STOME, RANE, INKONTINENCA

Tags:
Content: STOME, RANE, INKONTINENCA ­ AKTIVNOSTI V ZDRAVSTVENI NEGI Simpozij z mednarodno udelezbo 3., 4. in 5. marec 2011, Mladinsko zdravilisce in letovisce Debeli rtic, Ankaran
STOME, RANE, INKONTINENCA ­ AKTIVNOSTI V ZDRAVSTVENI NEGI simpozij z mednarodno udelezbo Zbornik predavanj 3., 4. in 5. marec 2011 Mladinsko zdravilisce in letovisce Debeli rtic, Ankaran Organizator: ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABISKE NEGE SLOVENIJE - ZVEZA STROKOVNIH DRUSTEV MEDICINSKIH SESTER, BABIC IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV SLOVENIJE SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER V ENTEROSTOMALNI TERAPIJI
STOME, RANE, INKONTINENCA ­ AKTIVNOSTI V ZDRAVSTVENI NEGI Simpozij z mednarodno udelezbo 3., 4. in 5. marec 2011
Urednici: Recenzenta: Organizacijski odbor: Programski odbor: Lektor: Oblikovanje: Zalozila in izdala: Tisk: Naklada:
Suzana Majcen Dvorsak mag. Darija Sepanovi mag. Tamara Stemberger Kolnik Igor Karnjus mag. Tamara Stemberger Kolnik Boza Hribar Dragica Tomc Suzana Majcen Dvorsak Vanja Vilar Anita Jelar Slatner Renata Batas Teo Sinkovec Studio Ark, Manca Svara Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije Zveza strokovnih drustev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji Camera d.o.o. 200 izvodov
CIP - Katalozni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjiznica, Ljubljana 616-008.22-083(082) 616-089.86-083(082) STOME, rane, inkontinenca - aktivnosti v zdravstveni negi : simpozij z mednarodno udelezbo, 3., 4. in 5. marec 2011, Mladinsko zdravilisce in letovisce Debeli rtic, Ankaran : zbornik predavanj / organizator Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije - Zveza strokovnih drustev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji ; [urednici Suzana Majcen Dvorsak, Darija Sepanovi]. Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije - Zveza strokovnih drustev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji, 2011 ISBN 978-961-91336-9-9 1. Majcen Dvorsak, Suzana 2. Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije - Zveza strokovnih drustev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji 254883584
Kazalo
Uvodnik
Tamara Stemberger Kolnik, Suzana Majcen Dvorsak
7
INKONTINENCA ­ DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE
Razvoj uroginekologije na Slovenskem in sodobni pristopi zdravljenja
Adolf Lukanovic
11
Urinska inkontinenca: etiologija, razdelitev in diagnostika
Matija Barbic
18
Proces zdravstvene nege pacientke z urinsko inkontinenco
Rozalija Jeglic
25
Pacientka z inkontinenco - nase izkusnje
Anita Jelar Slatnar
34
Eticne dileme ­pacient z inkontinenco
Darinka Klemenc
41
SKRB ZA PACIENTA Z INKONTINENCO
Konzervativno zdravljenje urinske inkontinence pri zenskah
Darija Sepanovi
57
Ukrepi za zdrav zivljenjski slog pri osebi z urinsko inkontinenco
Lidija Zgur, Darija Sepanovi
69
CREVESNE STOME
Zdravstvena nega bolnika operiranega zaradi kronicne vnetne crevesne bolezni (prikaz primera)
Irena Felicita Nadizar
81
Koncept zdravstvene nege pacijenata sa enterostomom
Zivka Madzi
93
Uticaj preoperativnog obelezavanja mesta stome na pojavu komplikacija u postoperativnom toku
Dusica Bioanin
95
Uloga zdravstvenog tehnicara u izvodjenju ex tempore biopsije kod operacija kolorektalnog karcinoma
Nenad Zivanovi
97
ZIVLJENJE S CREVESNO STOMO
Stoma patients care at home in Finland
Ulla Kuusela
101
Obravnava pacienta s crevesno stomo v domacem okolju
Alenka Petek
102
Tezave pacientk s stomo v casu nosecnosti in poroda ter nacini, kako se z njimi spopadajo
Manca Pajni
110
Nosecnica s stomo (prikaza primera)
Renata Batas
118
URINSKE STOME
Kontinenta urostoma
Igor Sterle, Ales Sedlar
129
Zdravstvena nega pacienta z urostomo
Anita Jelen
136
Perkutna nefrostoma
Igor Sterle, Ales Sedlar
148
Zdravstvena nega pacienta z nefrostomo
Vesna Vrbanec
157
Intermitentna urinska kateterizacija
Zdenka Dimnik Vesel
165
RANA ­ KAJ PA ZDAJ?
Akutna in kronicna rana
Dragica Tomc
173
Obravnava pacientov z inkontinencnim dermatitisom v Splosni bolnisnici dr. Jozeta Potrca Ptuj
Jasmina Kropfl, Lidija Lazar, Mirjana Busljeta
179
Predstavitev Drustva za oskrbo ran Slovenije ­ Kje smo?
Natasa Cermelj
190
Lijecenje pacijenata sa kronicnim ranama u Hrvatskoj
Suzana Tunukovi
193
Previjanje opeklina hidrofiber tehnologijom i modernim oblogama
Suzana Tunukovi
195
Ali lahko s timskim pristopom izboljsamo kvaliteto oskrbe bolnikov z RZP?
Asja Jaklic
205
UVODNIK mag. Tamara Stemberger Kolnik Suzana Majcen Dvorsak Enterostomalna terapija je podrocje v zdravstveni negi, ki pokriva obsezno delovanje medicinskih sester. Razteza se na primarni, sekundarni in terciarni nivo zdravstvenega varstva. Pacient, ki potrebuje znanje s strani enterostomalnega terapevta ni omejen s starostjo; v vseh starostnih obdobjih so namrec pacienti s stomo, rano ali inkontinenco. Prav tako lahko enterostomalni terapevt s svojim znanjem deluje na podrocju zdravstvene nege kirurskega, internisticnega, nevroloskega, ginekoloskega... pacienta. Sirina, ki jo prinasa specializacija iz enterostomalne terapije za zdravstveni sistem omogoca racionalno in kakovostno obravnavo pacienta s stomo, rano in inkontinenco, saj z znanjem medicinska sestra enterostomalni terapevt omogoci pacientu z najnizjimi moznimi stroski, zadovoljstvo in kakovost zivljenja, kljub spremembam, ki jih v zivljenje vnese izpeljana stoma, kronicna rana ali inkontinenca. Inkontinenca je problem danasnjega casa, prisoten v vseh starostnih obdobjih. V otrostvu se sprasujemo, do kdaj lahko otrok nekontrolirano izloca urin. Povezujemo psiholoske dejavnike pri otrocih, ki do poznega otrostva mocijo posteljo v nocnem casu, med spanje pa vendar ugotavljamo, kako jim lahko pomagamo, kaksne pripomocke lahko ponudimo. Neaktiven zivljenjski slog je posledica pogoste stresne inkontinence, ki se pojavi relativno hitro po porodu. Seveda pa je glede na staranje vse populacije in to v svetovnem merilu vedno vec starostnikov z inkontinenco urina in blata. Pripomocki za inkontinenco so eden od najvecjih stroskov, ki bremenijo zdravstveno blagajno. Izlocalne stome, ki so tokrat predstavljene v zborniku, pomenijo za pacienta sicer zdravljenje, za nekatere ozdravitev. Pa vendar vemo, da je pri vseh pacientih z izlocalno stomo zmanjsana kakovost zivljenja. Po operativnem posegu prehajajo preko razlicnih faz, ki omogocijo v prvi vrsti sprejemanje spremenjene telesne podobe, navajanje na spremenjene potrebe, nato 7
vkljucevanje in sprejemanje druzine in seveda tudi socialno zivljenje pacienta, ki je neizbezno. Clovek je druzbeno bitje, brez socloveka ni kakovosti zivljenja. Enterostomalni terapevt je tisti, ki ima znanje in pridobljene vescine, s katerimi lahko pacienta nauci samooskrbe, mu svetuje, kateri so primerni pripomocki in mu pomaga pri resocializaciji. Rana, predvsem kronicna, pomeni obremenitev za organizem, posameznika in zdravstveno blagajno. Postopoma se zacenjamo zavedati zacaranega kroga, ki nastopi kot posledica kronicne rane; kronicna rana je posledica motenj v delovanju organizma, nato pa kronicna rana povratno povzroci zaplete, ti lahko nastopijo ob dolgotrajnem ali celo nepravilnem zdravljenju, vpliva na organizem in ga izcrpava. Enterostomalna terapevtka lahko s svojim znanjem in celostnim pristopom ta zacaran krog prekine, pospesi celjenje, zmanjsa stroske, prepreci socialno izolacijo in pacienta cim hitreje vrne na pota do kakovostnega zivljenja. Pred vami je zbornik, ki obravnava problematiko vseh treh strokovnih podrocji obravnave pacienta s podrocja enterostomalne terapije. V prispevkih lahko vsaka medicinska sestra, babica ali zdravstveni tehnik najde usmeritve za preventivo, prepoznavanje in resevanje problemov, s cimer lahko omogoci pacientu kakovostno in ucinkovito zdravstveno negovalno oskrbo. 8
INKONTINENCA ­ DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE 9
10
RAZVOJ UROGINEKOLOGIJE NA SLOVENSKEM IN SODOBNI PRISTOPI ZDRAVLJENJA Development of urogynecology in Slovenia and modern approaches to treatment doc. dr. Adolf Lukanovic, dr.med., svetnik Univerzitetni klinicni center Ljubljana Ginekoloska klinika [email protected] Kljucne besede uroginekologija, razvoj dejavnosti, zdravljenje, sodobne metode Key words urogynecology, development of subspeciality, treatment, modern methods Izvlecek Avtor opisuje razvoj podrocja uroginekologije v Sloveniji, razloge zanj in kronolosko navaja vecje dogodke in dosezke. Posebej poudarja pomen skrbi za kvaliteto zivljenja zensk in pomembnost mednarodnih povezav za kontinuirano utrjevanje strokovnega znanja, ki omogoci izvedbo teh ciljev. V drugem delu opisuje glavne novosti v sodobnem pristopu k zdravljenju urinske inkontinence in disfunkcije medenicnega dna pri zenski. 11
Abstract The development of urogynecology as a subspecialty of gynecology in Slovenia is being described: the reasons for it and chronological listing of major events and achievements. The emphasis is given to the impact of quality of life care in women, and the importance of relations with international experts for continuing strengthening of the knowledge permitting the achievement of these goals. Additionally, the main novelties in the modern approach to the treatment of urinary incontinence and pelvic floor dysfunctions in women are being dealt with. 12
Uvod ­ zacetki uroginekologije V prizadevanju za ohranitev strokovnega nivoja uroginekologije kot subspecialne vede ginekologije in porodnistva ter zaradi uvajanja novih nacinov zdravljenja, smo v UKC Ljubljana leta 1986 ustanovili znotraj klinicnega oddelka za ginekologijo samostojen oddelek za uroginekologijo. Zaradi razsirjenosti uroginekoloskih obolenj in aktualnosti problematike, ko bolnice vse bolj spoznavajo pomembnost preventivnih in terapevtskih postopkov za izboljsanje kvalitete zivljenja, je ta dejavnost postala v nasi sredini vse bolj prepoznavna. To je nedvomno dokaz o izboljsevanju ravni zdravstvenega sistema in motiviranosti zenske populacije za krepitev telesne kondicije in lastnega zdravja. Tradicija uvajanja sodobnih metod zdravljenja uroginekoloskih obolenj sega v davno preteklost. Nekdanji direktor Ginekoloske klinike, akademik prof. Franc Novak, ki je bil svetovno poznan po uvedbi modifikacije radikalne histerektomije po Wertheimu je ze davno posvecal pozornost stevilnim postoperativnim uroloskim komplikacijam. Takrat je bil v ospredju problem resevanja secevodnih fistul. V sedemdesetih letih prejsnjega stoletja, se je v Ljubljani (UKC, Fakulteta za elektrotehniko, Institut Jozef Stefan), kot v enem od prvih svetovnih centrov, zacela razvijati elektrostimulacija kot oblika zdravljenja urgentne urinske inkontinence - nujnostno nenadzorovano uhajanje urina pri zenskah (Lukanovic, 2004). Mednarodna prepoznavnost uroginekologije Mednarodno zdruzenje za inkontinenco (International urogynecological association, IUGA) je bilo ustanovljeno leta 1976 v Mexico Cityju, v casu zasedanja Svetovne zveze ginekoloskih zdruzenj, FIGO. Takrat je 11 vodilnih strokovnjakov s podrocja uroginekologije spoznalo potrebo po ustanovitvi enovite organizacije za to specificno podrocje ginekologije. Med ustanovnimi clani je bil tudi predstavnik Slovenije, prof. Bozo Kralj (Dwyer, Riss, 2004; O' Dowd, Philipp, 2000). Neprestano stremljenje k popolnosti je lastno vsakemu dobremu kirurgu, hkrati pa je tudi stalnica strokovnega razvoja. Vsakodnevno delo v operacijskih dvoranah, spremljano z iskanjem teoreticnih resnic, ni uspesno brez stalnega povezovanja znotraj stroke, krepitve medsebojnih povezav in brez izmenjav klinicnih izkusenj. Zato smo leta 2000 ustanovili Drustvo za uroginekologijo Slovenije. Po uspesnem in odmevnem prvem slovensko-avstrijskem skupnem srecanju, novembra 2002 v Vrbi/Vrbsko jezero, smo se septembra 2004 slovenski in avstrijski uroginekologi ponovno sestali na skupnem simpoziju v 13
Portorozu. Obravnavali smo moderne kirurske tehnike zdravljenja urinske inkontinence. Ginekoloska klinika je leta 1998 med prvimi v Evropi uvedla v rutinsko klinicno uporabo minimalno invaziven kirurski pristop za kirursko zdravljenje stresne urinske inkontinence pri zenskah, t.im. sling operacijo (nenapetostni vaginalni trak). Sledimo razvoju kirurskih tehnik zdravljenja povesenosti rodil, predvsem pri bolnicah, pri katerih zelimo ohraniti maternico. Tako smo leta 2006 uvedli rekonstrukcijo medenicnega dna s sinteticno mrezico in doslej smo operirali ze vec kot 100 bolnic po tej sodobni metodi. Rezultate smo predstavili na Evropskem kongresu endoskopske kirurgije v Portorozu, septembra 2007, organizirali smo ga v sodelovanju s European Society for Gynecological ensoscopy. Ker se zavedamo pomena prenosa znanja, nase izkusnje posredujemo na ucnih delavnicah v regijskih bolnisnicah po Sloveniji in stevilnih ustanovah v tujini. Zdravniki oddelka za uroginekologijo so bili pogosto vabljeni kot predavatelji doma in v tujini, objavili so stevilne prispevke v domaci in tuji strokovni literaturi. Zgodovinsko tradicionalne povezave nasih uciteljev so prinesle mednarodno prepoznavnost ljubljanske kirurske tehnike. V decembru 2007 smo organizirali jubilejni 30. kirurski tecaj za italijanske ginekologe. Ze pred dvajsetimi leti smo v Ljubljani gostili 12. letno srecanje IUGA (International Urogynecological Association). Leta 1976 smo organizirali v Portorozu in nato leta 1989 v Ljubljani, letno srecanje ICS (International Continence Society), (Kirschen. 1984; McFall,Yerkess, 1998). Z namenom hitrejsega pretoka informacij, kar na podrocju uroginekologije kot kirurske stroke predstavlja neposredno kirursko delo z bolnico v operacijski dobi in v zelji po prenosu znanja na mlajse kolege, smo se odlocili, da verificiramo teoreticno in prakticno, razvojno strokovnoin akademsko delo v razlicnih fazah. V prvi fazi smo pristopili h projektu certifikacije kakovosti in v lanskem letu pridobili certifikat ISO-9001. V naslednji fazi pa zelimo ustanoviti referencni center za uroginekologijo in rekonstruktivno kirurgijo medenicnega dna v Sloveniji, ter kandidirati za enakovreden evropski naziv. Prenos znanja v nerazvita podrocja sveta, vzpodbujanje in motiviranje ginekologov in porodnicarjev za poglabljanje znanja uroginekiologije, predvsem v smeri uvajanja svetovanja in preventivnih ukrepov, ter uvajanja novih metod diagnostike in zdravljenja so stalnica delovanja Mednarodnega zdruzenja IUGA. Kot evropski predstavnik v International board of IUGA 14
sem na skupscini zdruzenja, leta 2007 v Cancunu, predlagal, naj zdruzenje, z namenom realizacije navedenih ciljev, organizira regionalne simpozije v razlicnih predelih sveta. Zaupali so nam organizacijo prvega regionalnega simpozija v Ljubljani za podrocje JV Evrope. Naslednji regionalni simpoziji so se odvili v Hong Kongu in Tel Avivu (Lee, 2000). Na prvem regionalnem simpoziju, ki je potekal 3. in 4. oktobra 2009 v Klinicnem centru v Ljubljani, so predavali mednarodno priznani strokovnjaki s podrocja uroginekologije: predsednik zdruzenja IUGA, prof. Willy Davila s Floride (Cleveland Clinic); najvidnejsi strokovnjak z Nizozemske, prof. Vervest; predsednik sorodnega zdruzenja iz Italije, prof. Cervigni; profesorica Ranee Thakar iz Londona; svetovno priznana specialistka s podrocja fizioterapije, prof. Karin Bo; ter vodilni avstrijski ginekologi iz 5 univerzitetnih klinik: prof. Tamussino, prof. Ralph, prof. Riss, prof. Hanzal, prof.Umek. Na simpoziju smo sodelovali strokovnjaki obeh slovenskih Klinicnih centrov - Ljubljane in Maribora. Posebnost teh izobrazevalnih tecajev je, da potekajo v sklopu univerzitetnih ustanov, in ker jih finansira Mednarodno zdruzenje, ob minimalni podpori industrije, je zanje kotizacija minimalna, tako da so prakticno dostopni vsakomur. Ob simpoziju je izsel tudi zbornik predavanj. Zaradi svoje dejavnosti in mednarodne prepoznavnosti je Mednarodno zdruzenje uroginekologov (IUGA) sprejelo Drustvo za uroginekologijo Slovenije kot pridruzenega clana. Tako imamo vsi clani brezplacen dostop do internetnih novic in clankov, brezplacen izvod revije International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction ter znatno znizano kotizacijo za udelezbo na mednarodnem letnem srecanju. Clanarino mednarodnega zdruzenja, ki znasa 80 USD, smo doslej placevali z zbranimi sponzorskimi in donatorskimi sredstvi. Sodobni pristopi zdravljenja uroginekologije Sodobni pristopi zdravljenja uroginekoloskih obolenj so povsem spremenili dosedanje nacine zdravljenja, tako konzervativnega kot operativnega. V novih nacinih konzervativnega zdravljenja moramo omeniti nove tehnoloske izboljsave merilnih naprav za izvajanje treninga misic medenicnega dna s pomocjo bio feed back metode. Veliko si obetamo od rezultatov zdravljenja z izventelesno elektromagnetno stimulacijo, ne samo pri tezavah z prekomerno aktivnostjo secnega mehurja, pac pa tudi pri zdravljenju kronicne pelvicne bolecine medenicnega dna, kjer doslej nismo bili zelo 15
uspesni. S ciljem doseci cim vecjo selektivnost delovanja antimuskarinikov farmacevtska industrija zadnja leta pospeseno predstavlja trziscu vedno nove ucinkovine za zdravljenje prekomerne aktivnosti secnega mehurja, ki je vzrok urgentne urinske inkontinence. Na podrocju kirurskega zdravljenja se je obdrzal minimalno invaziven pristop. Pri uporabi sinteticnih mrezic je zadnja leta opaziti vecjo kriticnost. Ob nepravilni kirurski tehniki in neustreznem izboru materialov, ter indikacijah za poseg, je odstotek komplikacij vse vecji. Ob socasnem pritisku proizvajalcev na ustanove, naj bi te tehnike uvedle v redno klinicno delo, se postavlja tudi vprasanje pravne odgovornosti za nastale zaplete, v kolikor ti pogoji niso spostovani. Iz literature in klinicne prakse namrec vemo, da dolocene komplikacije ni mogoce ozdraviti oziroma puscajo trajne posledice, te pa mocno vplivajo na kvaliteto zivljenja bolnice. Proizvajalci si prizadevajo sintetizirati mrezico, tako da bi bila ob najvecji mozni trdnosti, hkrati tudi elasticna in inertna, in bi povsem nadomestila oslabljeno endopelvicno fascijo. Vse vec je razlogov za uporabo bioloskih materialov. Zal proizvajalci vztrajajo pri visokih nabavnih cenah, tako da moramo v nasih tezavnih ekonomskih razmerah dobro razmisliti o osnovnih indikacijah za uporabo. Drugo podrocje napredka v svetu in tudi pri nas predstavlja uporaba t.im. zatesnitvenih materialov (bulking agents) za ucvrstitev misice zapiralke secnega mehurja. Tudi tu proizvajalci tekmujejo v sintetiziranju snovi, ki bi imela optimalne lastnosti za uporabo, predvsem inertnost in stabilnost obstoja. Do sedaj uporabljeni materiali so imeli namrec teznjo po razgradnji in migraciji, tako da je bil klinicni efekt prisoten najvec dve leti, potem pa je bilo postopek potrebno ponoviti. Zato se je pojavila ideja za uporabo stabilnejse snovi (Politano e tal., 1973). Maticne celice autologni mioblasti, ki jih odvzamemo iz nadlehtne misice, jih v laboratotiju namnozimo in s posebno tehniko pod kontrolo intrauretralne ultrazvocne sonde apliciramo v misico zapiralko so obetajoc nov pristop za zdravljenje stresne urinske inkontinence pri zenski. Mioblasti se postopoma vrastejo v misico, ki tako pridobi na moci. Na Ginekoloski kliniki v Ljubljani smo, poleg klinike v Innsbrucku, drugi center v Evropi, ki je zacel s to revolucionarno metodo. Zakljucek Zaradi skrbi za kvaliteto zivljenja bolnic se je oblikovalo interdisciplinarno podrocje, ki ga opredeljujemo kot uroginekologija. Gre za timsko obravnavo 16
tezav, ki so posledica disfunkcije medenicnega dna. V Sloveniji smo ze v 80 letih prejsnjega stoletja zaceli s to organizirano subspecialno dejavnostjo ginekologije. Literatura 1. Dwyer PL, Riss P. Urogynaecology as a subspeciality. Guideliness to training. V: Gynaecological Forum, 2004;1: 34 ­ 36. 2. Kirschen AJ, Cape RDT. A History of Urinary Incontinence. J Am Geriat Soc 1984; 32: 686 ­ 688. 3. Lee HS.J (ed.) Dates in Obstetrics & Gynecology, New York: The Parthenon Publishing Group, 2000. 4. Lukanovic A., Historical Overview of Urogynecology. V: Lukanovic A, Tamussino K. (eds) Urogynecology Today, Portoroz: Slovene Urogynecological Society and Austrian Society for Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery, 2004: 11-12. 5. McFall SL, Yerkess AM. Targets, messages and channels for educational intervention on urinary incontinence. J Applied Gerontol. 1998; 17: 403- 418. 6. O' Dowd MJ, Philipp EE. The History of Obstetrics&Gynaecology. New York: The Parthenon Publishing group, 2000, 491-502. 7. Politano VA, Smal MP, Harper JM, Lynee CM. Periurethral teflon injection for urinary incontinence. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1973; 65 : 54- 57. 17
