйnazine (100 mg/mois) ou le zuclopenthixol dйcanoate (400 а 800 mg/mois). Les thymorйgulateurs tels que les dйrivйs anticomitiaux (carbamazйpine, acide valproпque, valpromide) ou le lithium favorisent une action agressolytique. La mйdicalisation imposйe par ces produits (dosages prйcis, contrфles biologiques, surveillance clinique) sert de vecteur transitionnel thйrapeutique. Ils sont d'autant plus indiquйs lors d'une dysthymie associйe. Cependant, le suivi de ces produits n'est pas trиs conciliable avec l'inconstance et l'instabilitй inhйrentes а la psychopathie. ¶ Produits non psychotropes Ils sont parfois utilisйs dans des indications plus spйcifiques. La cyprotйrone indiquйe dans les cas d'agressivitй sexuelle est un йquivalent de castration chimique. Son emploi reste sujet а discussion et soulиve des questions йthiques pour l'instant sans rйponse consensuelle. Les bкtabloquants, tels que le propranolol (80 mg/j), ont dйmontrй leur efficacitй sur le comportement agressif. Leur emploi reste dйlicat du fait du risque vital cardiovasculaire en cas d'ingestion massive. PSYCHOTHЙRAPIES ¶ Individuelles La rйgularitй et la continuitй imposйes par les psychothйrapies, quelles qu'elles soient, ne permettent pas a priori un accrochage durable. Il est donc nйcessaire d'accepter une certaine souplesse au risque de voir se volatiliser la premiиre vellйitй de rйflexion sur soi. Ceci ne doit pas conduire au dйlitement d'un cadre thйrapeutique minimal. Au dйbut, cette thйrapie peut se restreindre а un йtayage rudimentaire ou а l'obtention du respect des rиgles sociales les plus йlйmentaires. Orientation analytique Elle nйcessite une adaptation particuliиre du cadre. Une attitude thйrapeutique traditionnelle (silence, neutralitй bienveillante...) peut rйactiver une anxiйtй, source de nouveaux passages а l'acte. Certains considиrent la psychanalyse contre-indiquйe dans ce type de pathologie. Psychothйrapie de soutien Plus souple, elle permet d'utiliser des techniques mieux adaptйes а ce type de personnalitй : recadrage permanent, rйponses aux questions posйes, aide а la verbalisation, rappel des contraintes imposйes (injonction voire obligation de soins). L'objectif principal consiste а maintenir un lien relationnel durable dans la perspective de rйduire progressivement les principales dйfenses telles que le dйni, le clivage ou le refoulement, et de pouvoir approfondir l'introspection, voire entamer une psychothйrapie de type analytique.
Hypnose L'aide а la verbalisation par l'hypnose peut кtre bйnйfique, mais les йtats modifiйs de conscience provoquйs par cette technique exposent а des risques de levйe d'inhibition et de passages а l'acte. Cette induction peut кtre rйcupйrйe de faзon perverse par le psychopathe dans un but utilitaire et dйresponsabilisant de ses actes. Thйrapie systйmique Elle est surtout indiquйe pour la prise en charge d'adolescents en difficultй, qu'ils soient au sein d'une famille ou d'une institution. Thйrapie cognitive et comportementale Cette thйrapie, dont la thйorie est fondйe sur le principe des schйmas inadaptйs, offre au sujet la possibilitй de reconstruire sa biographie а la lumiиre des consйquences de ses actes. Cependant, l'absence de culpabilitй et le mйpris de l'autre limitent sйrieusement ce type de thйrapie individuelle. ¶ Thйrapies institutionnelles Thйrapies communautaires Trиs en vogue dans les pays anglo-saxons, elles demeurent discutйes en France. Elles sont employйes en deuxiиme intention, lors des йchecs successifs des autres stratйgies thйrapeutiques, essentiellement dans les communautйs thйrapeutiques de toxicomanes. Le pivot de cette mйthode est constituй par un travail permanent du sujet sur la responsabilitй. L'assurance, l'expйrience, la fermetй des thйrapeutes sont des conditions primordiales а la mise en place de ces thйrapies. Structures de soins · Hфpital gйnйral Les Services d'accueil et d'urgences reзoivent frйquemment des patients porteurs de plaintes somatiques. Les psychopathes en reprйsentent bon nombre. En dehors des vйritables atteintes physiques, des situations de sevrage ou de surdosage de produits variйs, et surtout des formes de dйpression masquйes, la plainte somatique exprimйe dans l'urgence, sans support organique, doit кtre considйrйe comme une vйritable hypocondrie. Elle est une forme ultime de demande de soins psychiques urgents , [20] qui ne peut кtre verbalisйe autrement. En hфpital gйnйral, les comportement psychopatiques deviennent vite insupportables pour le personnel hospitalier. De ce fait, le rejet immйdiat met souvent fin au sйjour. · Hфpital ou service psychiatrique Ici, les conditions prйsidant а l'admission sont dйterminantes. En parallиle а la chimiothйrapie, dиs que l'йtat psychophysique du patient le permet, on doit йtablir un contrat de soins avec rappel des droits, et surtout avertissement concernant les devoirs prйvus par le rиglement intйrieur et la loi du 27 juin 1990. А ce propos, les comportements psychopathiques conduisent bien souvent а une hospitalisation sous contrainte, plutфt hospitalisation d'office que sur la demande d'un tiers oщ celui-ci peut кtre inquiйtй par la menace de reprйsailles. Toutefois, l'hospitalisation est rarement programmйe. L'admission s'effectue en urgence suite а un risque suicidaire ou autoagressif grave dans la moitiй des cas ou, dans un quart des cas, au risque de passage а l'acte hйtйroagressif. La nйcessitй d'un sevrage alcoolique, une altйration majeure de l'йtat gйnйral ou tout autre sevrage constituent le restant des indications d'hospitalisation . [25] Bien entendu, en aucun cas l'hospitalisation sous contrainte ne doit favoriser l'impunitй face а des actes dйlictueux. 9