Urinska inkontinenca: etiologija, razdelitev in diagnostika Urinary incontinence: etiology, clasification and diagnosis doc.dr. Matija Barbic Univerzitetni klinicni center Ljubljana Ginekoloska klinika [email protected] Izvlecek Urinske inkontinence delimo na tiste, pri katerih urin uhaja skozi secnico ­ uretralne urinske inkontinence in tiste, pri katerih urin uhaja na plano preko nenormalnih povezav, fistul; to so ekstrauretralne urinske inkontinence. Uretralne urinske inkontinence so veliko pogostejse, glede na simptome in znake pa jih razvrscamo v vec skupin. Etioloske vzroke oziroma diagnozo uretralnih urinskih inkontinenc ugotavljamo z anamnesticnimi, klinicnimi in laboratorijskimi postopki, v kompleksnejsih primerih tudi z urodinamskimi meritvami in slikovnimi metodami. Kljub zapletenim postopkom nismo vedno uspesni, posledicno pa je lahko manj uspesno tudi zdravljenje. Abstract Urinary incontinence is usualy divided on urethral urinary incontinence, when urine leakage is observed through urethra, and extraurethral urinary incontinence, when urine leakage is observed through non-physiological channels, i.e. fistulas. Considering symptoms and signs, more common urethral urinary incontinence can be further divided. Etiology and diagnosis of urethral urinary incontinence can be obtained by anamnestic, clinical and laboratory procedures. In more complex cases urodynamic investigations 18
and imaging procedures are needed. Nevertheless, complex procedures not always assure proper diagnosis and consequently succesful treatment. Kljucne besede uretralna urinska inkontinenca, ekstrauretralna urinska inkontinenca, urodinamske preiskave Key words Urethral urinary incontinence, Extraurethral urinary incontinence, Urodynamic investigations 19
Uvod Urinska inkontinenca je pojav, ki se po razlicnih kriterijih poizvedovanja v splosni populaciji pojavlja v 27 ­ 45% (Thomas et al, 1980; Vetter et all, 1981). S staranjem populacije se stevilke vzpenjajo, zaradi visjih standardov zivljenja pa je pricakovati, da bo vse vec posameznikov iskalo strokovno pomoc. V razvitem svetu tovrstnih tezav ne lajsajo le zdravniki urologi in ginekologi, pac pa tudi strokovno usposobljene medicinske sestre in zdravstveni tehniki. Pomembno je, da ob strokovnih znanjih higiene in fizioterpije razumejo tudi etioloske vzroke za nastanek urinske inkontinence, kar v kratkem opisujemo v sledecem prispevku. Etioloski vzroki in razvrstitev Etiologija urinske inkontinence je kompleksna. Kadar urin uhaja skozi nefizioloske povezave med secili in zunanjostjo, govorimo o ekstrauretralni urinski inkontinenci. Ekstrauretralna urinska inkontinenca je redka, vzroki pa so lahko prirojeni ­ npr. ektopicno lezec ureter, ali pridobljeni ­ npr. vezikovaginalna fistula. Veliko pogosteje pa urin uhaja po fizioloski poti ­ skozi secnico; govorimo o uretralni urinski inkontinenci. Poenostavljeno povedano sta vzroka le dva - bodisi nekompetenten sfinkterski mehanizem secnice ali prekomerna aktivnost stene mehurja ­ detruzorja (Khullar, Cardozo, 2001). Ob nekompetentnem uretralnem sfinkterskem mehanizmu urin uhaja, ker ostenje secnice ne tesni in se lumen cevi secnice odpira. Iztekanje je stalno ali le obcasno, odvisno od stopnje okvare uretralnega sfinkterskega mehanizma. Pri prekomerni aktivnosti stene mehurja pa je vzrok v povecani napetosti v steni mehurja, kar poveca pritisk v mehurju do te mere, da ta preseze zapiralni pritisk secnice. Posledicno se pojavljajo razlicni simptomi in znaki, ki jih mednarodno zdruzenje za kontinenco (International Continence Society ­ ICS) glede na nova spoznanja razvrsca v razlicne skupine. O simptomu urinske inkontinence govorimo, ko bolnica tozi o nehotenem uhajanju urina, o znaku pa, ko nehoteno uhajanje urina opazujemo med pregledom bolnice. V nadaljevanju povzemamo trenutno veljavno razvrstitev simptomov in znakov uretralne urinske inkontinence, podkrepljeno z etiolosko razlago (Haylen et al., 2010). Med uretralnimi urinskimi inkontinencami, so najpogostejsi simptomi in znaki t.i. stresne urinske inkontinence. Bolnica pove, da ji urin uhaja med fizicno aktivnostjo ali pri kasljanju ali kihanjem, kar lahko opazujemo tudi 20
med pregledom. Zaradi napacnega povezovanja stresne urinske inkontinence s psihicnim stresom, kar je znacilno za dolocena govorna podrocja (tudi slovensko govorno podrocje), ICS/IUGA priporocata izraz urinska inkontinenca med naporom. Urinska inkontinenca med naporom se pojavlja zaradi nekompetentnega sfinkterskega mehanizma secnice. Vzroki so vecinoma v slabosti precnoprogaste muskulature secnice, slabsi trofiki uretralne sluznice in oburetralnih tkiv, ter v slabosti podpornih tkiv secnice (DeLancey, 1988). Druga najpogostejsa oblika uretralne urinske inkontinence je urgentna urinska inkontinenca. Bolnice z urgentno urinsko inkontinenco o simptomih povedo, da jim urin uhaja potem, ko se nenadoma pojavi zelo mocan obcutek siljenja na vodo. Tak nenaden nacin siljenja na vodo lahko pri nekaterih bolnicah izzovemo med pregledom, npr. z mocenjem rok s tekoco vodo. Vzrok za urgentno urinsko inkontinenco je v prekomerni aktivnosti stene mehurja, ki ima lahko zelo razlicne vzroke; od nevrogenih, ko je vzrok obolenje centralnega zivcevja, do nenevrogenih, kjer vzroke iscemo v obstrukciji iztoka urina iz mehurja, procesih staranja, motnjah delovanja struktur medenicnega dna, vnetnih in nevnetnih spremebah struktur stene mehurja in senzornih motnjah stene mehurja (Barbic, 2008). Pri mesani urinski inkontinenci bolnica opisuje tako simptome, znacilne za urinsko inkontinenco ob naporu, kot simptome znacilne za urgentno urinsko inkontinenco. Tudi etioloski razlogi za to obliko urinske inkontinence so lahko tako v nekompetentnem sfinkterskem mehanizmu secnice, kot v prekomerno aktivni steni mehurja. Omenjene tri oblike uretralne urinske inkontinence so najpogostejse. Poleg teh pa IUGA/ICS definirata se simptome urinske inkontinence, katerih vzroki so etiolosko slabse definirani. Sem spadajo simptomi nocne enureze, ko bolnica opisuje uhajanje urina med spanjem. Etioloski vzroki so lahko endokrinoloski (diabetes insipidus), lahko je vzrok nekompetenten sfinkterski mehanizem ali pa prekomerna aktivnost stene mehurja. Posturalna urinska inkontinenca je nov termin, za katerega je poglaviten simptom uhajanja urina ob spremembi polozaja telesa, npr. iz lezecega v stojeci polozaj. Tudi tukaj je lahko vzrok tako v nekompetentnem sfinkterskem mehanizmu secnice kot v prekomerno aktivni steni mehurja. Za simptome kontinuirane (stalne) urinske inkontinence je znacilno neprekinjeno odtekanje urina. Razlogi so v izrazito okvarjenem uretralnem sfinkterskem mehanizmu secnice, ali pa ekstrauretralna urinska inkontinenca ­ torej nenormalna povezava med secili in povrsino telesa. Pri nezavedni urinski inkontinenci, ki je definirana na novo, bolnica nehotenega uhajanja urina ne cuti, opaza 21
zgolj mokro perilo. Vzroki so ponavadi v nekompetentnem sfinkterskem mehanizmu secnice. Tudi koitalna urinska inkontinenca je definirana na novo, pojavlja pa se med koitusom, bodisi med penetracijo ali orgazmom. Vzroki so v nekompetentnem uretralnem sfinkterskem mehanizmu uretre in prekomerno aktivni steni mehurja. Diagnostika urinske inkontinence Diagnosticni postopki pri bolnicah z urinsko inkontinenco zajemajo natancno anamnezo, klinicni pregled, laboratorijske preiskave urina, urodinamske meritve in nekatere slikovne metode. Omenjene preiskave niso nujno potrebne pri vsaki bolnici; vcasih zadostuje ze anamneza in ginekoloski pregled. V kompleksnejsih primerih se zapleteni proceduri le ne moremo ogniti, kombinacija preiskav pa je odvisna od diagnosticnih metod, ki jih imamo na voljo in ocene terapevta. Anamneza bolnice z urinsko inkontinenco je usmerjena v opis simptomov urinske inkonitnence in iskanje vzrokov zanje. Kot smo omenili v predhodnem poglavju, je urinska inkontinenca najpogosteje posledica nekompetentnosti uretralnih sfinkterskih mehanizmov ali prekomerne aktivnosti stene mehurja. Z anamnezo skusamo probleme osvetliti, kar omogoca nadaljnjo izbiro diagnosticnih postopkov. Ponekod v svetu uporabljajo standardizirane vprasalnike, predvsem za kvantificiranje simptomatike. Enega izmed njih, International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire ­ Urinary Incontinence (short form) (ICIQ-UI), imamo prevedenega in prirejenega tudi za slovensko govorno podrocje (Rotar et al., 2009). Nadalje v diagnostiki sledi klinicni pregled, ki je usmerjen v oceno koznih sprememb okoli spolovila, morebitnih atroficnih sprememb vaginalne sluznice in ocene sprememb polozaja rodil in spodnjih secil. Slednje opisemo s pomocjo tockovalnika (Pelvic Organ Prolapse quantification score ­ POPQ), ki ga priznava in prireja ICS (Haylen, 2010). Pri klinicnem pregledu iscemo tudi znake morebitnih nenormalnih povezav med spodnjimi secili in povrsino telesa ­ fistulami. Laboratorijske preiskave prilagajamo simptomatiki in klinicnim izsledkom, najosnovnejse pa zajemajo bakterioloske preiskave urina, osnovne krvne preiskave, le redko kdaj pa tudi morebitne hormonske preiskave ali specialne biokemicne preiskave. Pomemben del diagnosticnega postopka pri bolnici z urinsko inkontinenco so urodinamske meritve. Te nam omogocijo uvid v funkcionalne sposobnosti spodnjih secil, torej oceno uretralnih sfinkterskih sposobnosti in aktivnosti stene mehurja. Pri tem merimo vrednosti uretralnih pritiskov v mirovanju in med fizicno aktivnostjo, ter pritisk v lumnu mehurja med 22
polnjenjem mehurja s fiziolosko raztopino. Osnovne meritve uretralnih pritiskov imenujemo »staticni in dinamicni profil uretralnih pritiskov«, meritev pritiska v mehurju med polnitvijo pa »cistometrijo«. Te preiskave vcasih kombiniramo z meritvami pretoka urina (t.i. »uroflow«). Standarde meritev doloca ICS, zahtevajo pa kompleksno opremo in dobro izurjeno medicinsko osebje. Del diagnosticnega postopka bolnic z urinsko inkontinenco so lahko tudi slikovne metode. Te so lahko invazivne ­ predvsem radioloske metode (npr. videocistografija), za oceno sprememb v steni mehurja in oceno uretralnih sfinktrov pa se uporablja tudi ultrazvok. Pri diagnostiki bolnikov, pri katerih je urinska inkontinenca posledica nevroloskih obolenj ali disfunkcij, uporabljamo tudi nuklearno magnetno resonancno slikanje mozganov in v zadnjem obdobju zapleteno metodo funkcionalne nuklearne magnetne resonance. Zakljucek Kljub novim spoznanjem in uporabi sodobnih diagnosticlnih metod, je razumevanje in odkrivanje vzrokov za urinsko inkontinenco mnogokrat nezadostno. Posledicno je lahko neucinkovito tudi zdravljenje. Pri tem nismo nikakrsna izjema, s podobnimi tezavami se srecujejo povsod po svetu. Pri obravnavi takega bolnika nam zato ne preostane drugega, kot da mu to odkrito povemo in tezave vsaj omilimo. Literatura 1. Barbic M., Pathophysiology of the overactive bladder. In: Lukanovic A, ed. Urogynecology : from science to practice / IUGA first regional symposium, October 3-4 2008, Ljubljana ; [organized by International Urogynecological Association - IUGA, Slovene Society for Urogynecology, Department of Obstetrics & Gynecology University Medical Centre Ljubljana. Ljubljana : Drustvo za uroginekologijo = Slovene Society for Urogynecology ; [Pompano Beach] : International Urogynecological Association - IUGA;2008:37-9. 2. DeLancey JOL. Structural aspect of the extrinsic continence mechanism. Obstet Gynecol. 1988;72:296 ­ 301. 23
3. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Neurourol Urodyn 2010;29:4 ­ 20. 4. Khullar V, Cardozo L. Hystory and examination. In: Cardozo L, Staskin D, eds. Textbook of female urology and urogynaecology. London: ISIS Medical Media;2001:153 ­ 65. 5. Rotar M, Trsinar B, Kisner K, Barbic M, Sedlar A, Gruden J, Vodusek DB. Correlations between the ICIQ-UI short form and urodynamic diagnosis. Neurourol Urodyn 2009;28:501 ­ 5. 6. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. Prevalence of urinary incontinence. Br Med J. 1980; 281: 1243 ­ 45. 7. Vetter NJ, Jones DA, Victor CR. Urinary incontinence in the elderly at home. Lancet 1981;2(8258):1275 ­ 77. 24
PROCES ZDRAVSTVENE NEGE PACIENTKE Z URINSKO INKONTINENCO Nursing care process of patinet with urinary incontinence Rozalija Jeglic, dipl.m.s. Univerzitetni klinicni center Ljubljana Ginekoloska klinika [email protected] IZVLECEK Namen prispevka je predstaviti zdravstveno nego pri pacientki z urinsko inkontinenco. Kot metoda dela je uporabljena studija primera pacientke z urinsko inkontinenco po operativnem posegu nenapetostne podpore secnice s prolenskim trakom. Obravnava postopke in posege zdravstvene nege pri pacientki za dosego uspesne rehabilitacije. Omenja mozne zaplete v procesu izvajanja aktivnosti zdravstvene nege ter iskanje resitev za sprotno prilagajanje novonastalim situacijam. Velik pomen daje zdravstveni negi, ki temelji na konceptualnem okviru, v katerem je pacientko v ospredju, medtem ko medicinska sestra vzpodbuja aktivnosti pacientke glede na njeno zdravstveno stanje, sposobnosti in predpisan terapevtski program. Medicinska sestra obravnava pacientko celostno, po procesni metodi in posebno pozornost namenja psihicni podpori. V zakljucku je predstavljeno psihofizicno stanje pacientke ob zakljucku zdravljenja. Medicinskim sestram daje smernice za zdravstveno obravnavo pacientk z urinsko inkontinenco. Kljucne besede studija primera, pacientka, proces zdravstvene nege, urinska inkontinenca in operativni poseg 25
ABSTRACT The purpose of this article is to present the nursing care of a patient suffering from urinary incontinence. A Case study of a patient with urinary incontinency after a Tension-Free Vaginal Tape surgery was chosen as the method of work. It describes nursing care processes and procedures required to achieve successful rehabilitation of a patient. Moreover, it states possible complications during nursing care activities and deals with finding possible solutions to adapt to newly arisen situations. Great emphasis is placed on nursing care, which is based on a conceptual framework, focused on the patient. In addition, the nurse encourages the patient's active role with regards to her the patient is treated as a whole, according to the process method with special attention to the psychological support. Patient's psychological and physical state at the end of treatment process is presented in the conclusion. This article also provides guidelines for nurses how to treat patients with urinary incontinency. Key words case study, patient, nursing care process, urinary incontinency and surgical procedure 26
UVOD IN TEORETICNA IZHODISCA Clanek se nanasa na zdravstveno nego pacientke po nenapetostni podpori secnice s prolenskim trakom. Prispevek poudarja pomen celostne obravnave pacientke po procesni metodi dela, velik poudarek pa namenja psiholoski zdravstveni oskrbi. Kvalitetna zdravstvena nega je pogoj za uspesno rehabilitacijo pacientke. Medicinska sestra ima v procesu zdravljenja pomembno vlogo. Od njenega znanja in strokovne usposobljenosti je odvisno izvajanje standardov aktivnosti zdravstvene nege. Pri svojem delu se sooca z razvojem in inovacijami. Temu lahko sledi le, ce osvojeno znanje, spretnost, navade in sposobnost izpopolnjuje in dopolnjuje. Poznavanje anatomije in fiziologije cloveskega telesa je osnova za prepoznavanje posameznih obolenj. Urinsko inkontinenco definiramo kot stanje nehotnega uhajanja urina, ki predstavlja pacientki higienski in socialni problem in ga lahko objektivno dokazemo. Urinska inkontinenca je pogosta tezava pacientk. Raziskave kazejo, da ima v nasi populaciji 26 odstotkov pacientk v reproduktivnem obdobju tezave z uhajanjem urina, v postmenopavzi pa ze preko 50 odstotkov. Z njo se srecujejo otroci, moski in zenske vseh starosti. V dolocenem zivljenjskem obdobju se s tovrstnimi tezavami srecajo vsaka cetrta zenska in vsak osmi moski. Pomoc poisce vsaka tretja pacientka. Stevilna stanja in obolenja dajejo simptome in znake urinske inkontince. Natancen diagnosticen postopek pred zacetkom zdravljenja omogoca pravilno izbiro in uspesnost zdravljenja (Lukanovi, 2004). VRSTE URINSKE INKONTINENCE Pri pacientkah je najpogostejsa oblika urinske inkontinence stresna urinska inkontinenca. Sledi ji urgentna inkontinenca. Veliko pacientk se srecuje z obema oblikama inkontinence, z mesanimi bolezenskimi znaki (Lukanovi, 2004). Ko pacientka poroca o bolezenskih znakih urinske inkontinence, je treba pred postavitvijo diagnoze, bodisi stresne, urgentne ali mesane urinske inkontinence, izlociti znake drugih patoloskih sprememb. Pri tem je treba upostevati podatke o predhodnih zdravljenjih, zlasti po poskodbah glave, vratu ali hrbta in druge dejavnike, na primer sladkorno bolezen, sportne dejavnosti, druzinsko anamnezo, analizo urinskih testov in rezultate klinicnega pregleda. Analiza bolezenskih znakov vkljucuje navedene primere inkontinence in njihovo naravo. Da bi preverili moznost okuzbe v mehurju ali secilih in izkljucili hematurijo, je treba opraviti tudi analizo urina. Ce je izvedljivo, je pacientki treba dati navodila za izpolnjevanje dnevnika uriniranja, v katerem naj navede tako cas uriniranja kot kolicino urina pri 27
praznjenju mehurja, ter kolicino in naravo zauzite tekocine. Pri klinicnem pregledu bi morali preveriti zaprtje, spuscanje notranjih organov (prolaps), fistule, okvare ob nosecnosti, porod in predhodne operativne posege ali poskodbe. V primeru poskodbe glave, multiple skleroze, Parkinsonove ali Alzheimerjeve bolezni je treba podati oceno nevroloskih bolezenskih znakov in dusevnega stanja (Lukanovi, 2004). Stresna urinska inkontinenca je vsakrsno nehotno uhajanje urina, bodisi ob naporu ali napenjanju, kihanju ali kasljanju. Najveckrat gre za uhajanje manjse kolicino urina, lahko pa je to tudi bistveno vecje (Borko E., 1998). Urgentna inkontinenca se nanasa na detruzorsko prekomerno dejavnost mehurja, pri cemer se skoraj ali povsem brez opozorila poveca potreba po uriniranju, ki ga pogosto spremlja uhajanje urina. Uhajanje je pri tezkih primerih mocno. Pojavita se lahko pogosto uriniranje - vec kot osemkrat na dan in nokturija - enkrat ali veckrat na noc (Borko E., 1998). Pri mesani inkontinenci ima pacientka bolezenske znake stresne in urgentne inkontinence. Glede na najnovejse smernice na tem podrocju Mednarodna komisija za inkontinenco priporoca najprej zdravljenje prevladujocih bolezenskih znakov (Borko E., 1998). Pri funkcionalni inkontinenci gre za pacientkino nezmoznost priti do stranisca zaradi telesne okvare oziroma dusevne motnje ali zaradi oslabelosti. ZDRAVLJENJE Na splosno velja, da so vaje za krepitev misic medenicnega dna prva oblika zdravljenja stresne inkontinence. Z njimi okrepimo podporo mehurja in pritisk ob zaprtju secnice. Ce pacientko napotimo k fizioterapevtu, zagotovimo pravilno izvajanje vaj in doseganje zelenih rezultatov. Preveriti je treba kakovost uzivanja hrane in tekocin, zmanjsati telesno tezo in kajenje. Ljudje s prekomerno telesno tezo so zaradi povecanega pritiska v trebusni votlini dovzetnejsi za stresno inkontinenco. Kadilci pogosteje kasljajo, kar povecuje pogostost uhajanja urina (Sepanovi, 2003). Pacientka ne sme piti ne prevec ne premalo. Omejeno uzivanje tekocin z namenom, da bi zmanjsala potrebo po uriniranju, lahko razdrazi mehur in povzroci okuzbo. Izogibati se je mora uzivanju kofeina, gaziranim pijacam in alkoholu, saj te snovi prav tako lahko razdrazijo mehur (Sepanovi, 2003). Obisk specialista, ki se ukvarja z inkontinenco in je bodisi urolog bodisi uroginekolog, je naslednji korak. Odlocitev je odvisna od posamezne pacientke. 28
Zdravnik bo izbral in pacientki predlagal ustrezno obliko zdravljenja stresne urinske inkontinence. V zadnjih letih se je uveljavila metoda nenapetostne podpore secnice s prolenskim trakom (Lukanovi, 2004). METODE DELA Izbrana metoda dela je deskriptivna, izbrana strategija pa studija primera. Potek zbiranja podatkov je kronoloski z opazovanjem in sprasevanjem. Pri tem so bili uporabljeni ze izdelani obrazci, veliko tezo pa nosijo tudi dnevna porocila zdravstveno negovalnega tima (sprejemni dokument zdravstvene nege, List zdravstvene nege 1 in 2). REZULTATI 53-letna pacientka NN je bila 03.01.2011 sprejeta na Univerzitetno ginekolosko kliniko v Ljubljani na operativno terapijo. Po opravljenih predoperativnih preiskavah in administrativnih formalnostih je sprejem na bolniski oddelek potekal po uveljavljenem standardu K.O. za ginekologijo. SPREJEMNI DOKUMET ZDRAVSTVENE NEGE: Pacientka je v bolnisnico prisla sama, od doma, na nacrtovani operativni poseg z medicinsko diagnozo Stresna UI (S.U.I.). Povedala je, da zivi z druzino, ima koncano osnovno solo in je upokojenka. Komunikacijske zmoznosti: pacientka je budna, nima bolecin, nima vrtoglavice, je orientirana, pripravljena na sodelovanje, govori slovensko, razlocno in normalno slisi, pri branju uporablja ocala in jih ima s seboj. Vonj, dotik, spomin in refleksi so normalni. Negovalna anamneza: pacientka pove, da je razlog sprejema uhajanje vode. Pove tudi, da je bila ze leta 2001 hospitalizirana zaradi raka na maternicnem vratu. Takrat so ji operativno odstranili maternico z jajcniki in bezgavke. Na Onkoloskem institutu je po tem operativnem posegu prejela se radioterapijo. Nima poznanih alergij. Zdravi se zaradi povisanega krvnega tlaka. Redno jemlje predpisano zdravilo Prexanil, 1 x dnevno. Funkcijski status: pacientka pove, da je desnicarka. Sposobna je popolne samooskrbe. Zauzije stiri obroke dnevno, nima diete in zauzije do dva litra tekocine dnevno. Tezav s hranjenjem nima. Ima tezave zaradi uhajanja urina, zaradi cesar ji je pogosto neprijetno. Redno odvaja blato, 1 x dnevno. Spi dobro. Prvo menstruacijo je dobila pri 15 letih in jo je imela redno do operativnega posega, leta 2001. 29
Telesni pregled: vitalni znaki: tel. temp.: 36,3°C; krvni tlak: 152/89; telesna teza: 77kg; telesna visina: 167 cm; srcni utrip: 78/minuto, mocan; frekvenca dihanja: 14/ minuto, normalno. Oci brez posebnosti. Ustna sluznica normalna. Zobje sanirani. Koza je roznata, brez edemov in vidnih poskodb ali razjed, turgor je normalen. Ocena po Waterlow shemi je 11. Ocena nevarnosti za padec je 15. Drugih posebnosti pacientka ne navaja. Nima nobenih razvad. Prosti cas rada prezivlja v naravi. Pacientka je dobila dovolj informacij v zvezi z diagnozo in zdravljenjem. Ima realna pricakovanja. Glede na izkusnje ob prejsnji operaciji, ki je bila zelo zahtevna in zdravljenje daljse, sedaj ni posebej zaskrbljena. Zaupa zdravniku operaterju. Upa, da bo operacija uspesna. Sprejemne negovalne diagnoze (in/ali kolaborativni problemi): 1. Urin, S.U.I.- uhajanje urina ob kasljanju, kihanju, naporu, vzrocni de- javnik oslabljene misice medenicnega dna. 2. Nevarnost infekcije secil, dejavnik tveganja S.U.I., zvisana ogrozenost s patogenimi organizmi iz okolja. 3. Pomanjkljivo znanje, ne pozna vira informacij, nov rezim zdravstvene obravnave. Pacientka postavlja pogosta vprasanja. 4. Neuravnovesena prehrana - vec kot telo potrebuje, za 10 odstotkov visja telesna teza od optimalne (previsoka telesna teza), pomanjkljiva telesna aktivnost. 5. Nevarnost nizkega samospostovanja. Dejavnik tveganja je uhajanje urina. 6. Anksioznost. Pacientka ima nelagoden obcutek. Vzrocni dejavnik je operativni poseg. LIST ZDRAVSTVENE NEGE Na podlagi sprejemnih negovalnih diagnoz je medicinska sestra pripravila nacrt zdravstvene nege. Pacientka je dobila ustrezne informacije o postopkih priprave na operativni poseg, nacrtovan za naslednji dan. Uporabljala bo svoje vlozne podloge. Popila bo do tri litre tekocine in zauzila le cisto juho za vecerjo. Dobila je odvajalo po narocilu zdravnika. Kontrola vitalnih znakov po standardu. Medicinska sestra je sproti ugotavljala spremembe in potrebe po zdravstveni negi. Pacientko je veckrat oskrbela s kratkimi zdravstveno-vzgojnimi nasveti, bodisi v ustni ali pisni obliki. S kratkimi pogovori ji je nudila psihicno podporo. Pri izvajanju drugih zivljenjskih aktivnostih je bila pacientka samostojna. Pacientka je bila na operativni poseg dobro pripravljena, bila je mirna in naspana. 30
04.01.2011 je bila pacientka operirana. Pojavile so se vmesne negovalne diagnoze, ki so zahtevale sprotno postavljanje cilja, nacrta, izvajanja, vrednotenja in dokumentiranja zdravstvene nege: 1. Nevarnost za prenizek volumen tekocin zaradi predoperativnega odva- janja. Cilj: pacientka naj ne bi imela znakov za nevarnosti prenizkega volumna. Nacrt: spremljanje bilance tekocin. 2. Bolecina, nesposobnost obvladovanja zaradi stanja po operativnem posegu. Cilj: pacientka naj ne bi imela bolecin oziroma z oceno po VAS lestvici1 do 3. Nacrt: ocenjevanje bolecine po VAS lestvici, zagotavljanje udobja, ustrezen terapevtski polozaj, pacientka bo dobila predpisano anlgeticno terapijo po narocilu zdravnika pri oceni po VAS lestvici nad 3. 3. Nauzea, pacientka poroca, da jo sili na bruhanje. Cilj: pri pacientki prepreciti bruhanje. Nacrt: s pravocasno aplikacijo zdravila preprecimo bruhanje, izvajanje aktivnosti zdravstvene nege in zagotavljanje udobja. 4. Nevarnost retence urina. Cilj: pacientka naj bo brez zastoja urina v secnem mehurju. Nacrt: morebiten zastoj urina bo potrebno takoj prepoznati in ukrepati. 5. Nevarnost infekcije secil. Cilj: pacientka naj ne bi imela znakov infekcije secil do konca hospitalizacije. Nacrt: ustrezen higiensko-dietetiki rezim. 6. Samostojna nega - zmanjsana zmoznost za samostojno osebno higieno II. stopnje. Cilj: zagotovljena osebna higiena. Nacrt: pomoc pri osebni higieni. 7. Nevarnost padcev ob prvem vstajanju po posegu. Cilj: pacientka naj ne bi padla ali zdrsnila. Ocena po operaciji je MLP: 35. Nacrt: pacientko informiramo glede preprecevanja padcev. Pacientki razlozimo, da je pri prvem vstajanju po operativnem posegu, vedno prisotna medicinska sestra, ki jo poklice s klicno napravo. Po prvem vstajanju pacientko poducimo, naj naslednjic, preden vstane, najprej lezi na boku, nato nekaj casa sedi v postelji in sele zatem pocasi vstane. 8. Nevarnost za neuravnovesen volumen tekocin po posegu. Cilj: da pri pacientki ne bi prislo do elektrolitskega neravnovesja. Nacrt: spremljanje vitalnih funkcij in nadzor nad zauzito tekocino in hrano. 9. Nepopolna tkiva po operativnem posegu. Cilj: celjenje rane po operativnem posegu brez znakov okuzb. Nacrt: izvajanje zdravstvene oskrbe rane po standardu. 10 brez bolecine, 2-3 rahla bolecina, 4-6 srednje mocna bolecina, 7-9 huda bolecina, 10 nevzdrzna bolecina 31
10. Nevarnost okuzbe krvi zaradi zilnega pristopa. Cilj: pacientka naj bi bila brez znakov okuzbe krvi. Nacrt: opazovanje in zdravstvena nega vbodnega mesta zilnega pristopa po standardu. 05.01.2011 Vrednotenje prvi dan po operativnem posegu glede na zastavljene cilje. Ugotovimo, da izmerjena bilanca tekocin ne kaze tekocinskeg deficita. Najvisja ocena bolecine je 3. Pacientka ni bruhala, je spontano urinirala, brez znakov za zastoj urina, ni bilo znakov za okuzbo secil, rane in krvi. Vitalne funkcije so bile stabilne. Ponoci je dobro spala in ni prislo do padca. Pacientka se je prvi dan po operativnem posegu pocutila dobro in je bila odpuscena. Dobila je pisna in ustna navodila za izvajanje zivljenjskih aktivnosti v domacem okolju. Odpustne negovalne diagnoze 1. Bolecina, nesposobnost obvladovanja zaradi stanja po operativnem po- segu. Cilj: pacientka naj ne bi imela bolecin. Nacrt: pacientka bo dobila predpisano anlgeticno terapijo po narocilu zdravnika. 2. Seksualna disfunkcija zaradi operativnega posega. Cilj: gospa naj bi dojela navodila o spolni aktivnosti takoj po posegu. 3. Nevarnost infekcije zaradi operativnega posega. Cilj: preprecitev infekcije pri pacientki tudi v domacem okolju. 4. Nevarnost retence urina. Cilj: znake morebitnega zastoja urina naj bi gospa takoj prepoznala in poiskala pomoc pri nas. ZAKLJUCEK Pacientka je bila ob zakljucku zdravljenja zadovoljna in vesela. Spoznala je, da je bila operacija uspesna. Inkontinenca predstavlja tezko fizicno, psihicno in socialno obremenitev za posameznika in njegovo okolico. Pogosto lahko inkontinenca pripelje posameznika v depresijo, do zmanjsanja samospostovanja, v socialno osamo, izogibanje intimnim stikom in spolnosti. Inkontinenca mocno zmanjsa kakovost zivljenja in predstavlja tezko ekonomsko breme za posameznika, kakor tudi za celotno druzbo. Kakovost zivljenja inkontinentnemu posamezniku lahko izboljsamo z ustreznim informiranjem glede zdravljenja. 32
LITERATURA 1. Borko E., Gorisek B., Kralj B., Takac I., Ginekologija, Maribor, Visoka sola za zdravstvo, 1998. 2. Lukanovi A., Uogynecology today, Slovensko zdruzenje uroginekologov, 2004. 3. Sepanovi D., Trening misic medenicnega dna. Obzor Zdr. N. 2003; 37: 125­31. 4. Sepanovi D., Konzervativna obravnava motenega delovanja medenicnega dna pri odraslih osebah. Rehabilitacija, 2010, 1. 5. Gordon M., Negovalne diagnoze ­ prirocnik, Maribor: Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego, 2003. 33
PACIENTKA Z INKONTINENCO ­ NASE IZKUSNJE Patient with urinary incontinence ­ our experience Anita Jelar Slatnar, dipl. babica Univerzitetni klinicni center Ljubljana Ginekoloska klinika [email protected] Izvlecek Avtorica v prispevku govori o kvaliteti zivljenja ljudi, ko se jim fizioloske potrebe spremenijo, a se tega obicajno niti ne zavedajo in o tem ne razmisljajo. Zivljenje samo nauci ljudi prepoznavati stvari, ki so nujne, "urgentne". To so stvari, dogodki in dejanja, ki jim ogrozajo zivljenje. Pozabljajo, da je lahko "nujno" ze samo dejstvo, ki jim ogroza kvaliteto zivljenja. Znano je, da je nemogoce oziroma tezko nadgraditi zivljenje, ce osnovne potrebe niso izpolnjene. Biti srecen, zadovoljen sam s sabo, samozavesten, vse to so stvari, ki omogocijo uspesno zivljenje in dober socialni status. To so pogoji za uspesno zivljenje. In ko je clovek zadovoljen sam s sabo, so mu stvari v zivljenju bolj jasne in lazje izvedljive. Zdravstveni delavci so poslusalci in spremljevalci ljudi, prizadevajo si za izboljsanje njihove kvalitete zivljenja. Zdravniki so tisti, ki jim tezave resujejo, medicinske sestre pa jim nato pomagajo preziveti tezka obdobja in jim znajo svetovati, kako si lajsati tezave, vsaj dokler se medicinsko ne razresijo. Namen clanka je vzpodbuditi k razmisljanju zdravstvene delavce, kako je treba jemati v obzir tudi kvaliteto zivljenja pacientk z urinsko inkontinenco in jih opomniti, da ne obravnavajo le pacientov z diagnosticno nevarnimi boleznimi, za katere je potrebno nujno in takojsnje ukrepanje, temvec da imamo opraviti tudi z obolenji, ki drasticno spremenijo zivljenje ljudem, ceprav lahko z njimi prezivijo. Ze preventivno varstvo in poucevanje ljudi je tisto, ki je kljucnega pomena za uspesno in kakovostno zivljenje. 34
Kljucne besede samopodoba, socialno okolje, kvaliteta zivljenja Abstract The present article presents quality of life when phyisiological needs are changed. These are needs, when in normal life, people do not think about. Life itself teaches people, how to recognize urgent moments. These are events who threat peoples life. They forget, that if quality of life is threatened , that is also emergency. It is well known, that is hard to improve life, if basic needs are not completed. To be happy, have great life, high self esteem, good opinion about yourself...all these are factors which makes lifes great, good social status. And when people are satisfied, then it is easy to solve problems. Medical people are responsible to help all others to easily overcome problems and help them to get better quality of life. The point of this article is, to prepare medical stuff start thinking about quality of good life and that there are other situations which needs quick action. Sometimes to work on preventive health care is crucial for good quality of life. Key words self image, social environment, quality of life 35
UVOD Urinska inkontinenca je nehotno uhajanje urina. Pojavlja se tako pri zenskah kot pri moskih. Najpogosteje se pojavlja pri starejsih zenskah, ni pa to konstanten in spremljajoci pojav staranja. Vzrok za inkontinenco pri zenskah so oslabljene misice medenicnega dna, ki zadrzujejo urin v mehurju. Pri uriniranju se misice mehurja krcijo in potiskajo urin iz mehurja, misice zapiralke, ki obdajajo secnico, pa se pri tem sprostijo. Do uhajanja urina lahko prihaja, ko se misice v steni mehurja nenadoma skrcijo, ali ko se zapiralki nenadoma sprostita. Najpogostejse oblike inkontinence pri zenski so: stresna (uhajanje urina ob kasljanju, napenjanju, kihanju...), urgentna (prekomerno aktiven secni mehur) in mesana urinska inkontinenca. Pri otroku se njegovo odrascanje in zorenje meri s tem, kdaj zacne nadzorovati svoje izlocanje. Ze otroku se samozavest poveca, ko ugotovi, da je plenicka suha. Zato je razumljivo, da se odraslemu cloveku samopodoba zmanjsa, ko naenkrat ugotovi, da izlocanja ne zmore vec nadzorovati in se je povrnil v vlogo majhnega otroka. Samopodobo sestavljajo stiri glavne predstave o samem sebi: osebnostna identiteta, telesna podoba, samospostovanje ali samovrednotenje in zaznavanje druzbene vloge posameznika. Pri izgubi zivljenjskih aktivnosti, ki predstavljajo del obicajnega clovekovega zivljenja, pride do motenj samopodobe, najbolj do motenj v telesni samopodobi. Odstopanja v telesni podobi lahko nastanejo zaradi izgube nadzora nad telesno funkcijo, izgubo telesne funkcije ali zaradi spremembe fizicnega videza (Matteson, McConell, Linton, 1997). Dozivljanje samopodobe in motenih funkcij izlocanja in odvajanja je odvisno tudi od bolnikovega spola in zivljenjskega obdobja, ker se to pridruzuje se drugim bolnikovim osebnostnim problemom, kot so: nezmoznost izbire partnerja, okrnjena spolna funkcija, nezmoznost spolnega zivljenja. Motenj pri izlocanju ne smemo obravnavati zgolj kot bolnikov fizicni problem, se manj pa kot izkljucujoci medicinski ali negovalni problem, kar se v vecini primerov dogaja (Smitek, 2004). Ker vemo, da lahko inkontinenca nastopi tudi po porodu, si lahko mislimo, da imajo to tezavo pogosto tudi mlajse zenske, mamice, zaradi cesar se ne morejo sprosceno igrati s svojim malckom. 36
METODE IN NAMEN PRISPEVKA Namen prispevka je, na podlagi nekajletnih opazovanj pacientk z urinsko inkontinenco, prikazati njihovo psihofizicno pocutje. Na Klinicnem oddelku za ginekologijo Univerzitetnega klinicnega centra smo v kvalitativni raziskavi zajeli 100 pacientk z diagnozo stresne urinske inkontinence in z intervjuji pridobili pomembne podatke, te pa smo nato primerjali z razmisljanjem in psihofizicnim pocutjem gospe M., katere zgodbo smo povzeli iz literature. Uporabili smo deskriptivno studijo primera in pregledali literaturo. Izvedli smo nestrukturirane intervjuje, iz katerih je nastala ganljiva zgodba. Kot primerljivo izpod custev smo povzeli kot ze zgoraj omenjeno zgodbo gospe M., ker se v njej skrivajo custva in si s tem bralec lahko lazje predstavlja vso tegobo in nesreco ob dozivljanju uhajanja urina. REZULTATI Najprej bomo predstavili celotno zgodbo gospe M., saj smo jo imeli za izhodisce nasih ugotovitev. "Ko sem nekega decembrskega dne, leta 1997, po prometni nesreci cakala na pregled pri fiziatru, je k meni v cakalnici prisedla zenska in se zacela z menoj pogovarjati. Pripovedovala mi je, da ji uhaja voda in kaksne tezave ji urinska inkontinenca povzroca v sluzbi. Nemo sem jo poslusala in si mislila: Le kako ti lahko uhaja voda? Nato sem se prav kmalu, ze v zacetku leta 1998, tudi sama srecala z urinsko inkontinenco, vendar je takrat nisem prepoznala in nisem storila nic. Opazila sem vlazne hlacke in to pripisala slabemu brisanju. Ko sem odsla na pregled k svojemu ginekologu zaradi povsem drugih ginekoloskih tezav, mi je zdravnik med pregledom povedal, da mi uhaja voda. Napotil me je k strokovnjaku, ki se je ukvarjal z diagnostiko in zdravljenjem urinske inkontinence. Po nekajmesecnem cakanju sem prisla na pregled in med drugim mi je bil predstavljen operativni poseg, ki naj bi bil pri meni potreben. Zdravnik mi je povedal tudi, da mi bo med drugim opravil operacijo mehurja, s katero bo odpravil urinsko inkontinenco. Operirana sem bila februarja 1998. Operacijo sem dobro prestala, moja kalvarija in prava bitka z inkontinenco pa se je sele zacela. Imela sem namrec okuzbo mehurja, ki me je pripeljala v urgentno urinsko inkontinenco do te mere, da mehurja sploh nisem cutila niti ga nisem vec mogla nadzorovati in voda mi je preprosto odtekala, kjerkoli sem bila. Ko mi je 37
voda iztekla na javnem mestu, se mi je zivljenje sesulo in zaprla sem se med stiri stene. Stanovanje sem zapuscala le ob izjemno nujnih primerih, kot je bil odhod k zdravniku ali v trgovino, ki je zraven bloka. S seboj sem nosila tudi vso potrebno garderobo, da sem se v primeru, ce mi je iztekel urin, lahko v najblizjem straniscu preoblekla, saj mi zal nihce od medicinskega osebja ni povedal, da obstajajo pripomocki za inkontinenco in negovalna kozmetika." (Meglic) Prav zaradi tezav ob soocenju z inkontinenco, je gospa ustanovila Drustvo Mena, ki ima sedez je v Mariboru. Vecina pacientk je navajala soocanje s podobnimi tezavami pred samim operativnim posegom. Ugotovili pa smo, da ni veliko pacientk, ki bi po operativnem posegu imele tezave, kot jih je opisala gospa M. Vecji del nasih intervjuvank po posegu ni imelo tezav in so suhost primerjale s soncem, ki posije po hudem dezju. Najpogosteje so intervjuvanke izpostavljale, kako tezko je v vsakdanjem zivljenju prepoznati urinsko inkontinenco. To nam pove, da bi se morali zdravstveni delavci in vsi vkljuceni v zdravstveno varstvo posvecati zlasti preventivi in to realizirati v praksi. Pacientke je potrebno pravocasno seznanjati z ukrepi za krepitev misic medenicnega dna in o pripomockih, za katere bi vedele, ce bi bile bolj osvescene. Na Klinicnem oddelku za ginekologijo se vsakodnevno srecujemo s pacientkami, ki imajo tezave s stresno urinsko inkontinenco, to danes sicer zdravimo operativno, a v nasem zdravstvenem sistemu se vedno prepogosto menimo, da operativno zdravljenje lahko pocaka, saj ni zivljenjsko pomembno. Res je, da inkontinenca ne ogroza zivljenja, ogroza pa njegovo kvaliteto. Mar ni to ravno tako pomembno? Z osvescenostjo in uporabo pripomockov je moc kvalitetno ziveti z inkontinenco urina. Kvalitetno ziveti ne pomeni, da tezave izginejo, ampak da zenske ne dozivljajo zadrege zaradi tezav z mokroto in neprijetnega vonja. Pacientke povedo, kako so menile, da je inkontinenca prehodnega znacaja, da bo minila. Potem pa so ugotovile, da se tezave celo stopnjujejo. Sele takrat so poiskale pomoc. Najprej pri izbranem zdravniku, nato pri ginekologu in nazadnje v specialisticni ambulanti, kamor so bile napotene. Po postavitvi diagnoze, za kateri tip urinske inkontinence gre, se seveda pri vseh pacientkah poskusa najprej s konzervativnim zdravljenjem, in sele ce 38
to ni uspesno (pri stresni urinski inkontinenci), jim zdravnik svetuje operativno zdravljenje. Pacientke imajo vsaka svojo zgodbo, kako so si morale zaradi svojih tezav organizirati vsakdanje zivljenje. Povedo, da jim uhajanje urina narekuje nacin zivljenja. Zdravila za odvajanje vode ali kavo pijejo samo zjutraj, saj drugace popoldan ne bi upale od doma. Vsakodnevno si skrbno zapisujejo urnik uriniranja, a se preden se jim mehur napolni, morajo na stranisce. Pazijo, da izberejo pravilno inkontinencno predlogo. Ni jim lahko nenehno skrbeti, da ostanejo suhe, zlasti v javnosti, saj se bojijo socialne izolacije. Zgovoren je tudi podatek, da vecina pacientk tezav ne zaupa niti svojemu partnerju. PREGLED UGOTOVITEV Ze v uvodu smo navedli pomen nadziranja izlocanja urina in s tem povezano odrascanje. Prav zaradi teh trditev v uvodu, v povezavi s pridobljenimi podatki iz intervjujev, smo lahko dojeli globino tezave, ki jih pacientkam povzroca inkontinenca. Ko pa se pojavijo tezave, jih je potrebno zgodaj prepoznati in takoj zaceti z metodami zdravljenja. Potrebno je osvescati ljudi o inkontinenci in to naj bi bila naloga osebnih zdravnikov, razlicnih drustev, v katera se starejsi ljudje radi vkljucujejo, in vseh tistih, ki o tem nekaj vedo. Vsak lahko znanje poda naprej drugemu oziroma komur ga potrebuje. Ce bi vse zgoraj nastete kriterije bolj mnozicno upostevali, bi bilo ljudem z inkontinenco gotovo lazje. Uporabimo lahko prispodobo: Zakaj bi bolelo, ko pa imamo analgetike? Podobno lahko recemo: Zakaj bi se nekdo moral izogibati druzbi zaradi neprijetnega vonja in mokrote, ce pa imamo pripomocke za oskrbo inkontinence? SKLEP Ta razmisljanja se "zdravim" ljudem gotovo ne zdijo nic posebnega in pogosto celo zdravstveni delavci neopraviceno menijo, da pacientka pretirava, da dela iz muhe slona, ko jim zaupa svojo stisko. Vsak, ki bo prebral pricujoci prispevek, bo ugotovil, da moramo vsi, ki delamo s pacientkami z urinsko inkontinenco, brez zadrzkov spregovoriti o tem in inkontinenco poskusati predstaviti kot bolezen, saj z leti lahko doleti vsakega izmed nas, in kako lahko kljub temu ohranimo pozitivno samopodobo. 39