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Conduites psychopathiques
Psychiatrie
Afin d'йviter une utilisation anarchique des lieux intrahospitaliers, on peut proposer des sйjours sйquentiels dans le cadre du service libre . [23] Il s'agit de programmer des hospitalisations de durйe brиve, en hфpital de semaine par exemple, de faзon rйpйtйe et rйguliиre, par exemple une semaine par mois. Ce contrat de soins offre plusieurs avantages : anticipation de moments de crises, prйvention de complications tant psychiques que physiques, rйduction du temps global d'hospitalisation. Dans ce cadre aussi, tout patient commettant un acte dйlictueux au sein de l'йtablissement doit кtre responsabilisй indйpendamment des soins .[7] · Unitйs pour malades difficiles (UMD) et unitйs psychiatriques interdйpartementales (UPID) L'UMD est encore utilisйe comme recours thйrapeutique par certaines йquipes de soins. L'admission, toujours en hospitalisation d'office dans ces unitйs (au nombre de quatre, rйparties sur le territoire), est rйgie par des rиgles et des protocoles trиs stricts, et intervient dans des moments particuliиrement dangereux dans la suite de passages а l'acte graves. Toutefois, l'envoi d'un patient dans une UMD peut кtre considйrй par certains secteurs comme un йchec thйrapeutique. Certaines йquipes ont optй pour une UPID au sein de l'йtablissement. Il s'agit de structures plus souples qui se situent entre les UMD et l'hospitalisation classique par une prise en charge trиs stricte intersectorielle pour un temps limitй. Cette option prйsente des avantages institutionnels, mais l'aspect rйtroGrade Asilaire, qui rappelle les « pavillons des agitйs » d'autrefois, suscite rйserves et critiques. · Services mйdicopsychologiques rйgionaux (SMPR) Dans la mesure oщ la population psychopathique est prйpondйrante en prison, il est frйquent de prendre en charge des sujets psychopathes lors de dйcompensations psychiatriques, sans doute plus facilement qu'en milieu hospitalier. Les SMPR offrent la possibilitй de soins institutionnels : consultations ambulatoires infirmiиres ou mйdicales,
psychothйrapies, hфpital de jour, groupes de parole, ateliers thйrapeutiques. Ces soins, acceptйs librement au sein d'un milieu de privation de libertй, ont pour but d'apprendre а maоtriser l'agressivitй et l'intolйrance aux frustrations. Deux objectifs sont poursuivis : supporter l'incarcйration et prйparer une rйinsertion а la sortie. En dehors des moments critiques, la relation thйrapeutique avec le psychopathe en milieu pйnitentiaire doit s'йlaborer plus dans la forme du rapport entre patient et thйrapeute que dans le contenu fantasmatique du comportement agi, tout en respectant l'expression des йmotions . [17] Dans l'attente du jugement, les experts peuvent se succйder. Ces moments de rencontre offrent parfois l'occasion au psychopathe de verbaliser un tant soit peu sa conduite. Sans parler de valeur thйrapeutique, l'expertise constitue un moment privilйgiй au cours duquel peut parfois йmerger une demande de soins. AUTRES THЙRAPEUTIQUES ¶ Йlectroconvulsivothйrapie Elle est utilisйe en France selon un protocole trиs strict et dans un but purement symptomatique. L'indication doit кtre posйe lors d'agressivitй incontrфlable par les traitements mйdicamenteux ou en cas de contre-indication aux psychotropes. ¶ Psychochirurgie Thйrapeutique irrйversible, elle soulиve de multiples questions йthiques et n'est plus qu'exceptionnellement utilisйe, et seulement sur indication dйfinie par un comitй d'experts. Conclusion Les comportements psychopathiques secondaires а des pathologies psychiatriques prйsentent un meilleur pronostic thйrapeutique que ceux qui sont propres а la psychopathie pure. En effet, si le diagnostic reste facile а poser, il en est autrement de l'approche thйrapeutique au long cours, l'une des plus difficiles en psychiatrie.
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A Mercuel, MJ Guedj, S Rampa, F Caroli

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Title: emcgf2noir_37-10879
Author: A Mercuel, MJ Guedj, S Rampa, F Caroli
Published: Mon Jul 1 07:13:11 1912
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Without a doubt, 16 pages, 0.09 Mb

Sport and the 1916 Rising, 9 pages, 0.43 Mb

Kurzweil 3000 Version 10, 54 pages, 0.62 Mb
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