Poleg tega se bomo bolj pogosto osredotocali na preventivo, naj bo v praksi ali zgolj z edukacijo. Kako ze pravijo? Preventiva je boljsa kot kurativa. Literatura 1. Matteson MA, McConnell ES, Linton AD. Gerontological nursing: concepts and practice. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997. 2. Meglic L., Moje srecanje z inkontinenco. Revija Nasa lekarna. Dostopno na: www.nasalekarna.si/clanki/clanek/moje-srecanje-z-inkontinenco/ 3. Smitek J., Etika v praksi - izlocanje in vstavljanje urinskih katetrov. Obzornik zdravstvene nege Slovenije, 2004; 38: 319-24. 40
ETICNE DILEME V ZDRAVSTVENI NEGI ­ PACIENT Z INKONTINENCO Ethical dilemmas in nursing care ­ patient with incontinence Darinka Klemenc, dipl.m.s. Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije ­ Zveza strokovnih drustev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije [email protected] Izvlecek Uvod: Urinska in/ali fekalna inkontinenca pomenita za posameznika in njegovo okolico hudo psihicno, telesno, socialno in ekonomsko obremenitev; gre za osebni, druzinski, zdravstveni in druzbeni problem prizadetega in njegovih bliznjih. S tem podrocjem se soocajo tudi medicinske sestre enterostomalne terapevtke. Pri svojem delu se srecujejo z vrsto situacij, predpisov, eticnih dilem, povezanih zlasti s pacientovimi pravicami. V prispevku so opisani osnovni pojmi za razumevanje zdravstvene obravnave pacientov z inkontinenco tudi v odnosu na eticni vidik. Nastete so nekatere eticne dileme iz klinicnih okolij, s katerimi se medicinske sestre pogosto srecujejo, ko se morajo odlocati med dvema moznostma in nobena ni posebno dobra za pacienta; tehtajo strokovne odlocitve, kaj bi bilo najboljse za pacienta in njegovo okolico. Ob tem ne moremo prezreti pacientovih pravic, npr. pravico do zasebnosti in spostovanja clovekovega dostojanstva. V zakljucku so podani konkretni izkustveni primeri, koristni za vsakdanjo prakso pri delu z inkontinentnimi pacienti. Metoda: Izveden je bil pregled literature. Za iskanje so bile uporabljene naslednje baze podatkov: Virtualna knjiznica Slovenije, Obzornik zdravstvene nege in brskalnik Google. Rezultati: S pregledom literature je bilo ugotovljeno, da s strokovnega podrocja etike v zdravstveni negi v povezavi z inkontinenco ni veliko zapisanega, zlasti ne v domaci strokovni literaturi. Obstaja pa v R Sloveniji vec 41
zakonskih in eticnih dolocil s tega podrocja, ki scitijo clovekove/pacientove pravice; del teh lahko prenesemo tudi na zdravstveno nego pacientov z inkontinenco. Medicinske sestre se srecujemo z eticnimi dilemami, na katere ni vedno mogoce dobiti enoznacnih odgovorov. Razprava: Strokovne odlocitve pomenijo temelje zdravstvene nege; temeljiti morajo na protokolih, strokovnih smernicah, standardih, ob upostevanju poklicnega kodeksa, zakonskih predpisov in dobrih praks. Vsako strokovno odlocitev je potrebno pretehtati tudi skozi prizmo poklicne etike in predvideti mozne posledice sprejetih odlocitev ali opustitev posameznih aktivnosti z vidika telesnega, dusevnega, socialnega, pravnega, ekonomskega, druzbenega vidika, zlasti se s stalisca osebnega pacientovega dozivljanja. Pri aktivnosti izlocanja posegamo v najintimnejse podrocje clovekove biti. Sklep: Strokovna na/vodila, ki vkljucujejo cloveka kot celoto in ga presojajo tudi skozi prizmo eticnih nacel in pravic, so lahko dobra osnova za ocenjevanje, kaj je prav in dobro za pacienta, pa tudi za zaposlene v zdravstveni negi, ki naj bi se s tem podrocjem nenehno ukvarjali in o tem kontinuirano izobrazevali, tako na ozjih strokovnih podrocjih, kot na podrocju zdravstvene zakonodaje in poklicne etike. Kljucne besede: inkontinenca, medicinska sestra, etika, zdravstvena nega Abstract Introduction: Urinary and / or faecal incontinence means for the individual and his surroundings severe psychological, physical, social and economic burden, it is a personal, family, health and social problem affected patients and their relatives. This area has also been facing by nurses-enterostomal therapists. Nurses in their workplace find the variety of situations, regulations, ethical dilemmas, particularly related to patients' rights. The paper describes the basic concepts for understanding the treatment of patients with incontinence, including ethical aspect. Some ethical dilemmas in clinical environments are frequently encountered by nurses, where it is needed to decide between two alternatives where none is good for the patient, weighing the good professional decisions for the patient and his surroundings. We must think about patients' rights, for example a right to privacy and human dignity. In conclusion there are given some concrete practical examples, useful for everyday practice in working with incontinent patients. Method: An overview of the literature. To search were used the following databases: Virtual Library of Slovenia, Obzornik zdravstvene nege and a browser with Google. Results: The literature review found that the professional ethics of nur- 42
sing care in conjunction with incontinence is not much written, especially in the domestic literature. In Slovenia there are legal and ethical norms in this field, which protects human / patient rights, most of them can also be found for the patients' care with incontinence. Nurses are faced with ethical dilemmas, which is not always possible to obtain unique answers. Discussion: Professional decisions of nursing care must be based on protocols, professional guidelines, standards, having regard to professional ethical code, legal requirements and best practices. Every professional decision should be considered through the prism of the professional ethics, while providing for the possible consequences of the act or omission of individual activities in terms of physical, mental, legal, economic, social aspects, especially in terms of patients' personal experiences. Regarding incontinence nurses manage into the most intimate area of human being. Conclusion: The professional guidelines, including human being as a whole, further through the prism of ethical principles and patients' rights are a good basis for continuous evaluation of what is right and what is good for patients and staff in health care, to be with This area is constantly engaged and continually educate both the immediate areas of expertise such as in health law and professional ethics. Key words: incontinence, nurse, ethics, nursing care 43
UVOD Izlocanje (urina) in odvajanje (blata) spadata med osnovne zivljenjske aktivnosti, brez katerih si ne moremo predstavljati zivljenja. Obe aktivnosti omogocata organska sistema, ki ju sestavljajo posamezni organi z razlicnimi osnovnimi funkcijami. Od izpada dejavnosti posameznih organov je odvisen nacin zdravstvene obravnave pacienta. Po rojstvu se normalno vzpostavijo vse osnovne zivljenjske aktivnosti, tudi izlocanje in odvajanje. Odsoten pa je nadzor nad omenjenima funkcijama, ki je povezan z bio-psiho-socialnim razvojem cloveka/otroka. Otrok sele pri priblizno treh letih starosti razvije sposobnost nadzora nad izlocanjem in odvajanjem. Pri tem ima pomembno vlogo tudi druzbeno okolje oziroma pricakovanja (Smitek, 2004). Inkontinenca ni bolezen, niti ni neogibna posledica staranja. Je le simptom ali skupek simptomov, ki so rezultat razlicnih motenj. Nekatere od njih bi lahko preprecili ali uspesno zdravili. Tudi pri tistih, ki jih ne moremo ozdraviti, lahko izboljsujemo kakovost zivljenja. Priblizno do petega leta starosti se clovek nauci izlocati telesne izlocke na socialno sprejemljivem kraju in ob socialno primernem casu. To sposobnost imenujemo kontinenca. Ko to sposobnost izgubimo, nastopi inkontinenca. Poleg dojenckov in majhnih otrok, ki so edina skupina z dopustno inkontinenco, so lahko inkontinentni tudi solski otroci, mladostniki, odrasli in starostniki (Klemenc, 1995). Podatki raziskave, ki je bila opravljena v treh domovih za starejse - v Kopru, Izoli in Novi Gorici - kazejo, da ima tezave z urinsko inkontinenco kar 45,4 odstotkov anketirancev (Trobec, Licen, Zvanut et al., 2010). Statisticni podatki kazejo, da je v slovenskih domovih za starejse inkontinentnih kar 57 odstotkov zensk (Lukanovic, 2002, Trobec, Licen, Zvanut et al., 2010). Kontinenca blata in urina je namrec tudi pricakovana druzbena norma in predstavlja pomemben korak pri otrokovi neodvisnosti. Vzpostavitev kontinence pomembno vpliva na otrokov - clovekov razvoj in njegovo zavedanje dostojanstva. Ker predstavlja druzbeno normo in se pojmuje kot nekaj normalnega, je kontinenca zelo pomemben dejavnik pri dojemanju clovekove samopodobe. Ko pacient izgubi nadzor nad izlocanjem in ga opredelimo kot inkontinentnega, mu to lahko povzroci hudo dusevno travmo in spremeni njegovo samopodobo. Samopodoba je sestavljena iz stirih glavnih predstav o sebi: osebnostne identitete, telesne podobe, samospostovanja ali samovrednotenja in zaznavanja druzbene vloge posameznika. Pri izgubi zivljenjskih aktivnosti, ki predstavljajo del normalnega cloveka ali zivljenja, pride do motenj v samopodobi, najbolj do motenj telesne samopodobe. Odstopanja v telesni samopodobi lahko nastanejo zaradi izgube nadzora 44
nad telesno funkcijo, izgube telesne funkcije ali zaradi spremembe fizicnega videza (Matteson, McConell, Linton, 1997, Smitek, 2004). Po Klemenc (1995) so skupne znacilnosti in tezave inkontinentnih pacientov: · pacient mora vedno premisljevati o tem, kako bo prisel do stranisca, pa naj gre v sluzbo (pogoste so bolniske odsotnosti in predcasne invalidske upokojitve), trgovino (vedno obiskuje iste trgovine), gledalisce ali na obisk (postopoma opusti druzabno zivljenje); · zaradi neprestanega strahu pred odkritjem problema, pred neprijetnim vonjem in vidno mokroto, se izogiba blizine drugih ljudi in je nesproscen v komuniciranju; · tezavo skriva pred drugimi, vcasih celo pred partnerjem, ki ga tudi intimno zavraca; · brez razlage se umika v samoto; · izogiba se telesnim naporom, nosenju tezjih bremen in sportu; · izogiba se potovanjem, predvsem prevozu z javnimi sredstvi; · zbrane ima vse informacije o javnih straniscih v mestu; pogosto jih tudi uporablja, da preveri svoje stanje »za vsak primer« (Klemenc, 1995). Poleg zgoraj omenjenih in se dodatnih tezav so z inkontinenco povezani tudi financni izdatki. Ne glede na kraj oskrbe inkontinentnega pacienta (bodisi na domu, v domu starostnikov, v bolnisnici) moramo mokre predloge pogosto menjavati. Mnogokrat moramo zamenjati tudi spodnje perilo in celo zgornja oblacila. Vzdrzevanje vsega nastetega povecuje izdatke in terja cas. Poleg ekonomske je tu navzoca se psihicna obremenitev, tako za pacienta kot za negovalca. Tu lahko dodamo se mnogokrat prezrto stisko starejsih ljudi, ki se niso bili vajeni slaciti pred drugimi, zdaj pa so prisiljeni svojo goloto razkazovati komerkoli, ki mu je pripravljen nuditi pomoc (Klemenc, 1995). Eticni vidik Vsaka obravnava pacienta, naj bo telesna, dusevna ali druzbena, je povezana s strokovnimi in eticnimi smernicami. Poseg v njegovo telo ni samo tehnicni postopek, pri katerem dolocamo korake in nacin izvedbe, ampak predstavlja celovito dejanje, ki vkljucuje tudi predvidevanje bio-psiho-socialnih posledic, dobrih ali slabih. Ko presojamo o svojih odlocitvah in dejanjih s stalisca dobrega ali slabega, gre za eticno presojo. Ko utemeljujemo potrebnost dolocenega postopka, gre za strokovno presojo. Strokovnost in etika sta v zdravstveni negi tesno povezani, tako Bishop in Scudder (1990) enacita obe podrocji in trdita, da mora biti tisto, kar zaznavamo kot strokovno,tudi eticno in obratno, kar je v zdravstveni negi eticno, mora biti 45
tudi strokovno. Obe stalisci morata pacientu, tako v namenu kot v posledicah, zagotoviti dobro (oziroma dobrobit), pravilno (v postopku), koristno (za pacienta) in socutno ravnanje. Strokovne smernice dolocajo indikacije, namen, nacin in kakovost postopka ter vkljucujejo varovalne mehanizme, ki zagotavljajo nacelo neskodljivosti. To je poleg dobronamernosti osnovno biomedicinsko nacelo. Eticne smernice so tiste, ki opravicujejo namen posega v pacientovo telo s stalisca dobrega, pravilnega in koristnega. Eticne smernice v tem kontekstu celovito obravnavajo vse dejanske ali mozne bio-psihosocialne okoliscine, ki pri doloceni obravnavi/posegu nastopijo in vodijo nase strokovne odlocitve. Kadar smo v dvomu, ali je nase delovanje oziroma odlocanje res v korist pacientu ali mu morda celo skoduje, govorimo o eticni dilemi (Smitek, 2004). Z antropoloskega vidika telo ni naravna, ampak kulturna entiteta. Pomembni so estetski standardi; kar je v nekem primeru sprejemljivo, v drugem ni. Gre tudi za vidik, kateri del telesa je "cist" in kateri "umazan". Umazano je v vseh kulturah povezano z gnusom. Gnus je kulturna reakcija na neciste oziroma na umazane snovi, kot so izlocki: menstrualna kri, slina, urin, blato, odstrizeni nohti itd. Prav tako v vseh kulturah umazano povezujejo z nevarnim, kot tistim, ki onesnazi cisto. Dokler je nekaj del telesa, je to cisto, ko je odstranjeno, pa postane necisto. Podobno kot druzbeni tabuji pripravijo cloveka do tega, da zavraca neciste stvari, tako zavraca tudi odnos oziroma druzenje z umazanimi ljudmi. Umazani ljudje so strogo kontrolirani, so marginalizirani, zivijo zunaj socialnih okolij, na posebnih lokacijah, ponavadi nosijo drugacna oblacila in prakticirajo drugacne socialne prakse. V oceh vecine niso "normalni" clani okolja. Zaradi "umazanije" jih stigmatizirajo. V njihovih oceh so umazani ljudje nenehno v stiku z izlocki, z blatom; ker torej zivijo v "umazaniji", so tudi nevarni. Edina resitev zanje je, da se locijo od umazanije; samo odstranitev izlockov je kulturno sprejemljiva. To pomeni intervencijo, ki lahko traja le minuto ali dve, s katero clovek izloci umazanijo in postane sprejemljiv za zivljenje v nestigmatiziranem kulturnem okolju (Godina, 2008). Kontinenca blata in urina je namrec tudi pricakovana druzbena norma, ki otroku predstavlja pomemben korak na poti do njegove neodvisnosti. Vzpostavitev kontinence pomembno vpliva na otrokov ­ clovekov razvoj in zavedanje dostojanstva. Ker jo druzbena norma pojmuje kot nekaj normalnega, je kontinenca zelo pomemben dejavnik pri dojemanju clovekove samopodobe. Ko pacient izgubi nadzor nad izlocanjem in je opredeljen kot inkontinenten, mu to lahko povzroci hudo dusevno travmo in spremeni samopodobo. Samopodoba je sestavljena iz stirih glavnih predstav o sebi: osebnostne identitete, telesne podobe, samospostovanja ali samovrednotenja in zaznavanja 46
druzbene vloge posameznika. Pri izgubi zivljenjskih aktivnosti, ki predstavljajo del normalnega cloveka ali zivljenja, pride do motenj v samopodobi, najbolj do motenj v telesni podobi. Odstopanja v telesni podobi lahko nastanejo zaradi izgube nadzora nad telesno funkcijo, izgube telesne funkcije ali zaradi spremembe fizicnega videza (Matteson, McConell, Linton, 1997; Smitek, 2003). Izguba telesnih funkcij je le del problema; obicajno se ji sekundarno pridruzijo se obcutek sramu, krivde (zaradi odvisnosti od drugih), izogibanje socialnim stikom, zapiranje vase in druge osebnostne motnje. Kako pacient dozivlja samopodobo zaradi motenih funkcij izlocanja in odvajanja je odvisno tudi od spola in zivljenjskega obdobja. Tej naceti samopodobi pa se obicajno pridruzijo se drugi pacientovi osebni problemi, kot so na primer nezmoznost izbire partnerja, okrnjena spolna funkcija, nezmoznost spolnega zivljenja in drugo. Zato motenj pri izlocanju in odvajanju ne smemo obravnavati le kot pacientov fizicni problem, se manj pa kot izkljucno medicinski ali negovalni problem, kar se v vecini primerov dogaja (Smitek, 2003). Ali kot pravi Brloznikova (2003): »Problem na prvi pogled ni perec (Uhajanje vode, kaj je pri tem tako hudega?). Ko pa je clovek v domacem okolju, je to cisto drugace kot v bolnisnici, kjer je vedno pri roki medicinska sestra... Tudi uporaba nocne posode ali plenick se zdi v bolnisnici cisto nekaj drugega kot doma.« Ob vsem tem pa je tu se pacientov strah, da se mu bo kdo posmehoval, ces da je kot dojencek, ali naj se pocasi pripravi na smrt (Kaksno zivljenje pa je to, ce se na vodo ne mores vec tako kot vcasih?). Za pacientove stiske ima medicinska sestra izostren cut, veliko razumevanja in uposteva pacientove prioritetne potrebe. Seveda se bo vedno nasel pacient, ki bo ponujeno pomoc in podporo odklanjal, ceprav bi bilo za vse veliko lazje, ce bi jo sprejel. Po drugi strani pa medicinske sestre pri svoje delu dozivijo tudi lepe trenutke, ko na primer srecajo starejso gospo, staro 85 let, ki je vedra in nasmejana, saj je prej zivela doma sama v zaudarjajocem stanovanju, nesrecna, ker se je zavedala svojega stanja... S preprosto uporabo predlog pa je ponovno zazivela; hodi na izlete, na sestanke, redno v cerkev, vedno ima okoli sebe ljudi in skupaj se zabavajo (Brloznik, 2003). Eticne dileme Razlika med problemom in dilemo je, da za problem obstaja potencialna resitev. Pri dilemi pa resitve nimamo; odlociti se moramo za eno od vec moznosti, ki pa so vse enako tezke, slabe ali celo nemogoce. To se dogaja v 47
mnogih zivljenjskih situacijah. Pogosto ima vsaka od ponujenih moznosti enako tezke posledice. V bistvu ni izbire. Vse skupaj je se veliko tezje, ce zadeva ljudi iz nase blizine ali tiste, za katere smo odgovorni ali smo jim odgovorni (Tschudin, 2004). Iz rezultatov raziskave, ki jo je Drustvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana opravilo leta 2001, je razvidno, da se v Sloveniji kar 45,3 odstotka medicinskih sester vsak dan sprasuje o eticnosti svojega ravnanja (N=1038) in le 2,1 odstotka o tem nikoli ne razmislja. Raziskava je tudi pokazala, da so najpogostejse krsitve neupostevanje standardov zdravstvene nege in zaupnosti podatkov, krsitve pacientovega dostojanstva, neupostevanje telesne zasebnosti pacienta, krsitve pravic pacienta in neupostevanje zasebnosti pri razgovoru (Kvas, 2004). Da je eticni vidik v zdravstveni negi enako pomemben kot izvajanje zdravstvene nege, je v isti raziskavi zatrdilo kar 90,6 odstotkov vprasanih. Smitkova (2001) poudarja, da je za zdravstveno nego poleg "vedйnja, da" zelo pomembno "vedeti, kako" delovati eticno. Da medicinske sestre premalo pozornosti namenjajo eticnemu razmisljanju v vsakodnevni praksi, trdi tudi Tschudinova (2004), saj pogosto ne zaznavajo eticnega pomena, ki se vsakodnevno izraza v odnosih s pacienti ali v odnosih sodelavcev do pacientov. In ravno zato pogosto o tem molcijo (Velepic, 2009). Dileme, ki se pojavljajo ob mnozicnem vstavljanju urinskih katetrov pacientov v nasi vsakodnevni praksi, zadevajo strokovnost in etiko. Na splosno bi jih lahko zdruzili v naslednjih tockah: · ali je prav, da je urinski kateter sredstvo izbora za uravnavanje (motenj) izlocanja ali bi s strokovnega stalisca (tako medicine kot zdravstvene nege) morali opredeliti indikacije in druge nacine obravnave; · ali ob odlocanju za vstavitev urinskih katetrov spostujemo pacienta, njegove psihofizicne zmoznosti in sposobnosti, pravico do so- in samoodlocanja, njegovo dostojanstvo; · ali se v nasih odlocitvah odraza skrb za pacienta v celostnem pomenu ali nas pri odlocanju vodijo nase koristi; · ali je eticno in strokovno, da pri svojem delu ne upostevamo nacel in stalisc, ki so znanstveno utemeljena in tako zavestno skodujemo pacientu (Smitek, 2004). Pregled ugotovitev Kljub temu, da pri zdravstveni negi in oskrbi inkontinentnega pacienta medicinska sestra uposteva nacela eticnega kodeksa, obstojeco zakonodajo s 48
podrocja clovekovih/pacientovih pravic, tudi zakonodajo s podrocja varovanja podatkov, je pri izvajanju zivljenjskih aktivnosti in pri drugih opravilih (komuniciranje, rokovanje z zdravstveno in negovalno dokumentacijo, s pacientovimi osebnim in zdravstvenimi podatki) veliko moznosti krsenja eticnega kodeksa in zakonodaje o pacientovih pravicah. Prav tako se veckrat lahko pojavljajo eticne dileme, povezane s podrocjem zdravstvene nege in oskrbe, tako v domacem okolju kot v bolnisnici ali kateri drugi ustanovi. Kakorkoli jih skusamo resevati, ni enoznacnih resitev; ponavadi tehtamo med dvema manj dobrima moznostma. Po Smitkovi (2004) vsak medicinsko tehnicni poseg in postopek v zdravstveni negi spremljajo strokovne in eticne smernice. Eticna nacela nas usmerjajo v individualno obravnavo pacienta, pri kateri ze pri odlocanju za postopek/poseg v pacientovo telo ugotavljamo prednosti in slabosti odlocitve in izbiramo tisto moznost, ki je za pacienta najbolj ustrezna, najboljsa, najmanj skodljiva. Postopki in posegi pri pacientih zato ne morejo biti rutinski, kajti rutinski pristop izgubi sestavine namena, cilja in varnosti za pacienta, ki je individualno bitje z lastnimi potrebami, odzivanji, obcutki in dozivljanji, pravicami, vrednotami in vlogami. Poleg lastne prizadetosti ob pojavu inkontinence se prizadeti srecujejo tudi z odnosom (bliznjih) drugih do njihove tezave. Vecina ljudje, vkljucno z zdravstvenimi delavci, ne prenasajo dobro pogleda na telesne izlocke, vsaj nekatere. Tudi medicinske sestre niso izjeme in jih ni malo, ki jim je zdravstvena nega pacienta z inkontinenco neprijetna in tezko sprejemljiva. Po Godini (2008) so pomembni estetski standardi, ki dolocajo, kateri del telesa je "cist" in kateri "umazan". Izlocki so sami po sebi necisti, smrdeci. Ker otroke v nasem kulturnem okolju ob navajanju na cistoco (se zmerom) vzgajamo s stereotipi, ces "lulanje in kakanje je fuj" in torej nespodobno, jih bo morebitni drugacen nacin odvajanja prizadel do te mere, da bodo odklanjali ze sam pogled na spremembo svojega telesa in enako velja tudi za njegove starse. In ce kje, se prav pri otrocih odraza pristnost medosebnih odnosov, tudi npr. z izrazanjem "gnusa" nad sosolcem s telesno hibo. Otroci kmalu ugotovijo, zakaj je njihov sosolec po novem npr. oproscen telovadbe. Clovek ima v razlicnih obdobjih razlicen odnos do svojega telesa in zunanjosti, inkontinenca pa je zanj dodatno breme. Kulturna reakcija na "necistega" cloveka je lahko izkljucitev iz socialnega okolja. Da postane sprejemljiv za zivljenje v nestigmatiziranem kulturnem okolju, poskrbimo s pripomocki, higiensko oskrbo (Godina, 2008; Klemenc, 2008). Skupne znacilnosti in tezave inkontinentnih pacientov, kot so neprestano iskanje stranisca, strah pred neprijetnim vonjem, vidno mokroto ali celo 49
zamazanimi oblacili zaradi fekalne inkontinence, zahajanje v dolocene trgovine, lokale, izogibanje prijateljem in drugim, celo partnerju, opustitev telesnih aktivnosti, sporta, potovanj, nesproscenost v komuniciranju, izogibanje javnim prevoznim sredstvom in drugo, so povezane s stiskami prizadetih v vseh starostnih obdobjih, vseh slojev, obeh spolov. In predstavljajo izziv medicinskim sestram pri njihovem delu. Ljudje tudi ne zaupajo vedno medicinski sestri, npr. patronazni ali v ambulanti druzinske medicine, ker se bojijo, da bi informacija o njihovi tezavi prisla v javnost, se razsirila po vasi. Zato je delo teh medicinskih sester zahtevno tudi po tej plati ­ varovanje pacientovih podatkov na najboljsi mozni nacin. Ne nazadnje so po zakonu dolzni to tudi poceti. Tezko bi nasli razlog za krsitev eticnega nacela o spostovanju clovekove zasebnosti v tem pogledu (Klemenc, 1995). Komu in kdaj posredovati informacijo o pacientovem zdravstvenem stanju, kamor spada tudi podrocje in/kontinence? Zadeva postane pomembna zlasti ob dolocenih situacijah, ob planiranem odpustu v domace okolje, se posebej, ce je bil pacient prej kontinenten. Kaj sploh lahko medicinska sestra pove in komu? Sotler in Klemenc (2010) pravita; kljub temu, da se pri posredovanju informacij lahko »naslonimo« na teorije zdravstvene nege, pa najvec uporabljamo posredovanje informacij s podrocij stirinajstih zivljenjskih aktivnosti po Virginii Henderson (dihanje, prehranjevanje, pitje, izlocanje in druge). Pri sporocanju informacij o pacientu lahko naletimo na eticne dileme, naredimo napako, presezemo svoje kompetence. Tu se pogosto sprasujemo, kaj je pravilno in kaj ne, do kod seze nasa odgovornost, komu lahko posredujemo informacije in komu ne, katere in na kaksen nacin (osebno, telefonicno in drugo), kaksne so lahko posledice dajanja neprimernih informacij? Primerov iz prakse je veliko, spreminjajo se tudi glede na razlicne dejavnike, ozavescenost ljudi na tem podrocju je vedno vecja, spreminjajo se zakonodaja, izobrazba, usposobljenost, delovne izkusnje, dinamika dela, medosebni/medpoklicni odnosi v timih. Nekaj primerov eticno spornega posredovanja informacij: · neprimeren nacin: po telefonu, e-posti, ko ni mogoce preveriti identi- tete klicatelja, ob tem pa velike stiske pacientovih bliznjih (npr. akutna stanja, ljudje, otroci); · krsenje eticnega kodeksa in zakonodaje: posredovanje informacij o pacientih na neprimernih mestih (npr. na hodniku, v dvigalu, v mestnem avtobusu, med pogovorom v druzbi, v lokalu, na e-socialnih omrezjih); 50
· strokovne ali organizacijske napake: posredovanje informacij: napacnim (nepooblascenim) osebam, o napacnih pacientih z napacno strokovno vsebino (nepozornost, malomarnost, nepoznavanje primera); · preseganje poklicnih aktivnosti in kompetenc: nedorecenost sporocene vsebine, oblike, naslovnika, neupostevanje pacientovih pravic (npr. posredovanje histoloskega izvida), (Sotler, Klemenc, 2010). Nekaj eticnih dilem, s katerimi se srecujejo medicinske sestre (izkustveno), kot iztocnice za razpravo: · kako povedati inkontinentnemu, da zaudarja po telesnih izlockih (urinu, blatu)? · sprejem v dom starostnikov, ko nastopi inkontinenca... · kako urejati cloveka z inkontinenco v domacem okolju, kam npr. posta- viti sobno stranisce, ce v majhnem stanovanju ni moznosti za zasebnost? · kdaj opremiti pacienta z inkontinentnimi pripomocki in kaksne pripo- mocke izbrati, ce jih odklanja? · uporaba pralnih inkontinencnih pripomockov ali tistih za enkratno uporabo (eticna dilema tudi v odnosu na varovanje okolja)? · rokovanje z inkontinencnim odpadki ­ kam in kako z uporabljenimi? · rokovanje s pacientovo dokumentacijo; · prisotnost bliznjih in inkontinenca (poseg v zasebnost); · varovanje podatkov o inkontinentnem cloveku v domacem okolju (npr. soseska, lekarna, zdravstveni dom); · dostava pripomockov za oskrbo inkontinentnega na dom? · medicinska sestra in priporocanje pripomockov samo dolocene firme; · komunikacija ­ kako jo prilagoditi pacientu ­ da se bomo dobro razume- li (npr. poimenovanje moskih in zenskih genitalij v "ljudskem jeziku"); · vstavitev urinskega katetra ­ kot nasilna in "ogrozajoca resitev" vseh tezav; · siljenje za izlocanje v postelji (v plenice) sicer pomicnega pacienta; · informacije o pacientovem zdravstvenem stanja (kdaj, komu?); · inkontinenca in bolnisnicne okuzbe; ali res vedno upostevamo higien- sko epidemioloske predpise za preprecevanje ali zmanjsevanje okuzb, tudi na pacientovem domu oz. ko nas nihce ne vidi? Zakljucek Vsakdo, ki se je kdaj srecal z inkontinentnim pacientom ali je imel celo sam tezave z inkontinenco, bo razumel stiske, nekatere zelo subjektivne, druge objektivne narave, povezane s pojavom inkontinence urina in/ali blata. Velike so tudi psihosocialne obremenitve tako prizadetega kot njegove 51
okolice. Z inkontinentnim pacientom ravnamo z veliko mero obcutka in razumevanja. Individualna obravnava naj bo nujno dejstvo in ne le modna beseda. Strokovna na/vodila, kjer je clovek z inkontinenco obravnavan kot celota bio-psiho-socialnega, skozi prizmo eticnih nacel in pacientovih pravic, so lahko dobra osnova za stalno tehtanje, kaj je prav in dobro za pacienta. Istocasno pa predstavljajo tudi strokovno in eticno ozavescenost zaposlenih v zdravstveni negi. Nenazadnje bo s tem, kaksna je eticna dilema v zdravstveni negi inkontinentnega pacienta, postala resljiv eticni problem. Literatura 1. Brloznik M., Bolnik z inkontinenco urina v domacem okolju. V: Gantar M. ur. Inkontinenca urina in blata: zbornik predavanj s strokovnega srecanja, Lasko, 17. in 18. marec 2003, Zbornica zdravstvene nege, Zveza drustev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester za zdravstveno nego stom, Ljubljana: 2003. 2. Godina V., Spremenjena telesna podoba z antropoloskega vidika. Proceedings with Congress Programme. 17th Biennial Congress of the WCET. Ur.: Klemenc D. et. al., Ljubljana, 2008: 120­22. 3. Klemenc D., Urinska inkontinenca. Obzor. Zdr. N. Zbornica Zveza. Ljubljana. 1995; 29: 27-45. 4. Klemenc D., Medicinska sestra - zagovornica pacientovih pravic. Obz. Zdr. N. Zbornica Zveza. Ljubljana. 2004; 38:287-96. 5. Klemenc D., Etika v zdravstveni negi otroka in mladostnika ­ v odnosu na spremenjeno telesno podobo (stomo). V: Simpozij enterostomalne terapije v obdobju otroka in mladostnika. Zbornik predavanj z recenzijo.Ur. Sepanovi D., Cernetic A., Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije ­ Zveza drustev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji, Portoroz: 2008:143-53. 6. Sotler R., Klemenc D., Komu in katere informacije lahko sporocamo pacientu in njegovim bliznjim v okviru pristojnosti zdravstvene nege. V:Kompetence medicinskih sester v povezavi s profesionalizacijo. Ur.: Bobnar A., Zdravstvena fakulteta, Zbornik predavanj / Dan Stane Kavalic, strokovno srecanje, Bobnar A., 2010. 7. Smitek J., Etika v praksi- izlocanje in vstavljanje urinskih katetrov. Obzor Zdr N. 2004; 38: 319­24. 52
8. Tschudin V., Etika v zdravstveni negi. Razmerja skrbi. Drustvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Ljubljana. Educy. Ljubljana. 2004. 9. Trobec I., Licen S., Zvanut B., Vpliv urinske inkontinence na kakovost zivljenja starostnikov v domu za starejse. Obzor Zdr N. Zbornica zveza. Ljubljana. 2010; 44 (2):81-7. 10. Velepic M., Nacela in standardi kodeksa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije v praksi zdravstvene nege. V: Medicinska sestra in eticne dileme. Ur. Trampuz R., Drustvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Nova Gorica, Sempeter pri Gorici. 2009. 53
SKRB ZA PACIENTA Z INKONTINENCO 55
56
KONSERVATIVNO ZDRAVLJENJE URINSKE INKONTINENCE PRI ZENSKAH CONSERVATIVE TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE IN WOMEN vis. pred. mag. Darija Sepanovi, vis. fiziot. Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta Oddelek za fizioterapijo [email protected] Izvlecek Konservativno zdravljenje mora biti v vecini primerov metoda prvega izbora v zacetnem zdravljenju oseb z urinsko inkontinenco. V prispevku so uvodoma opisane indikacije za konservativno zdravljenje. V nadaljevanju so orisani glavni elementi konservativnega zdravljenja, ki so predvsem ukrepi za zdrav zivljenjski slog, trening misic medenicnega dna, elektricna stimulacija, magnetna stimulacija in trening secnega mehurja. Na podlagi znanstvenih dokazov je podana ucinkovitost posameznih terapevtskih postopkov. Kljucne besede urinska inkontinenca, konzervativno zdravljenje, hotena kontrakcija misic medenicnega dna, trening misic medenicnega dna 57
Abstract In most adults with urinary incontinence, conservative treatment should be the first line measure. In the introduction of our contribution, indications for conservative treatment are outlined. Further, main components of such treatment are described, including lifestyle interventions, pelvic floor muscles training, Electrical stimulation, magnetic stimulation, and bladder training. Individual physiotherapeutic interventions and their efficacy are presented and supported by scientific evidence-based literature review. Key words urinary incontinence, conservative treatment, voluntary contraction of pelvic floor muscles, pelvic floor muscles training 58
Uvod Zaradi visoke prevalence posameznih primerov urinske inkontinence (UI) in v luci trenutne ekonomske krize zdravstvena sistema, bi morala biti konservativna obravnava glavna oblika zdravljenja na primarnem nivoju. To so tudi priporocila strokovnjakov, ki izpostavljajo, da mora biti oseba z UI najprej vkljucena v tako imenovano zacetno obravnavo, ki vkljucuje konservativno in tudi farmakolosko zdravljenje (Abram et al., 1999). Konservativno zdravljenje bi moralo biti na voljo vsem osebam z UI, saj je metoda sorazmerno poceni, enostavna, takoj razpolozljiva, brez stranskih ucinkov, ter ne vpliva na morebitno operacijo (Wilson et al., 2005). Metoda je primerna za osebe, ki ne zelijo operativnega zdravljenja ali zelijo operativno zdravljenje odloziti, za osebe, ki jim zdravstveno stanje operacije ne dopusca, kakor tudi za tiste, ki cakajo na operativno zdravljenje. Tovrstno zdravljenje je indicirano pri blagih in zmernih oblikah UI, tam kjer ni zadostnih indikacij za operativno zdravljenje, ter tudi za zenske, ki nacrtujejo nosecnost. Konservativno zdravljenje vkljucuje postopke za spodbujanje zdravega zivljenjskega sloga, fizioterapijo (manualna terapija in trening misic medenicnega dna (TMMD) z ali brez dodatnih metod, kot so bioloska povratna zveza, elektricna stimulacija ali medenicne utezi, magnetna stimulacija) in trening secnega mehurja (Wilson et al., 2005). Kombinacijo teh metod ponekod oznacujejo z izrazom vedenjska terapija (Abram et al., 1999). V konzervativno zdravljenje UI pristevajo se komplementarno terapijo in kontinencne pripomocke (pripomocke za nego koze, pripomocke za zbiranje in prestrezanje urina). Namen prispevka je predstaviti posamezne elemente konservativnega zdravljenja UI pri zenski. V prispevku ni opisana konservativna obravnava nevroloske UI in UI pri starejsih. Terapevtska ocena V prvem delu ocene je potrebno pridobiti podatke o bolnikovih tezavah med polnjenjem in praznjenjem secnega mehurja in crevesa ter o znacilnostih, zacetku in trajanju simptomov (Laycock et al., 2008). Klasicna ocena zajema se anamnezo poroda ter ginekolosko, zdravstveno, kirursko, druzinsko in anamnezo crevesa. Pomemben del ocene je ocena kakovosti zivljenja in ocena bolnikove zelje po zdravljenju. Zadnji del terapevtske ocene vkljucuje splosni pregled (vkljucujoc pregled trebuha) in vaginalni pregled. Slednji se izvede 59
s privolitvijo osebe in vkljucuje oceno zunanjih genitalij ter oceno funkcije in jakosti misic medenicnega dna (MMD) (Bш, 2007). Za uspeh zdravljenja je pri oceni MMD kljucnega pomena ocena sposobnosti hotene kontrakcije MMD, kakor tudi ocena funkcije in jakosti MMD. Studije so pokazale, da 30% zensk ob prvem obisku MMD ne krci pravilno, kljub natancnim in izcrpnim individualnim navodilom (Benvenuti et al., 1987; Bш et al., 1988; Bump 1991). Pri kontinentni osebi je krcenje MMD tik pred ali med pojavom povecanega pritiska v trebusni votlini avtomaticni odgovor, brez zavestnega hotenega krcenja. Hotena kontrakcija pa je skupna kontrakcija treh misicnih plasti medenicnega dna in ima dve komponenti: stisk okoli medenicnih odprtin in dvig navznoter, v kranialni smeri (Kegel, 1952). Pri pravilni kontrakciji ni vidnega gibanja medenicnega obroca ali ostalih delov telesa. V klinicni praksi se za oceno MMD najpogosteje uporablja opazovanje gibanja presredka in vaginalna palpacija (Bш, Sherburn, 2005). Zaslediti je stevilne razlicne metode palpacije, kakor tudi stevilne ocenjevalne sisteme. Za oceno funkcije MMD so na voljo tudi elektromiografija, meritve uretralnega in vaginalnega pritiska ob kontrakciji, dinamometrija, ultrazvok in magnetna resonanca. Bш in Mшrkved (2007) priporocata pet stopenj ucenja pravilnega krcenja MMD: 1. Razumeti - oseba mora razumeti, kje se MMD nahajajo in kako delujejo. 2. Iskati - oseba potrebuje nekaj casa, da to razumevanje »prenese« v svoje telo in se vprasa: Kje je moje medenicno dno? 3. Najti - oseba mora najti kje se MMD nahajajo, toda o pravi lokaciji potrebuje potrditev fizioterapevta. 4. Uciti se - potem, ko je oseba MMD nasla, se mora nauciti kako pravilno kontrahirati MMD. Na tej stopnji je povratna informacija fizioterapevta obvezna. 5. Nadzirati - potem, ko se je oseba naucila pravilno kontrahirati MMD, vecina oseb se vedno tezko izvaja nadzorovane in koordinirane kontrakcije MMD z rekrutacijo cim vecjega stevila motoricnih enot med vsako kontrakcijo. Vecina oseb ne zmore kontrakcije vzdrzevati za dolocen cas, izvesti zaporedne kontrakcije ali izvesti kontrakcije z visoko hitrostjo in jakostjo. Ob koncu prve obravnave naj bi oseba razumela, kje se MMD nahajajo in kako delujejo, jih znala tudi locirati in pravilno kontrahirat ter nato znala izvajati nadzorovane in koordinirane kontrakcije MMD (Bш, Mшrkved, 2007). Ce oseba po enem tednu, ko je dobila navodila o tem, kako naj trenira doma, 60
se vedno ni sposobna hoteno kontrahirati MMD, se priporoca uporaba tehnik facilitacije za izboljsanje zavedanja MMD, kot so hiter razteg MMD, udarjanje perineja ali MMD, pritisk na MMD, masaza MMD in elektricna stimulacija (Brown, 2001). Ko oseba zna pravilno kontrahirati MMD pa v zdravljenje vkljucimo postopke, ki so ustrezni za posamezno obliko UI. Ukrepi za zdrav zivljenjski slog Vsaka zenska z UI mora kot del konservativne obravnave in ne glede na vrsto UI najprej biti poucena o naravi bolezni in moznostih samopomoci oziroma postopkih za spodbujanje zdravega zivljenjskega sloga. Na patogenezo in zmanjsanje simptomov UI do neke mere lahko vplivamo s spremembo zivljenjskega sloga oziroma z nasveti za zmanjsanje indeksa telesne mase, zaprtja, vnosa gaziranih pijac in kofeina (Hay-Smith et al., 2009) in z nasveti glede opustitve kajenja, pravilnega polozaja pri mikciji in iztrebljanju, pravilnih tehnik dvigovanja in rekreativnih ter sportnih dejavnostih (Chiarelli, 2007). Znanstveni dokazi o dejanskem vplivu spremembe zivljenjskega sloga na simptome UI so trenutno zelo omejeni. Trening misic medenicnega dna Priporocila, ki so nastala na osnovi sistematicnih pregledov randomiziranih kontroliranih studij navajajo, da mora biti TMMD metoda prvega izbora za zdravljenje stresne UI pri odraslih zenskah (Hay-Smith et al., 2001). Iz sistematicnih pregledov je razvidno, da je TMMD ucinkovit pri zdravljenju stresne UI pri zenskah z 44-80 % uspesnostjo. Kot zacetnika TMMD se pogostokrat napacno omenja ameriskega gine kologa Arnolda Kegla, ki je v poznih 40. letih prejsnjega stoletja objavil prve clanki o pomembnosti izvajanja vaj za MMD. Vendar z zgodovinske literature je razvidno, da so bili ze mnogi nekaj desetletij pred njim, ki so izpostavljali pomembnost in moc TMMD. To so bili predvsem fizioterapevtka Minnie Randell (bila je tudi medicinska sestra), ter fizioterapevtki Margaret Morris in Helen Heardman (Morris, 1936; Randall, 1948). Kegel je bil verjetno prvi, ki je na siroko pisal o TMMD (Kegel, 1948) v povezavi s perinometrijo. Verjetno so prav zaradi njegovih stevilnih objavljenih clankov te vaje zaceli imenovati "Keglove vaje". 61
Namen TMMD pri stresni UI je trojen. Prvic, hotena, ucinkovita kontrakcija MMD (dvig MMD v smeri kranialno in naprej) pred in med naporom "stisne" uretro, poveca uretralni pritisk in prepreci uhajanje urina (DeLancey, 1988). To zavestno kontrakcijo MMD tik pred ali med aktivnostjo, ki zahteva napor npr. kaselj, kihanje, dvigovanje bremen so poimenovali "The Knack" (Miller et al., 1998). Drugic, ce je vrat secnega mehurja dobro podprt z mocnimi MMD, bo to preprecilo gibanje navzdol med naporom, kar bo preprecilo uhajanje urina. Strokovnjaki razlagajo, da intenziven TMMD lahko zgradi strukturno podporo medenice (Bш, 2004; DeLancey, 1988). To zelimo doseci preko dviga plosce levatorja na trajno visjo lokacijo znotraj medenice in povecanja hipertrofije, ter cvrstosti MMD in vezivnega tkiva (Bш, Aschehoug, 2007). To bo facilitiralo bolj ucinkovito ko-kontrakcijo MMD in preprecilo spust med povecanjem pritiska v trebusni votlini. Najnovejsi rezultati randomizirane kontrolirane studije so pokazali, da intenziven TMMD dejansko poveca misicni volumen, zapre levatorni hiatus, skrajsa dolzino misice in dvigne polozaj mehurja in rektuma v mirovanju (Braekken e tal., 2010). In tretjic, MMD se aktivirajo skupaj s kontrakcijo m. transversus abdominis, kar nakazuje na pomembnost koordinacije misicne aktivnosti v in okrog medenicnega obroca med vsakodnevnimi aktivnostmi. Vedno vec dokazov nakazuje, da je aktivna kontrakcija m. transversus abdominis povezana s koaktivacijo MMD ((Neumann, Gill, 2002; Jones et al., 2006; Sapsford et al., 2001). Torej namen TMMD pri stresni UI je izboljsati casovno usklajenost kontrakcije, jakost in misicno togost. Nacela, na katerih sloni uporaba TMMD pri obravnavi urgentne UI, so manj jasna. Predpostavlja se, da ponavljajoce hotene kontrakcije ali maksimalne kontrakcije MMD lahko refleksno zavrejo nehotene kontrakcije detruzorja secnega mehurja (Wyman, 2007). S tem, ko je oseba inhibirala nujo po mokrenju in kontrakcije detruzorja, se nauci priti do stranisca pravocasno in prepreciti uhajanje urina. Trenutno ni znana dolzina kontrakcije, intenzivnost, stevilo in casovna usklajenost kontrakcije, ki je potrebna za inhibicijo kontrakcij detruzorja. Glede na trenutna priporocila strokovnjakov mora TMMD vkljucevati 3 nize 8-12 pocasnih, kar se da maksimalnih kontrakcij MMD, s trajanjem 6 do 8 sekund, 3 do 4-krat na teden (ACSM, 1998). Kot stopnjevanje se priporoca, da se med zadrzevanjem kontrakcije doda se 3 do 4 kontrakcije z visjo hitrostjo. Poleg tega mora TMMD za dosego maksimalnih ucinkov trajati vsaj 20 tednov (Bш, 1995). Zenske sicer porocajo o izboljsanju simptomov UI in vecji misicni jakosti MMD ze po nekaj tednih TMMD. 62
Glede na dokaze iz literature to povecanje misicne jakosti v prvih 6 tednih TMMD ni zaradi misicne hipertrofije, ampak zaradi boljse ucinkovitosti in delovanja zivcnih povezav (povecana ekscitacija, povecano prozenje motoricnih enot, pogostejsa aktivacija motoricnih enot tipa II) (Jones, Baker K, 1996; McComas, 1996). Misicne hipertrofija se zacne sele po 8 tednih rednega in intenzivnega treninga (DiNubile, 1991). Oseba lahko TMMD izvaja samostojno, lahko pa izvaja TMMD v kombinaciji z drugimi metodami in tehnikami, kot so bioloska povratna zveza (vaginalne ali analne sonde z EMG (elektromiografija) ali tlakovnimi senzorji, medenicne utezi, pripomocka PeriformTM in EducatorTM) in elektricna stimulacija. Vecina studij na odrasli populaciji je pokazala, da dodatek bioloske povratne zveze k TMMD nima dodatnega ucinka v primerjavi s samostojnim TMMD (Hay-Smith et al., 2009). Na podlagi rezultatov omenjenih raziskav je National Institute for Health and Clinical Excellence izdal priporocilo, naj se manometrija in EMG bioloska povratna zveza ne uporabljata rutinsko kot del TMMD (NICE, 2006). Elektricna stimulacija Mehanizem in nacin delovanja elektricne stimulacije je odvisen od vzroka UI in seveda struktur, na katere zelimo vplivati z elektricno stimulacijo. Namen elektricne stimulacije pri stresni UI naj bi bil izboljsanje zapiralnega pritiska secnice in aktivacije sfinktra (Sand et al., 1995), medtem ko je namen elektricne stimulacije pri urgentni UI inhibicija refleksnih kontrakcij secnega mehurja (cezmerno aktiven secni mehur) ­ inhibicija secnega mehurja (Berghmans, 2007). Zaslediti je hipotezo, da se elektricna stimulacija lahko uporabi kot oblika bioloske povratne zveze pri osebah, ki ne znajo kontrahirati MMD ali ne morejo izvesti hotene kontrakcije MMD (Wilson et al., 2005). Elektricna stimulacija naj bi pri teh osebah izboljsa zavedanje MMD. Vendar studij, ki bi proucevale to hipotezo zaenkrat ni zaslediti. Na podlagi pregleda studij, so avtorji zakljucili, da ni zadostnih dokazov ali je elektricna stimulacija bolj ucinkovita kot ne-zdravljenje ali placebo zdravljenje pri zenskah s stresno UI (Hay-Smith et al., 2009). Po drugi strani pa kaze, da je TMMD bolj ucinkovit kot elektricna stimulacija. Prav tako ni zadostnih dokazov ali je elektricna stimulacija bolj ucinkovita kot medenicne utezi. Dodajanje elektricne stimulacije k TMMD prav tako ni dalo boljsih rezultatov zdravljenja. 63
Obstajajo nekateri dokazi, da je intenziven program elektricne stimulacije boljsi kot ne-zdravljenje ali placebo zdravljenje pri zenskah s simptomi urgentne UI in cezmerno aktivnega secnega mehurja (Hay-Smith et al., 2009). Ni pa zadostnih dokazov ali je elektricna stimulacija bolj ucinkovita kot TMMD ali TMMD z biolosko povratno zvezo. Magnetna stimulacija Magnetna stimulacija je kot nova oblika konservativnega zdravljenja stresne UI, urgentne UI in mesane UI pri zenskah na voljo zadnjih 10 let. Aplikacija ni vaginalna ali rektalna, temvec oseba oblecena sedi na magnetnem stolu. Strokovnjaki opozarjajo, da naj bi bila uporaba magnetne stimulacije zgolj v znanstvene namene, saj morebitne koristi te metode se niso bile dokazane (Hay-Smith et al., 2009). Trening secnega mehurja Trening secnega mehurja se uporablja pri osebah s cezmerno aktivnim secnim mehurjem, pri katerem so prisotni simptomi pogostejse mikcije in nuje po mokrenju z ali brez urgentni UI. Cilj treninga secnega mehurja so predvsem (4): popraviti napacne vzorce navad, kot so pogostejse mikcije, izboljsanje nadzora nad nujo po mokrenju, podaljsanje casovnih presledkov med posameznimi mikcijami, povecanje kapacitete secnega mehurja, zmanjsevanje inkontinencnih epizod in povecanje samozavesti osebe za nadzor secnega mehurja. Trening secnega mehurja se priporoca kot metodo prvega izbora za zdravljenje cezmerno aktivnega secnega mehurja pri odraslih zenskah (HaySmith et al., 2009). Glede na trenutna priporocila v literaturi naj bi trening secnega mehurja potekal po sledecem protokolu: zacetni interval med mikcijami naj bi bil v razponu 1 ure (ko je oseba budna); interval med mikcijami se povecuje za 15 do 30 minut na teden (odvisno od posameznikove tolerance); cilj je postopoma doseci 2-3 urni interval med posameznimi mikcijami (Wilson et al., 2005). Za zmanjsevanja obcutka nuje po mokrenju se osebi svetuje, naj izvaja ponavljajoca se krcenja MMD, pritisne na presredek, se poskusa zamotiti in se sprostiti. Nekateri kot metode za nadzor nuje po mokrenju svetujejo tudi stojo na prstih ali sedenje na stolu s celo povrsino stegen. 64
Komplementarno zdravljenje Strokovnjaki so zakljucili, da ni dovolj informacij o ucinkih metod komplementarnega zdravljenja, kot so relaksacija, hipnoza, akupunktura in homeopatija za preprecevanje ali zdravljenje UI. Da se komplementarno zdravljenje ne priporoca za zdravljenje UI, v svojih priporocilih navaja tudi National Institute of Health and Clinical Excellence (2006). Kontinencni pripomocki in izdelki Pri vseh osebah ne moremo pricakovati popolne ozdravitve bodisi zaradi stopnje UI ali oblike UI. Druga skupina pacientov mora dolocen cas ziveti z UI npr. medtem, ko caka na operacijo ali pa niso kandidati za konservativno zdravljenje ali pa preprosto ne zelijo zdravljenja v taki meri temvec le obvladovanje oz. lajsanje simptomov. Za te skupine pacientov so na voljo razlicni pripomocki za zbiranje, prestrezanje urina in obravnavo retence urina kot so npr. vlozne predloge, hlacne plenice, urinski katetri, katerih namen je obvladovanje tezav in izboljsanje kakovosti zivljenja. Na sreco je izbira pripomockov ogromna, vendar pa je lahko ta izbira brez podrobnih informacij o razpolozljivih pripomockih porazna in konfuzna. Seveda pa na izbiro ustreznega pripomocka za zensko z UI vpliva tudi financna dostopnost pripomockov, pacientove zelje in ocena pacientovih specificnih znacilnosti in potreb. Za pomoc pri prepoznavi kategorij/e pripomockov oz. izdelkov, ki bodo najbolj verjetno pomagali zenski z UI je bil oblikovan algoritem izbora pripomockov (Cottendent et al., 2009). Zaslediti je tudi dva sistematicna pregleda randomiziranih kontroliranih studij, ki sta podala dokaze o ucinkovitosti vpojnih izdelkov za lahko UI ter za zmerno do tezko UI (Fader e tal., 2007; Fader e tal., 2008). Zakljucek Konservativno zdravljenje je metoda prvega izbora za zdravljenje UI pri zenskah. V primeru neuspesnega izida konservativnega in tudi farmakoloskega zdravljenja ali v primeru hude oblike UI je indicirana t.i. specializirana obravnava, ki vkljucuje specializirane preiskave in operativno zdravljenje. 65
Literatura 1. Abrams P, Wein A, Schussler B. Recommendation of the International Scientific Committee: The evaluation and treatment of urinary incontinence. In: Abrams P, Khoury S, Wein A. eds. Incontinence, 1st ed. Paris Health publications Ltd. 1999: 945-69. 2. Wilson PD, Hay-Smith J, Nygaard I, et al. Adult conservative management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence, 3rd ed. Paris: Health publications Ltd. 2005: 857-964. 3. Laycock J, Whelan MM, Dumoulin C. Patient Assessment. In: Haslam J, Laycock J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. Pelvic organ disorders. 2nd ed. London: Springer-Verlag. 2008: 57-66. 4. Bш K. Overview of physical therapy for pelvic floor dysfunction. In: Bш K, Berghmans B, Mшrkved S, Van Kampen M, eds. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging science and clinical practice, Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier. 2007: 1-8. 5. Benvenuti F, Caputo GM, Bandinell S et al. Reeducative treatment of female genuine stress incontinence. Am J Phys Med. 1987; 66: 155-68. 6. Bш K, Larsen S, Oseid S, Kvarstein B, Hagen R, Jorgenson J. Knowledge about and ability to correct pelvic floor muscle exercises in women with stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 1988; 69: 261-2. 7. Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, Wyman JA (1991). Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol. 165: 322-9. 8. Kegel, A.H.: Stress incontinence and genital relaxation, a nonsurgical method of increasing the tone of sphincters and their supporting structures. Clin Symp. 1952; 2: 35-51. 9. Bш K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005; 85: 3: 269-82. 10. Bш, K., Mшrkved, S.: Motor learning. In: Bш, K., Berghmans, B., Mшrkved, S., Van Kampen, M., eds.: Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging science and clinical practice. Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier, 2007: 113-19. 11. Brown C. Pelvic floor reeducation: a practical approach. In: Corcos J, Shick E, eds.: The urinary sphincter. New York: Marcel Dekker. 2001: 459-73. 12. Hay-Smith J, Berghmans B, Burgio K et al. Adult conservative management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence, 4th ed. Paris: Health publications Ltd. 2009: 1025-120. 13. Chiarelli P. Lifestyle interventions for pelvic floor dysfunction. In: Bш K, Berghmans B, Mшrkved S, Van Kampen M, eds. Evidence-based physical therapy 66
for the pelvic floor: Bridging science and clinical practice, Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier. 2007: 147-59. 14. Hay-Smith E, Bш K, Berghmans L, et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane review). The Cochrane Library, Oxford. 2001. 15. Morris M. Maternity and post-operative exercises. London: Heinemann 1936. 16. Randall M. Fearless childbirth. London: Churchill 1948. 17. Kegel A. Progressive resistance exercise in functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol. 1948; 82: 244-5. 18. DeLancey JOL. Structural aspects of uretrovesical function in the female. 7684. Neurourol Urodyn. 1988; 7: 509-19. 19. Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. A pelvic muscle precontraction can reduce cough related urine loss in selected women with mild SUI. J Am Geriatr Soc. 1998; 46: 870-4. 20. Bш K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of stress urinary incontinence, but how does it work? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004; 15: 76-84. 21. Bш K, Aschehoug A. Strength training. In: Bш K, Berghmans B, Mшrkved S, Van Kampen M, eds. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging science and clinical practice, Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier. 2007: 119-132. 22. Braekken IH, Majida M, Engh ME, Bш K. Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010; 115: 317-24. 23. Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn. 2001; 20: 31-42. 24. Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002; 13: 125-32. 25. Jones R, Peng Q, Shishido KIP, Constantinou C. Ultrasonic imaging and motion tracking of the pelvic floor muscle (PFM) activity during abdominal manoeuvres in stress urinary incontinent (SUI) women. Neurourol Urodyn. 2006; 25: 596-7. 26. Wyman JF. Bladder training for overactive bladder. In: Bш K, Berghmans B, Mшrkved S, Van Kampen M. ed. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging science and clinical practice. Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier. 2007: 208-18. 67
27. ACSM (American College of sports medicine). The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1999; 30: 975-91. 28. Bш K. Pelvic floor muscle exercises for the treatment of stress incontinence: An exercise physiology perspective. Int Urogynecol J. 1995; 6: 282-91. 29. Jones K, Baker K. human movement explained. Oxford: Butterworth-Heineman. 1996. 30. McComas AJ. Skeletal muscle. Form and function. Champign, Ilinois: Human Kinetics. 1996. 31. DiNubile NA. Strength training. Clin Sports Med. 1991; 10: 33-62. 32. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Urinary incon- tinence: The management of urinary incontinence in women. London: NICE. 2006. 33. Sand PK, Richardson DA, Staskin DR et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a rnulticenter placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 72-9. 34. Berghmans B. Electrical stimulation for SUI. In: Bш K, Berghmans B, Mшrkved S, Van Kampen M, eds. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging science and clinical practice, Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier. 2007: 187-201. 35. Fader M, Cottenden AM, Getliffe K. Absorbent products for light urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001406. DOI: 10.1002/14651858.CD001406.pub2. 36. Fader M, Cottenden AM, Getliffe K. Absorbent products for moderate-heavy urinary and/or faecal incontinence in women and men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD007408. DOI: 10.1002/14651858.CD007408. 37. Cottenden A, Bliss DZ, Buckley B et al. Management using continence products. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence, 4th ed. Paris: Health publications Ltd. 2009: 1519-1643. 68
UKREPI ZA ZDRAV ZIVLJENSKI SLOG PRI OSEBI Z URINSKO INKONTINENCO LIFESTYLE INTERVENTIONS FOR URINARY INCONTINENCE IN ADULTS Lidija Zgur, dipl.fiziot. Univerzitetni klinicni center Ljubljana Ginekoloska klinika [email protected] vis. pred. mag. Darija Sepanovi, vis. fiziot. Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta Oddelek za fizioterapijo [email protected] Izvlecek Na patogenezo in zmanjsanje simptomov urinske inkontinence do neke mere lahko vplivamo s spremembo zivljenjskega sloga. Ukrepi za zdrav zivljenjski slog pri osebah z urinsko inkontinenco vkljucujejo predvsem nasvete glede vzdrzevanja zdrave telesne teze, izogibanja zaprtju ter zmanjsanja vnosa gaziranih pijac in kofeina. V prispevku so opisani mehanizmi njihovega delovanja na simptome urinske inkontinence in podani znanstveni dokazi o vplivu spremembe zivljenjskega sloga na zmanjsanje simptomov urinske inkontinence. Kljucne besede urinska inkontinenca, telesna teza, zaprtje, pijaca, simptomi 69
Abstract Pathogenesis and resolution of urinary incontinence are likely to be influenced by various lifestyle interventions. These particularly include advice on maintaining optimal body weight, avoidance of constipation, and restriction of carbonated beverages and caffeine intake. In our contribution, mechanisms of action of these interventions on symptoms of urinary incontinence are described. Scientific evidence on the influence of changed lifestyle on resolution of urinary incontinence is demonstrated. Key words urinary incontinence, body weight, constipation, fluid intake, symptoms 70
UVOD Pomemben del konservativnega zdravljenja pri osebah z urinsko inkontinenco (UI) so ukrepi za zdrav zivljenjski slog, s katerimi lahko do neke mere vplivamo na zmanjsanje simptomov UI. Ceprav so znanstveni dokazi o vplivu spremembe zivljenjskega sloga na simptome UI omejeni (za mosko populacijo pa studij sploh ni), so strokovnjaki mnenja, da morajo biti osebe z UI poucene o naravi svoje bolezni in moznosti samopomoci (Chiarelli, 2007; Hay-Smith et al., 2009). Informacije o samopomoci morajo obsegati individualno svetovanje o kolicini in vrsti zauzite tekocine, zmanjsanju telesne mase ter o zaprtju (Chiarelli, 2007). Pomembni so tudi nekateri dodatni postopki za vzpodbujanje zdravega zivljenjskega sloga, kot so: nasveti za opustitev kajenja, ucenje pravilnih polozajev telesa pri uriniranju in iztrebljanju in pravilne tehnike dvigovanja bremen, ter nasveti glede rekreativnih in sportnih dejavnostih (Laycock et al., 2001). Vecina studij s podrocja zivljenjskega sloga poroca le o povezavi med simptomi UI in zivljenjskim slogom in ne ocenjuje dejanskega vpliva ukrepov na UI. Le nekaj studij je dejansko ocenjevalo vpliv spremenjenega zivljenjskega sloga na UI. Namen prispevka je predstaviti posamezne ukrepe za spremembo zivljenjskega sloga pri osebi z UI, opisati mozen mehanizem delovanja na UI in podati znanstvene dokaze o spremembi zivljenjskega sloga na zmanjsanje simptomov UI. Sprememba zivljenjskega sloga Osebe s simptomi UI pogosto omejijo vnos tekocin, z namenom, da bi zmanjsale svoje tezave. Zaradi zmanjsanja vnosa tekocine se lahko poveca moznost nastanka okuzb secil (predvsem pri osebah z dejavniki tveganja), poslabsa se zaprtje, pojavijo se bolecina med uriniranjem in poslabsajo nekateri simptomi spodnjih secil (Norton, 1986). Priporocena dnevna kolicina zauzite tekocine je med 1000-1500 ml (Valtin, 2001). Pri tem je potrebno upostevati, da so potrebe po zauziti tekocini odvisne od zdravstvenega stanja posameznika, temperature okolja in od telesne dejavnosti. Predlagajo, da bi bilo boljse merilo hidriranosti dnevna kolicina izlocenega urina, ki naj bi bila pri odrasli osebi priblizno 1500 ml (Burns, 1992). Strokovnjaki so zakljucili, da ima vnos tekocine majhen vpliv na patogenezo UI in da se zmanjsanje vnosa tekocine priporoca le osebam, ki uzivajo velike kolicine tekocin (Hay-Smith et al., 2009). 71
Osebam se obicajno svetuje zmanjsanje vnosa kofeina in alkohola, ker imata oba diureticni ucinek in naj bi vplivala na povecanje aktivnosti detruzorja in zmanjsanje napetosti v zunanjem uretralnem sfinktru (Creighton, Stanton, 1990). Podatki o vplivu kofeina na UI so si nasprotujoci (HaySmith et al., 2009). Medtem, ko vecje presecne studije s pomocjo anket niso pokazale povezave, rezultati manjsih klinicnih studij nakazujejo, da zmanjsanje vnosa kofeina izboljsa simptome UI. Glede na trenutne dokaze se osebam s simptomi inkontinence priporoca zmanjsanje vnosa kofeina. Glede uzivanja alkoholnih pijac, velika presecna studija ni pokazala povezave med uzivanjem alkohola in UI (Dalosso, 2003). Rezultati studije so pokazali povezavo med gaziranimi pijacami in simptomatiko secnega mehurja (Dalosso, 2003). Zato strokovnjaki v svojih priporocilih, kot del obravnave oseb z cezmerno aktivnim secnim mehurjem in stresno UI svetujejo zmanjsanje pitja gaziranih pijac (Hay-Smith et al., 2009). O vplivu kajenja na UI ni zaslediti nobene randomizirane kontrolirane studije. Prav tako ni studij, ki bi ugotavljale ucinke prenehanja kajenja na UI. Ne glede na dokaze, strokovnjaki priporocajo, da je potrebno osebi z UI, kot del ukrepov za zdrav zivljenjski slog, razloziti vpliv kajenja na mehanizem kontinence (mocan in pogost kaselj, anti-estrogenski ucinek, ovirana sinteza kolagena) (Tampakoidis et al., 1995). Poleg tega je prenehanje kajenja pomembno za izboljsanje splosnega zdravstvenega stanja, kot tudi za zmanjsanje moznosti nastanka stresne UI (Hay-Smith et al., 2009). Zaprtje lahko vpliva na mehanizem kontinence na vec nacinov. Impaktiran rektum lahko pritiska na uretro, lahko povzroci zunanjo obstrukcijo in zato ovirano uriniranje, oziroma stalen pritisk na secni mehur, kar ima lahko za posledico urgenco (Cardozo et al., 2002). Impaktirano blato lahko raztegne medenicno dno, inhibira kontrakcijo misic medenicnega dna in tako povzroci UI. Poleg tega kronicno zaprtje s ponavljajocim, dolgim napenjanjem med odvajanjem blata lahko poskoduje pudendalni zivec, kar lahko vodi v nevropatijo in disfunkcijo in tako povzroci UI (Bump, Norton, 1998). Obstajajo nekateri dokazi, da je kronicno napenjanje ob odvajanju blata dejavnik tveganja za nastanek UI (Hay-Smith et al., 2009). V literaturi ni zaslediti nobene randomizirane kontrolirane studije, ki bi ugotavljala vpliv izboljsanja zaprtja na UI. Pomembna informacija o samopomoci pri osebah z UI so ukrepi za zmanjsanje zaprtja. Tovrstne informacije morajo vsebovati navodila o zdravih 72
navadah za zdravo crevo in nasvete v zvezi s pravilno tehniko odvajanja blata, vajami ter zdravo dieto. Cilj teh ukrepov je zmanjsanje zaprtja, iztrebljanje blata z minimalnim naporom, ter popolnoma izpraznjene crevesa. Kot del zdravljenja, so vcasih potrebna tudi odvajala. Pri osebah s tezavami pri odvajanju blata, je potrebno oceniti vzorec defekacije (polozaj telesa in misicno aktivnost med odvajanjem) (Markwell, Sapsford, 1995). Za oceno prosimo osebo, naj na stolu zavzame tak polozaj, kot ga ima navadno med odvajanjem blata. Terapevt polozi eno roko na stranski del trebuha v visini pasu, drugo pa suprapubicno, na spodnji del trebuha. Oseba naj v tem polozaju simulira odvajanje blata. Ce je vzorec neustrezen, ga skusamo popraviti glede na priporocila v tabeli 1 (Chiarelli, Markwell, 1992).
Tabela 1: Pravilen in nepravilen vzorec odvajanja blata (Chiarelli, Markwell, 1992).
Polozaj bolnika sedecega na stolu
Pravilen odziv
Polozaj
· Rok
Podlahti pocivajo na stegnih
· Nog
Kolki so nizje od kolen, pete dvignjene od tal
· Hrbtenice
Nagib trupa naprej, z ohranjenimi fizioloskimi krivinami hrbtenice
Misicna aktivnost
· V pasu
Pas se razsiri
· V spodnjem delu trebuha
Trebuh se izboci
· Zadnjika
Zadnjik se odpre
Dihanje
Globoko, bazalno, preponsko dihanje, trebusna prepona je spuscena
Polozaj bolnika sedecega na stolu Polozaj · Rok · Nog
Nepravilen odziv Katerikoli drug polozaj Kolki so visje od kolen, stopala se ne dotikajo tal ali niso plosko na podlagi
73
· Hrbtenice Misicna aktivnost · V pasu · V spodnjem delu trebuha · Zadnjika Dihanje
Nagib medenice nazaj, uslocena drza Ni spremembe, ali se pas zozi Ni sprememb, ali navznoter uvlecen trebuh Zadnjik se krci, pomakne navznoter ali zapre Ni bazalne razsiritve prsnega kosa, trebusna prepona je visoko
Za starejse in za osebe z znaki prizadetosti je potrebno polozaj za odvajanje blata se dodatno prilagoditi. S pravilnim polozajem in aktivacijo ustreznih misic, zelimo zmanjsati cezmerno napenjanje ob odvajanju in zagotoviti popolno izpraznitev crevesa. Z zapletenim vsklajevanjem aktivnosti misic trupa, ki mu pravimo "brace and bulge", kar bi pomenilo "napni in izboci", se doseze povecan pritisk v trebusni votlini, ki je pomemben pri odvajanju blata. Z navodilom "napni in izboci" dosezemo zadrzevanje diha, spust trebusne prepone, razsiritev stranskega dela pasu z izbocenjem spodnjega dela trebuha. Istocasno pride do spusta misic medenicnega dna, izometricne aktivacije misic pubo-ilio in ishicoccygeus, kar nudi oporo danki. Naprej nagnjen polozaj trupa povzroci, da se tudi trebusna vsebina pomakne naprej (Markwell, Sapsford, 1998). S trebusno prepono izveden pritisk navzdol, potisne spodnji del trebuha navzven in s tem se raztegne m. rectus abdominis. Misica transverzus abdominis, ki je glavna opora notranjim trebusnim organom prevzame tezo, tako m. rectus abdominus omogoci izbocenje navzven. S tem, ko se trebuh izboci se m. puborectalis sprosti, analna odprtina se skrajsa in razsiri (Sapsford et al., 1996). Anorektalni kot se mora povecati. Izometricna kontrakcija m. rectus abdominis skupaj s trebusno prepono se poveca pritisk in omogoci iztis blata. Cepenje preko straniscne skoljke, namesto sproscenega sedenja, lahko povzroci zmanjsanje pretoka urina (Yang et al., 2010) in moznost post-mikcijskega zaostajanja urina v secnem mehurju (Moore et al., 1991). Zato je potrebno zenskam svetovati, naj na straniscni skoljki sedijo sprosceno, naj si
74
vzamejo dovolj casa, naj ne hitijo in naj secni mehur popolnoma izpraznijo. Debelost je neodvisen dejavnik za nastanek UI (Hay-Smith et al., 2009). Povecana telesna teza, pri debelih ljudeh poveca pritisk v trebusni votlini in v secnem mehurju. To pa je vzrok za pritisk navzdol, na medenicno dno, kar povzroci napetost, razteg in oslabitev misic, vezivnega tkiva in zivcev medenicnega dna. Znano je, da vecja izguba teze (zmanjsanje indeksa telesen mase za 15 do 20) pri zelo debelih zenskah, znatno zmanjsa simptome inkontinence (Hay-Smith et al., 2009). Obstajajo tudi dokazi, da zmerno zmanjsanje telesne teze pri zmerno debelih zenskah vpliva na zmanjsanje simptomov urinske inkontinence (Hay-Smith et al., 2009). Kot del zacetne obravnave oseb z UI, bi bilo potrebno zabeleziti telesno visino in telesno tezo pri vseh posameznikih in vkljuciti svetovanje o nezelenih vplivih debelosti na nadzor secnega mehurja. Glede na trenutne dokaze bi lahko bilo vzdrzevanje primerne telesne teze v mladosti pomemben dejavnik pri preventivi UI. Strokovnjaki domnevajo, da nekatere vrste telesne vadbe in tezko delo povzrocajo prekomerno in ponavljajoce povecanje pritiska v trebusni votlini, kar lahko prispeva pri razvoju UI. Vendar trenutno ni dokazov, da naporna vadba povzroci UI (Hay-Smith et al., 2009). Obstajajo nekateri podatki, ki sugerirajo, da so zenske, ki opravljajo tezko fizicno delo morda bolj nagnjene k prolapsu medenicnih organov in/ali UI (Kruger et al., 2007; Larsen, Yavorek, 2007). Zdravstveni delavci osebam z UI in tistim po operaciji prolapsa svetujejo omejitev telesne dejavnosti in tezkega dvigovanja, vendar ni znanstvenih dokazov, da bi to izboljsalo izid operativnega zdravljenja. V zacetnem delu obravnave zensk z UI, bi bilo potrebno analizirati aktivnosti, s katerimi se zenska ukvarja; skrb za otroke, starejse in prizadete osebe, opravljanje poklica, pri katerem dviguje tezka bremena in telesna dejavnost v prostem casu, ki zahteva balisticno gibanje (kosarka, aerobika, dvigovanje utezi). Osnovno nacelo je, da je potrebno z aktivnostjo, ki povzroca nehotno uhajanje urina prenehati, da se zdravljenje lahko nadaljuje. Zaradi splosne koristi, ki jo prinasa redna telesna vadba na stevilne telesne funkcije (osteoporoza, debelost, srcno-zilne bolezni, sladkorna bolezen) pacientu tezko svetujemo, naj zaradi tezav s stresno UI, opusti vadbo (Bouchard, 1993). Nekateri (Mantle, 2004) predlagajo, naj pacient ob zacetku zdravljenja opusti dejavnosti, ki povzrocajo uhajanje urina. Njegova ponovna sposobnost udejstvovanja v tej dejavnosti je lahko objektivni pokazatelj izboljsanja simptomov UI. 75
Obstaja tudi moznost, da si osebe izberejo telesno dejavnost, ki ne povzroca uhajanja urina ali vsaj spremeni in prilagodi njeno izvajanje, in da pred in med aktivnostjo, ki povzroca uhajanje, zavestno aktivirajo misice medenicnega dna (npr. pred dvigom utezi) in s tem preprecijo uhajanje urina. Predhodno zavestno aktivacijo misic medenicnega dna ob telesnem naporu (Mantle, 2001) imenovano "the knack" (Miller et al., 1998) mora oseba uporabiti tudi pred kasljanjem in kihanjem, smejanjem ali usekovanjem. V zacetni del obravnave zensk z UI je potrebno uvrstiti tudi ucenje pravilne tehnike dvigovanja bremen. Potrebno je poudariti, da je pred dvigom potrebno aktivirati m. transversus abdominis in misice medenicnega dna, z namenom stabilizacije hrbtenice in prepreciti spust presredka (Sapsford, 2004). Ena izmed metod samopomoci, ki jo navajajo zenske z UI je tudi sprememba v telesni drzi. Pred kasljanjem ali kihanjem je obicajno dovolj casa, da zenske prekrizajo noge ali uporabijo kak drug podoben gib. Dokazi ene studije, sicer izvedene v laboratoriju, kazejo, da je bilo pri osebah z UI, ki so pred kasljanjem prekrizale noge in se nagnile naprej, uhajanje urina znatno manjse (Norton, Baker, 1994). Znani so se drugi ukrepi za zdrav zivljenjski slog pri osebah z UI, ki jih svetujejo razlicni profili zdravstvenih delavcev, najdemo pa jih tudi v razlicnih javnih obcilih. Ukrepi, kot so: zdravljenje alergij in kaslja, zmanjsanje stresa, izogibanje tesnim oblekam, uporaba sobnega stranisca, nosenje bombaznega spodnjega perila, zmanjsanje oteklin v spodnjih udih, vecja spolna aktivnost, sicer lahko koristijo, vendar pa ni dokazov, ki bi podpirali uporabo teh ukrepov pri UI (Hay-Smith et al., 2009). Te ukrepe podpirajo zgolj anekdote. ZAKLJUCEK Ne glede na dejstvo, da so trenutno znanstveni dokazi o vplivu spremembe zivljenjskega sloga na simptome UI omejeni, strokovnjaki priporocajo, da morajo vse osebe z UI biti poucene o naravi bolezni in pomembnosti opustitve nekaterih navad in razvad ter o tem, kako naj modificirajo dolocene aktivnosti, da se izognejo povecanemu pritisku na medenicno dno. Glede na trenutne dokaze so med najpomembnejsimi ukrepi vzdrzevanje zdrave telesne teze, izogibanje zaprtju ter zmanjsanje vnosa gaziranih pijac in kofeina. 76
Literatura 1. Bouchard C, Shepard RJ, Stephensen T. physical activity, fitness, and health. Consensus statement. Human Kinetics, Champaign, IL. 2. Bump RC, Norton PA. Epidemiology and Natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998; 25: 723-746. 3. Burns D. Working up a thirst. Nurs Times. 1992; 88: 44-45. 4. Cardozo L, Staskin D, Kirby M, eds. Urinary incontinence in primary care. Oxford: Isis Medical Media, 2002. 5. Chiarelli P. Lifestyle interventions for pelvic floor dysfunction. In: Bш K, Ber- ghmans B, Mшrkved S, Van Kampen M, eds. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging science and clinical practice, Edinburgh (etc.): Churchill Livingstone Elsevier. 2007: 147-59. 6. Chiarelli P, Markwell S. Let's get things moving. Sydney: Gore & Osment, 1992: 56-60. 7. Creighton S, Stanton S. Caffeine: does it affect your bladder? Br J Urol. 1990; 66: 613-614. 8. Dalosso H, McGrother C, Matthews RJ, et al. The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. Br J Urol Int. 2003; 92: 69-77. 9. Hay-Smith J, Berghmans B, Burgio K et al. Adult conservative management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence, 4th ed. Paris: Health publications Ltd. 2009: 1025-1120. 10. Kruger JA, Dietz Hp, Murphy BA. Pelvic floor function in elite nulliparous athletes. Utrasound Obstet Gynecol. 2007; 30: 81-85. 11. Laycock J, Standley A, Crothers E, et al. Clinical guidelines for physiotherapy management of females aged 16-65 with stress urinary incontinence. London: CSP, 2001: 19-22. 12. Larsen WI, Yavorek T. Pelvic prolapsed and urinary incontinence in nulliparous college women in relation to paratrooper training. Int Urogynecol J. 2007: 18: 769-771. 13. Norton PA, Baker JE. Postural changes can reduce leakage in women with stress urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1994; 84: 770-774. 14. Markwell S, Sapsford R. Physiotherapy management of obstructed defaecation. In: Sapsford R, Bullock-Saxton J, Markwell S, eds. Women's health, a textbook for physiotherapists. London: W B Saunders, 1998: 383-407. 15. Mantle J. Urinary function and dysfunction. In: Mantle J, Haslam J, Barton S, eds. Physiotherapy in obstetrics and gynaecology, 2nd ed. London: Butterworth Heinemann, 2004: 333-82. 77
16. Mantle J. Physiotherapy for incontinence. In: Cardozo L, Staskin D, eds. Textbook of female urology and urogynecology. London: Isis Medical Media Ltd., 2001: 351-358. 17. Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. A pelvic muscle precontraction can reduce cough related urine loss in selected women with mild SUI. J Am Geriatr Soc. 1998; 46: 870-874. 18. Moore KH, Richmond DH, Sutherst JR, Imrie AH, Hutton JL. Crouching over the toilet seat: prevalence among British Gynaecological outpatients and its effect upon micturition. Br J Obstet Gynaecol. 1991; 98: 569-72. 19. Norton PA, Baker JE. Postural changes can reduce leakage in women with stress urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1994; 84: 770-4. 20. Sapsford R, Markwell S, Richardson CA. Abdominal muscles and the anal sphincter, their interaction during defaecation. Proceedings of the Australian Physiotherapy Association Congress, Brisbane, 1996; 103-4. 21. Sapsford RR. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man Ther. 2004; 9: 3-12. 22. Tampakoidis P, Tantanassis T, Grimbizis G, Papaletsos M, Mantalenakis S. Cigarette smoking and urinary incontinence in women ­ a new calculative method of estimating the exposure to smoke. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995; 167: 1213-1218. 23. Valtin H. Drink at least eight glasses of water a day. Is there scientific evidence for 8X8 per day. Am J Obstet Gynecol Physiol. 2001; 283: 903-1004. 24. Yang KN, Chen SC, Chen SY et al. Female voiding postures and their effects on micturition. Int Urogynecol J. 2010; 21: 1371-1376. 78
CREVESNE STOME 79
80
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA OPERIRANEGA ZARADI KRONICNE VNETNE CREVESNE BOLEZNI (prikaz primera) NURSING CARE OF PATIENT HAVING SURGERY AS A RESULT OF INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (case report) Irena ­ Felicita Nadizar, dipl.m.s. Univerzitetni klinicni center Ljubljana Klinicni oddelek za abdominalno kirurgijo [email protected] Izvlecek Kronicne vnetne crevesne bolezni zaradi narave bolezni negativno vplivajo na kakovost zivljenja posameznika. Ker prizadenejo ljudi v najbolj produktivnem zivljenjskem obdobju, poleg posledic na fizicnem podrocju, lahko prinesejo spremembe tudi na dusevni in socialni ravni. Kirursko zdravljenje je rezervirano predvsem za zaplete bolezni. Zdravstvena nega bolnika po operaciji, poleg upostevanja nacel kompetentne zdravstvene nege kirurskega bolnika, zahteva tudi dodatna znanja s podrocja prehranske podpore, nege fistul, oskrbe stome, ucenja bolnika ter ciljane pomoci bolniku pri sprejemanju bolezni. Kljucne besede Morbus Crohn, ulcerozni kolitis, zdravstvena nega, fistula, stoma Abstract 81
Chronic inflammatory bowel disease because of the nature of the disease affect the quality of human life. Since the affected people in the most productive period of life, in addition to the effects of the physical area, can also bring changes in mental and social level. surgical treatment is reserved mainly for complications of the disease. Health care of patient after surgery, in addition to the principles of competence in surgical patient care requires additional knowledge of nutritional support, care fistulas, stoma care, teaching the patient and patient ­ targeted a aid in the adoption of the disease. Key words 82
Morbus Crohn, ulcerative colitis, health care, fistula, colostomy UVOD Kronicne vnetne crevesne bolezni (v nadaljevanju KVCB) zaradi simptomov, poteka in dozivljenjskega trajanja bolezni prizadenejo fizicni, psihicni in socialni vidik clovekovega udejstvovanja. Ker obolevajo predvsem mladi ljudje, v obdobju aktivnega zivljenja, bolezen zaradi pogostih zagonov ter veckratnih hospitalizacij, lahko ohromi tudi karierni razvoj posameznika ter aktivno druzbeno zivljenje. Zaradi zapletov bolezni, ki lahko segajo na najintimnejsa podrocja cloveka, je lahko zaradi znizane samopodobe prizadeta tudi spolna aktivnost posameznika. Vecina bolnikov z KVCB slej ko prej potrebuje kirursko zdravljenje. Zdravstvena nega bolnika, ki je operiran zaradi KVCB, temelji na izhodiscih, ki zagotavljajo varno in strokovno zdravstveno nego kirurskega bolnika. Dejstvo je, da bolnik operiran zaradi KVCB ni le kirurski bolnik, pac pa tudi posameznik, ki ima poleg standardnih negovalnih problemov po operativnem posegu, lahko se naslednje negovalne probleme: · nevarnost spremenjene prehranjenosti (malabsorbcija, zaradi neustre- znega prehranjevanja, povecana izguba hranilnih snovi in povecane kaloricne potrebe); · nevarnost za prekinjeno kontinuiteto koze (zaradi pogostih odvajanj ter tudi izven crevesnih simptomov Crohnove bolezni); · nevarnost inkontinence blata (zaradi prizadetosti perianalnega podrocja in predela rektuma); · nevarnost sprememb v dozivljanju samopodobe (zaradi simptomov bolezni, zaradi prisotnosti stome ali inkontinencnih pripomockov, zaradi strahu pred zaudarjanjem); · pomanjkanje znanja (v zvezi s samooskrbo po operaciji, samooskrbo stome, zascito prizadete koze); · moznost zmanjsanja spolne aktivnosti (zaradi spremenjene samopodobe, prisotnosti fistul v perianalnem podrocju ali rectovaginalne fistule, zaradi impotence, bolecin); · nevarnost socialne izolacije (izogibanja socialnim stikom zaradi neprijetnih simptomov: driska, napenjanje, inkontinenca ter zaradi odsotnosti z dela in aktivnega druzbenega zivljenja; nerazumevajoce okolje). OSNOVNE ZNACILNOSTI KRONICNIH VNETNIH BOLEZNI 83
Med KVCB uvrscamo dve obliki kronicnega vnetja: ulcerozni kolitis (UK) in Crohnovo bolezen (CB). Za obema oblikama pogosteje obolevajo ljudje v mestnih okoljih, intelektualci, pogosteje belci. Med spoloma ni vecjih razlik. Incidenca obeh bolezni v svetu narasca, nekoliko hitreje incidenca CB. Za Slovenijo nimamo epidemioloskih podatkov. Za obema oblikama KVCB obolevajo vse mlajsi bolniki. Vrh pojavljanja UK je med 25-35 letom, Pri CB pa se prvi vrh obolevnosti pojavi med 15-25 letom starosti. Etiologija obeh bolezni ostaja nejasna. Incidenca se mocno razlikuje med zemljepisnimi podrocji in razlicnimi prebivalci ter nakazuje vpliv okolja. Obstajajo nedvoumni dokazi, da so v patogenezi KVCB poleg dejavnikov okolja zelo pomembni genetski dejavniki. Neposredni sorodniki bolnika s CB imajo celo 13-krat vecje tveganje, da bodo tudi sami zboleli, kot je primer v kontrolni skupini (Ocepek, Skok, 2006). ULCEROZNI KOLITIS Vnetje zajema sluznico in podsluznicno plast. Pri vecini bolnikov z UK poteka bolezen kronicno z obdobji akutnih zagonov vnetja in remisij. Praviloma se zacenja v danki in se nato v razlicnem obsegu, brez prekinitve, razteza navzgor po sirokem crevesju. Najpogostejsi znaki so krvavkaste driske, bolecine v trebuhu, krvavitev iz zadnjika, hujsanje, napenjanje, bruhanje, povisana temperatura. Redkeje se bolezen zacne brez sprememb v odvajanju blata, pac pa z vnetjem sklepov, iritisom, jeterno okvaro ali koznimi spremembami. Vnetne spremembe so lahko omejene le na danko, levi del debelega crevesa (levostranski kolitis) ali pa zajamejo celotno debelo crevo, takrat govorimo o pankolitisu. Bolniki s pankolitisiom imajo pogosteje tezjo klinicno sliko. Zaradi poteka bolezni je kakovost njihovega zivljenja znatno okrnjena. Pri njih so pogostejsi zivljenjsko ogrozujoci akutni crevesni zapleti, kot so obilna krvavitev, toksicna razsiritev crevesa - toksicni megakolon ali perforacija. Tudi tveganje za RDCD je vecje. Tveganje za raka se pri pankolitisu zacne po 8 -10 letih bolezni in s casom trajanja bolezni narasca (Ocepek, Skok, 2006). MORBUS CROHN Crohnova bolezen, imenovana tudi Crohn-Lesniowski-jeva bolezen ali "Charlote Forditis" morbus Lesniowski ­ Crohn, granulomatous colitis ali regionalni enteritis je nespecificno kronicno transmularno vnetje prebavil ljudi. Prizadene predvsem distalne predele tankega in debelega crevesa, vendar pa se lahko pojavi v katerem koli delu prebavne poti od ust do 84
zadnjika in v perianalni regiji. Je neozdravljiva bolezen in mocno zmanjsa kakovost zivljenja obolelih. Glede na lokalizacijo locimo vec oblik bolezni in sicer ileokolicno, ta prizadene koncni del tankega in zacetni del debelega crevesa (terminalni ileum in cekum, 50%); ileitis terminalis, pri tem je prizadet koncni del tankega crevesa (30%); Crohn colitis prizadene debelo crevo (20%). Zelo redko se pojavi bolezen v poziralniku in zelodcu. Etiologija ni natancno poznana, zelo verjetno gre za vpliv vec dejavnikov, kot so vplivi okolja, dednost, zivljenjske navade, disfunkcija imunskega sistema in okuzbe. Prizadetost tankega crevesa se kaze z znaki malabsorbcije, vkljucno z driskami, bolecinami v trebuhu, upocasnjeno rastjo, izgubo telesne teze in anoreksijo. Znaki prizadetosti debelega crevesa se klinicno ne razlikujejo od znakov pri ulceroznem kolitisu, zato je za postavitev diagnoze kljucna natancna diagnostika. Narava driske je odvisna od dela obolelega crevesa. Pri ileitis terminalis so driske zelo volumske (vodene), pri Chron colitisu pa majhnega volumna, zelo pogoste (tudi do 30 - krat dnevno) in neredko tudi ponoci. Mozna je tudi nezmoznost zadrzevanja blata. Poruseno ravnotezje bakterijske flore v tankem crevesju je pogost vzrok vetrovom in flatulenci, bolecinam v trebuhu in smrdecemu blatu. Prizadetost perianalane regije se kaze s perirektalno bolecino, bolecimi defekacijami in prisotnostjo krvi ob odvajanju. Pri fistulah in perianalnih abscesih se v napredovali obliki perianalne bolezni pojavi inkontinenca. Poleg prizadetosti prebavne cevi so pogosto prisotni tudi znaki in simptomi izvencrevesne oblike bolezni. Pri bolnikih s CB relativno pogosto najdemo uveitis in episkleritis, z mozno posledicno izgubo vida. Bolezen je povezana tudi z vrsto revmaticnih obolenj, na kozi se najpogosteje kaze z rdecimi izpuscaji v lehah (eritema nodosum) in pustulami (pyoderma gangrenosum). Bolniki imajo povecano tveganje za pojav globoke venske tromboze in pljucnih embolizmov (Pintar, 2010). Fistule pri CB Transmularna narava vnetja pri CB omogoca nastanek fistul. Fistula je nenormalna povezava med crevesjem in kozo, med crevesjem in abscesno votlino ali med crevesjem in ostalimi votlimi strukturami (mehur, noznica, secevod, secnica, deli tankega in debelega crevesja). Pri 35% bolnikov s CB se razvijejo fistule, od tega jih ima kar 20% perianlane fistule. Simptomi so odvisni od lege fistul ter velikosti crevesnega obvoza. Rektovaginalne in rektoanalne fistule najdemo pri aktivni CB rektuma. Klinicno bolnice opazajo prehod blata in plinov skozi noznico, imajo perianalne bolecine in 85
disparevnijo. Pri enterovezikalnih in enterouretralnih fistulah imajo bolniki pogosto vnetja secil, pnevmaturijo, disurijo in opazajo blato v urinu. Fistule se redko zacelijo same, v vecini primerov je potreben kirurski poseg ter socasno zdravljenje z imunosupresivi, antibiotiki ali anti ­ TNF zdravili (Smrekar, 2010). ZDRAVLJENJE KRONICNIH VNETNIH CREVESNIH BOLEZNI Cilj zdravljenja bolnikov s kronicno vnetno crevesno boleznijo je doseci klinicno remisijo bolezni in jo nato vzdrzevati. V klinicni praksi se pri zdravljenju bolnikov s KVCB obicajno posluzujemo "step-up" pristopa, s tem ko dodajamo manj agresivnemu neuspesnemu zdravilu bolj agresivno. Standardno zdravljenje vkljucuje: 5-ASA (aminosalicilate, kortikosteroide, imunomodulatorje, antibiotike): predvsem za zdravljenje fistulizirajoce CB (Pernat, 2010). Z napredkom medikamentoznega zdravljenja se je kirursko zdravljenje CB v zadnjih desetletjih spremenilo. Zdravljenje in spremljanje je v rokah internistov gastroeneterologov. Na osnovi randomiziranih studij so ugotovili, da je smiselno resecirati le del obolelega crevesja, ki povzrocajo simptome in zahtevajo kirursko zdravljenje, ostalega obolelega dela pa ne resecirajo, da se izognejo sindromu kratkega crevesa. Za kirursko zdravljenje UC pa se je, kot standardni poseg v zadnjih dveh desetletjih, uveljavila proktokolektomija z ilealnim rezervoarjem in anastomozo z anusom, ker omogoca bolniku normalen telesni videz in ohranja normalno pot izlocanja, ceprav je kvaliteta zivljenja bolnikov primerljiva z bolniki z ileostomo. Pri bolnikih, pri katerih medikamentozno zdravljenje ni uspesno in je zaradi perforacije debelega crevesa, fulminantnega ali toksicnega kolitisa potrebna operacija, kirurgi naredijo subtotalno kolektomijo z ileostomo. Po dokoncani patohistoloski diagnozi, ko izkljucijo CB in se bolnikovo stanje stabilizira, se odlocijo za koloproktektomijo z ilealnim pouchem in analno anastomozo ali permanentno ileostomo (Jelenc, 2010). PRIKAZ PRIMERA V nadaljevanju sledi prikaz primera bolnice s CB, ki je bila spremljana od sprejema do odpusta v domace okolje. Sprejeta je bila na klinicni oddelek zaradi planiranega operativnega posega na crevesju. Podatki so bili pridobljeni na podlagi individualnega pogovora z bolnico, pregleda dokumentacije, z izvajanjem zdravstvene nege in opazovanjem. Pri bolnici je bila ugotovljena CB ze pred 27 leti, v obdobju obravnave pa 86
je bolezen prizadela predvsem ileocekalni del in rektum, kjer se je pojavila tudi rektovaginalna fistula in stevilne fistule perianalno. Zaradi poteka bolezni, postoperativnih zapletov in specificnih potreb bolnice, je bila za vrnitev v domace okolje, izjemno pomembna tudi kompetentna zdravstvena nega. SPREJEM BOLNICE IN ZDRAVSTVENA NEGA V PREDOPERATIVNEM OBDOBJU 48- letna gospa je bila na klinicni oddelek sprejeta iz regionalne splosne bolnisnice, kjer je bila hospitalizirana zaradi zloma kolka. Sprejeta je bila z naslednjimi diagnozami: · Crohnova bolezen · Fistulae entericolicae et perianalis · St. po frakturi in operaciji desnega kolka Gospa zivi s sinom in mamo, ima univerzitetno izobrazbo in je zaposlena. Gospa ima znano CB ze iz mladosti, zadnjih 17 let so se ji veckrat pojavljale in izginjale perianalane fistule. V zadnjih 15 letih pacientka ni imela kontrolnih pregledov pri gastroeneterologu. Leta 2009 je ob custvenem pretresu prislo do poslabsanja bolezni, pojavljala so se stalna gnojenja v perianalni regiji. Medrol je jemala neredno. Med hospitalizacijo zaradi zloma kolka se je stanje znova poslabsalo, pogosto je odvajala sluzavo in tekoce blato, pojavile so se fistule. Pojavile so se tudi tezave z zadrzevanjem blata. Blato je odvajala tudi do 15 - krat na dan, bilo je tekoce in sluzavo. V zadnjem casu je shujsala 6 kg. Ob sprejemu je bila gospa kaheticna (telesna teza: 43 kg, telesna visina: 172 cm, BMI: 15), viden je bil edem stopal. Perianalno in v celotnem interglutealnem predelu je bila koza izjemno otekla, vidne so bile stevilne fistule, skozi katere je iztekalo blato, ene so bile blizu analne odprtine, druge oddaljene, tretje ze zabrazgotinjene. Gospa je bila inkontinentna, zato je imela plenicno predlogo, pri menjavi je odklanjala pomoc. Sprejela je mazilo za zascito koze. Bila je zgovorna, sodelovalna in hkrati zaskrbljena zaradi svojega stanja. Zelela je biti cimprej operirana. Pred operacijo je uzivala tekoco crevesno dieto (po navodilih dietetika, pa tudi hrano po zelji), poleg tega je imela se parenteralno prehrano z dodatki. V predoperativnem obdobju so bili izpostavljeni predvsem sledeci negovalni problemi: 87
· okvara celovitosti tkiva (stevilne fistule perianalno, poskodovana in otekla okolna koza), · nevarnost nastanka razjede zaradi pritiska, · zavracanje pomoci negovalnega osebja, · pomanjkanje znanja, · nevarnost motenj v telesni samopodobi, · moznost okuzbe, · strah pred sedanjim in bodocim stanjem, · neustrezna prehranjenost. Slaba prehranjenost z izgubo telesne teze, pomanjkanje beljakovin in znacilnega pomanjkanja vitaminov, mineralov in elementov v sledovih je pogosta v akutni fazi CB. Anoreksija, povecana izguba skozi crevo in sistemsko vnetje so najpogostejsi vzrok nedohranjenosti. Maldigestija se pri bolnikih s CB pojavi zaradi prizadetosti crevesne sluznice in razvoja enteroenetericnih fistul, pri cemer zauzita hrana ne pride v stik z encimi in prebavnimi sokovi, ki so potrebni za ustrezno prebavo. Podhranjenost negativno vpliva na klinicni potek bolezni, na pogostost pooperativnih zapletov in na stopnjo pooperativne umrljivosti (Cerovi et al., 2010). Zaradi slabega prehranskega stanja so zeleli kirurgi operativni poseg odloziti, a so se zanj odlocili zaradi izrazitih tezav bolnice, njene zelje po cimprejsnjem posegu in rehabilitaciji. Pred operativnim posegom je bolnica opravila tudi pogovor s kirurgom, ki jo je seznanil z dejstvom, da bo po operaciji verjetno imela trajno stomo. Bolnica se je s posegom strinjala. POOPERATIVNO OBDOBJE, ZAPLETI, VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE Gospa je bila operirana v ginekoloskem polozaju. Narejena je bila amputacija rectuma. Glede na zelo hudo vnetje, se kirurg ni odlocil za sivanje koze, temvec je z nekaj sivi le priblizal misicje medenicnega dna. Podkozje in koza sta ostali odprti, vstavljen je bil Mikulicev tampon, ter narejena terminalna sigmostoma. Operacija: Ileocekalna resekcija, APE, sigmostoma, tampon. Gospa je imela vstavljen centralni venski kateter, stalni urinski kateter ter epiduralni kateter, preko katerega je prejemala analgeticno mesanico. Pre- 88
jemala je popolno parenteralno prehrano z dodatki in zaradi anemije tudi koncentrirane eritrocite. Na trebuhu je bila medialno vidna operativna rana, vstavljen je bil abdominalni dren s serohemoragicnim izcedkom ter na mestu stome namescena postoperativna vrecka. Zadaj je bil viden konec vstavljenega Mikulicevega tampona, prepojen s krvavo vsebino, na sakralnem predelu je bila opazena rdecina. Rdecina je bila zascitena s hidrokoloidno oblogo. Bolnico smo vzpodbujali k obracanju ter nadzorovali. Zaradi nizkega krvnega tlaka (75/40) je prejela tudi Voluven. 1. dan po operaciji je bilo stanje bolnice stabilno, preko kolostome je 2 krat odvajala, prejemala je paranteralno prehrano z dodatki (Kabiven peri + vitamin C + Soluvit + Addamel + Vitalipid + Dipetiven), ob tem pa tudi oralni prehranski dodatek. 2. dan po operaciji je bil odstranjen Mikulicev tampon, iz rane se je izcejal serozno krvav izlocek, potrebne so bile veckratne preveze. Bolnica je bila zaspana, opazen je bil zolcen iztok po abdominanem drenu, zato je bila gospa se enkrat operirana (Sutturae ileoascendo anastomoze, lavage, bris, dren). V naslednjih dneh je bilo stanje bolnice stabilno. Hranila se je paranteralno, blato je izlocala preko stome, rdecina na sakralnem predelu je izzvenela. Bolnica je pri opravljanju osnovnih zivljenjskih aktivnosti potrebovala popolno pomoc, stalno opazovanje ter vzpodbujanje k obracanju. 6. dan po prvem operativnem posegu smo zaznali porast vnetnih parametrov in po nasvetu infektologa zamenjali antibioticno terapijo. Rana se je celila per primam, po abdominalnem drenu je bilo opaziti se minimalno seroznega izlocka, vbodno mesto CVK ­a je bilo brez posebnosti, zaradi bolecin je bil uveden nesteroidni analgetik v infuziji. Ponoci je bil opazen odklon na psihicnem podrocju, saj je bolnica navajala razlicne strahove, bila je nesodelovalna. Tudi naslednji dan je bila bolnica med opravljanjem jutranje nege jokava, navelicana, pesimisticna in pretirano zaskrbljena zaradi svojega stanja. Po narocilu zdravnika je prejela anksiolitik. Stanje se ni izboljsalo, zato po nasvetu psihiatra bolnica zacne redno prejemati antidepresiv. Poleg tega smo vsi clani tima nudili bolnici veliko podpore, razumeli njeno psihicno stanje ter ji pomagali pri sprejemanju trenutnega stanja. Bolnica je v kasnejsih dneh postajala sodelovalna, obcasno pa je bila se vedno brezvoljna in crnogleda. Opravila je daljsi pogovor s kirurgom operaterjem in klinicnim psihologom, ki je ugotovil custveno labilnost, jokavost, zaskrbljenost in anksioznost. 8. dan po operaciji je bilo pri oskrbi stome opazeno, da je ta ugreznjena 89
in da so okolni sivi popustili. Za oskrbo smo poleg podloge uporabili se zatesnitveni obrocek, kasneje je kirurg naredil sekundarne sive kolostome. 10. dan po operaciji je bolnica iz rane perianalno pricela obilneje krvaveti, potrebne so bile veckratne preveze, ob prevezah vidni tudi koaguli. Kirurg je naredil hemostatski siv ter tamponado, zaradi posledicne anemije je bolnica prejela tudi svezo zmrznjeno plazmo in koncentrirane eritrocite. 12. dan po operaciji je bila bolnica vitalno stabilna, sodelovalna, psihicno orientirana ter se delno odvisna pri opravljanju temeljnih zivljenjskih aktivnosti. Opravljen je bil ponovni pogovor glede oskrbe stome, gospa je bila preseljena iz enote za intenzivno nego na oddelek. V naslednjih dneh, pred odpustom je imela bolnica, po posvetu z dietetikom, moznost izbire hrane po zelji. Pred odpustom je bil zaradi moznosti kritja defekta rane v perianalnem podrocju opravljen posvet tudi s kirurgom plasticne kirurgije, vendar je gospa rekonstrukcijo zavrnila. Pred odpustom je bilo izvedeno se ucenje za samooskrbo stome, podana so bila navodila glede oskrbe rane perianalno ter obvescena patronazna sluzba. Gospa je bila odpuscena 18. dan po operativnem posegu. Ob odpustu je bila vedrega razpolozenja, motivirana za samooskrbo in nadaljnjo rehabilitacijo. Tezav s sprejemanjem stome ni imela. Prehranski status je bil se vedno slab, vendar je bilo po odpustu pricakovati izboljsanje. Svetovani so bili tudi oralni prehrambeni dodatki. Vloga zdravstvene nege v postoperativnem obdobju: · opazovanje: vsi postoperativni zapleti so bili zaznani zaradi natancnega in ciljnega opazovanja medicinskih sester (iztekanje zolcnega sekreta po abdominalnem drenu, dehiscenca sivov ob stomi in ugreznitev le te, krvavitev perianalno, anksioznost), · pomoc pri samooskrbi (telesna nega, oblacenje, hranjenje...), · ocena bolecine, aplikacija analgetikov ter opazovanje glede moznih za- pletov v zvezi z epiduralnim katetrom, · preprecevanje nastanka razjede zaradi pritiska oziroma uspesno sani- ranje le te, · preprecevanje okuzb (upostevanje veljavnih standardov), · zaradi slabega prehranskega statusa ciljno vzpodbujanje k hranjenju in uzivanju oralnih prehrambenih dodatkov ter priprava paranteralnih raztopin, · ucenje bolnice za samooskrbo stome, svetovanje glede ostalih aktivnosti (prehrane ipd.), 90
· prepoznavanje odstopanj na psihicnem podrocju (zaradi stevilnih fistul perianalno prizadeta samopodoba, posledicno odklanjanje pomoci pri negi, pretirana skrb zaradi odsotnosti z dela, nerealno pricakovanje hitrega okrevanja, pojav anksioznosti), · motiviranje bolnice, vzpodbujanje ter pomoc pri soocanju s spremenjeno telesno podobo, · oskrba ran ter ustrezna zascita koze, · dokumentiranje. ZAKLJUCEK Iz prikaza primera je razvidna kompleksnost patofizioloskih sprememb, ki jih prinasa Chronova bolezen. Priprava na operativni poseg mora biti nacrtovana. Nadzor, izvajanje postopkov in posegov v zdravstveni negi zahtevajo od medicinske sestre veliko strokovnega znanja, kajti prepoznati mora zaplete in nato ustrezno ukrepati. Zdravstvena nega po operaciji je kompleksna, saj mora medicinska sestra s svojimi aktivnostmi zaznati zaplete/odstopanja na fizicnem, psihicnem in socialnem podrocju posameznika. Ker lahko zaradi zapletov in posledicno operacije, ko bolnik postane stomist, pride do poslabsanja kvalitete zivljenja, je izjemnega pomena tudi to, da zna medicinska sestra ustrezno komunicirati, ugotavljati probleme in opraviti zdravstveno vzgojno delo. Le s kompetentno zdravstveno nego in dobro pripravo bolnika na zivljenje zunaj bolnisnice, lahko posamezniku s kronicno vnetno crevesno boleznijo omogocimo kakovostno in aktivno bivanje. Literatura 1. Cerovi O., Hren I., Knap B., Kompan L., Lainscak M. et. al. Priporocila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnisnicah in starostnikov v domovih za starejse obcane. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovno_podrocje/javno_ zdravje/petric/priporocila_za_prehransko_obravnavo.pdf (04.01.2011). 2. Jelenc F., Kronicne vnetne crevesne bolezni ­ kirursko zdravljenje. V: Diagnostika in zdravljenje bolnikov s kronicno vnetno crevesno boleznijo ­ ECCO priporocila (povzetki predavanj), Ljubljana, 14. september 2010. Ljubljana: Univerzitetni klinicni center; 2010: 40-2. 91
3. Ocepek A., Skok P., Kronicne vnetne crevesne bolezni in rak debelega crevesa in danke. Zdrav. Vestnik, 2006; 75: Suppl II: 99-103. 4. Pernat C., Bolniki s KVCB: standardno zdravljenje V: Diagnostika in zdravljenje bolnikov s kronicno vnetno crevesno boleznijo ­ ECCO priporocila (povzetki predavanj), Ljubljana, 14. september 2010. Ljubljana: Univerzitetni klinicni center; 2010: 14. 5. Pintar T., Epidemioloske posebnosti operiranih bolnikov s Chronovo boleznijo v slovenski populaciji. V: Gastroenterolog, 2011. 6. Smrekar N., Obravnava posebnih primerov. V: Diagnostika in zdravljenje bolnikov s kronicno vnetno crevesno boleznijo ­ ECCO priporocila (povzetki predavanj), Ljubljana, 14. september 2010. Ljubljana: Univerzitetni klinicni center; 2010: 21-27. 92
KONCEPT ZDRAVSTVENE NEGE PACIJENATA SA STOMOM Zivka Madzi, dipl.mng, KCS Beograd [email protected] Sazetak Kada sa pacijentu dijagnostikuje kancer on je tada fokusiran na svoju dijagnozu, operativni zahvat i razne vrste terapija koje bi u postoperativnom periodu mogao da prima. Mnogo manje paznje pridaje samoj cinjenici da e kao rezultat operacije biti kreirana stoma sa kojom e morat da provede ostatak zivota. Ironicno ali stoma je tu kao rezultat operacije koja e ga podseati na osnovnu bolest. Pacijentu je neophodno objasniti da na stomu treba da gleda kao na svojevrstan nacin terapije odnosno izlecenja. Stoma terapeuti imaju znacajan uticaj na to kako e se pacijent i porodica prilagoditi novonastaloj situaciji. Rehabilitacija je proces koji se kod pacijenata sa enterostomom moze podeliti na tri stadijuma: Dijagnostika (od otkrivanja bolesti do hospitalizacije), Hirurska prosedura (od hospitalizacije do otpusta), Period oporavka (rehabilitacija nakon otpusta iz bolnice). Dijagnostika se sastoji od primarne dijagnoze, potvrde verifikacije dijagnoze i odluke o daljem tretmanu i adekvatnog informisanja pacijenta. Sam period hirurske intervencije je podeljen na preoperativnu pripremu, operativni zahvat i postoperativnu negu. Rekonvalescentni period ukljucuje praenje pacijenta sa enterostomom nakon otpusta, redovne lekarske kontrole, psiholosku podrsku i socijalnu adaptaciju. Ovo je osnova procesa rehabilitacije. Pacijent treba da se adaptira na svoj novi izgled i novi nacin zivota. Primetili smo da su neki nasi edukativni programi neodgovarajui i nisu sprovedeni u adekvatnom vremenskom periodu. Nasi pacijenti mogu da nauce kako da neguju stomu pre nego sto budu operisani. Problem koji se najcese javlja je odbijanje pacijenta da bilo sto uci vezano za negu stome u preoperativnom periodu. Pacijenti koji prihvate edukaciju mnogo se bolje snalaze u postoperativnom periodu. Period rehabilitiacije je individualan, zavisi od dosta faktora. Sama nega 93
stome nije komplikovana ali kao i svaka nova vestina potrebno je vreme da se savlada. Mnogo vei problem predstavlja reintegracija pacijenta u socijalnu sredinu. U periodu rehabilitacije namee se niz pitanja na koje pacijenti nemaju odgovor. Program rehabilitacije mora biti osmisljen tako da ohrabruje i podstice pacijenta da se sto je mogue ranije ukljuci u proces ucenja. 94
UTICAJ PREOPERATIVNOG OBELEZAVANJA MESTA STOME NA POJAVU KOMPLIKACIJA U POSTOPERATIVNOM TOKU Dusica Biocanin, dipl.ms, KCS Beograd [email protected] Sazetak Preoperativno obelezavanje stome je procedura koja se u svetu primenjuje duze vreme, kod nas tek odskoro. Mnogobrojne postoperativne komplikacije su povezane bas sa lose pozicioniranim stomama. Bas iz tog razloga se i javila potreba za preoperativnim obelezavanjem stoma. Obelezavanje stome je preoperativni odabir mesta na abdomenu na kome e se formirati stoma. Odabir odgovarajueg mesta za stomu je prvi korak u osiguranju da e pacijent imati optimumalno kvalitetan zivot nakon operacije. Lose postavljena stoma moze psiholoski uticati negativno na pacijenta i izazavati nepotrebne probleme pacijentu. Obelezavanje mesta za stomu je potrebno u slucajevima kada je sigurno da e predstojea intervencija potencijalno ili definitivno rezultirati kreiranjem stome. Generalno je prihvaeno da je obelezavanje mesta za stomu obaveza stoma sestre koja je prosla odgovarajui trening i poseduje odgovarajue znanje i vestine.Obelezavanje stome je vazan deo preoperativne pripreme jer mesto na kome e biti kreirana stoma ima direktan uticaj na kvalitet zivota pacijenta i mogunosti da se on brine o svojoj stomi. Obelezavanje stome vrsi stoma terapeut ili neka druga iskusna sestra koja je prosla odgovarajui trening i poseduje odgovarajue znanje i vestine. Stoma terapeut mora da razume vaznost individualnom pristupu pacijentu, identifikuje probleme koji bi mogli ometati proces obelezavanja stome, minimizira rizik postoperativnih komplikacija i osigura pacijentu da uziva u optimalnom kvalitetu zivota. Vazno je da imamo na umu da lose postavljena stoma moze da izazove mnogo poteskoa i da ima negativan uticaj na psiholosko i emotivno zdravlje pacijenta. Dobro pozicionirana stoma poveava nezavisnost pacijenta 95
u samonezi i omogucava mu da se bez veih problema vrati svojim svakodnim aktivnostima. 96
ULOGA ZDRAVSTVENOG TEHNICARA U IZVODJENJU EX TEMPORE BIOPSIJE KOD OPERACIJA KOLOREKTALNOG KARCINOMA Nenad Zivanovi, m.t. Klinika za digestivnu hirurgiju KCS Beograd Koautori: Mitrovi Tatjana, Baji Dragan, Gligorov Slavica, Abramovi Jelena, Markovi Branka, Obradovi Marija, Zizi Katarina [email protected] Biopsija ex tempore je jedna od najtezih i najdelikatnijih patoloskih procedura. Fiksiranje materijala se obavlja tacnim azotom ili elektronski, a preparati se boje najcese hematoksilin-eozin(HE). Cim se pacijent uvede u anasteziju uzimaju se uzorci tkiva i salju patologu koji treba u toku 2-5 minuta da postavi dijagnozu bolesti. Laboratoriska obrada materijala traje 5-10 minuta. Obim i vrsta operacije, koja se zatim sprovodi zavisi od postavljene dijagnoze. Ova dijagnosticka procedura zahteva veliko iskustvo i znanje patologa kao i posedovanje sposobnosti za brzo donosenje odluke (zakljucak). Ex tempore dijagnostika treba da odgovori na tri osnovna pitanja: · da li je materijal dobar za dijagnostiku ili ne; · da odredi adekvatnost hirurskih granica i · donese zakljucak o prirodi lezije(tumor-da ili ne;benigni ili maligni). Od materijala korisenog za ex tempore analizu pripremaju se i trajni preparati. Njihovim pregledom kontrolise se postavljena dijagnoza. Tehnika izdvodjenja radnje: · Ledjenje tkiva: Odredjeno tkivo za biopsiju ex tempore se stavlja na hladan disk, koji se zatim stavlja u aparat za biopsiju ex tempore. Temperatura u aparatu je od -18°C do -23°C. Nakon ledjenja tkiva prave se preseci, koji se stavljaju na plocicu, sa jasno popunjenim imenom i prezimenom pacijenta. 97
· Bojenje biopsije ex tempore po HE metodi: Zapocinjemo Formalinom koji fiksira presek(tkivo) za plocicu,istu ispiramo sa tekuom hladnom vodom i zatim plocicu ubacujemo u Hematoksilin i Eozin boju, ispiramo visak boje tekuom vodom. Provlacenjem plocice sa presekom kroz 96% i 100% alkoholom dehidrataciju (visak vode) iz preseka, prosvetljujemo u Xilolu. Na plocicu stavljamo kap kanade balsam, prekrijemo staklenom pokrovnom ljuspicom, i tako spremnu plocicu sa Ph listom predajemo patologu, da postavi dijagnozu biopsije ex tempore. Tako postavljena dijagnoza se javlja operatoru u hiruskoj sali, radi odredjivanja daljeg toka i vreste operacije. 98
ZIVLJENJE S CREVESNO STOMO 99
100
Stoma patients care at home in Finland E .T. nurse Ulla Kuusela Tampere city hospital, Finland ABSTRACT The objective of this project was to develop the nursing care of stoma patient at home and analyse the nursing principles at home .Within the scope of this development project, "stoma patient" refers to a person with a surgically formed opening from the intestines onto the surface of the body. The theoretical subjects of the project comprise stoma patient, home caring and principles of nursing. The method is based on existing material. Home caring programme provides an alternative for people in need of specialised care who specifically prefer to stay at home. At home care of stoma patients is challenging work involving a wide range of nursing tasks from hands-on help to advice and counselling as well as cooperation and communication tasks. Home environment, the care is comprehensive, not isolated treatments. For the nurse, to work with a stoma patient means being both the patient's advocate and a personal carer. The stoma nurses must facilitate learning and foster a care relationship based on trust. At home the patients will experience a wide range of emotions, from fear to depression and despair. Inspiring hope is an important goal for a stoma patient's nurse. The concrete guidance work comprises counselling and communication of information, both time-consuming tasks. A good relationship between patient and nurse, and the trust this implies, are of the utmost importance. Caring for a stoma patient at home as such presents a challenge for the nursing profession. 101
OBRAVNAVA PACIENTA S CREVESNO STOMO V DOMACEM OKOLJU OSTOMY PATIENTS CARE IN FAMILIY NURSE Alenka Petek, dipl. m. s., ET Nega d.o.o. [email protected] IZVLECEK V Sloveniji je obolelost za rakom na debelem crevesju v porastu. Zdravljenje te bolezni je operativno. Pogosto je posledica dolocenega stevila posegov pri bolniku umetna izpeljava crevesa na trebusno steno - stoma. Kljub napredovanju stroke in uporabi vedno boljsih pripomockov za oskrbo stome, spremljajo stomiste po prihodu domov stevilne tezave. Pri delu medicinske sestre - enterostomalne terapevtke v domacem okolju se prepletajo: kurativna, preventivna, vzgojna, pedagoska, psiholoska in povezovalna vloga (Stemberger Kolnik et al., 2009). Ob tem je izredno pomembna ustrezna izbira pripomockov za oskrbo stome, ki omogocijo stomistu kakovostno zivljenje in uspesno rehabilitacijo. Kljucne besede medicinska sestra - enterostomalna terapevtka, samooskrba, stoma, stomist ABSTRACT In Slovenia, the prevalence of colon cancer is on the rise. Treatment of this disease includes surgery and creation of an artificial link of the intestine to the abdominal wall, called a stoma. Despite the advancement of the profession and improvements in stoma care accessories stoma patients face many problems upon arriving home. During work of a nurse ­ enterostomal therapist at patient's home many areas are intertwined: curative, preventive, 102
educational, pedagogical, psychological and bridging function (Stemberger Kolnik et al., 2009). Proper choice of accessories for stoma care is very important, enabling stoma patient a good quality of life and the path to successful rehabilitation. Key words enterostomal therapist, self care, stoma, stoma patient 103
UVOD Vzroki za nastanek raka na sirokem crevesu niso znani. Stevilne epidemio loske in eksperimentalne studije kazejo, da je posledica kombinacije prirojenih in pridobljenih genetskih sprememb, vpliva okolja, v katerem zivimo, in velikokrat tveganega zivljenjskega sloga (neustrezna prehrana, sedec nacin zivljenja, debelost, uzivanje alkohola, kajenje). Najpomembnejsi dejavniki tveganja so: starost, kolorektalni-adenomatozni polipi, dedna dispozicija in kronicna vnetna crevesna bolezen. Obolevnost za rakom na crevesju je v porastu. Rak debelega crevesa, ki vrh doseze po 60. letu starosti, je skupaj z rakom danke na prvem mestu med raki prebavil in drugi najpogostejsi vzrok smrti v Sloveniji. V Sloveniji zivi od 2000 do 3000 ljudi s stomo. Natancnih podatkov ni, ker jih zaradi varovanja zasebnosti ni mozno zbirati (Knaus, 2008). Tezave, s katerimi se srecujejo stomisti, bi lahko razdelili na tiste, ki se pojavijo doma, po odpustitvi iz bolnisnice, ko se niso sposobni samooskrbe, in tiste, v kasnejsem obdobju, ko so ze samostojni. Zacetno obdobje zaznamuje velika potreba stomista po psihicni in telesni podpori medicinske sestre - enterostomalne terapevtke. Kasnejse obdobje je individualno in odvisno od stanja vsakega posameznega stomista. To je cas, ko medicinska sestra - enterostomalna terapevtka postopoma pricenja z ucenjem samooskrbe, ki stomistu olajsa sprejemanje njegove spremenjene telesne podobe. OBRAVNAVE STOMISTA V OBDOBJU PRISOTNOSTI FIZICNE BOLECINE IN ZORENJA STOME To obdobje se kaze v veliki potrebi stomista po telesni in psihicni podpori medicinske sestre - enterostomalne terapevtke. V tem casu so pri bolnikih se vedno prisotne pooperativne bolecine, ki onemogocajo zacetek ucenja samooskrbe in vplivajo na samostojno izvajanje nekaterih zivljenjskih aktivnosti. Iz istega razloga si ti bolniki tudi v bolnisnici niso sposobni zapomniti vseh informacij in navodil, ki ji tam dobijo. Po prihodu v domace okolje se pri njih pojavi se zmanjsan obcutek varnosti, ki jim ga v bolnisnici daje stalna prisotnost medicinskega osebja. To je tudi obdobje, ko se stomisti sele zacenjajo spopadati z diagnozo svoje bolezni in njenimi posledicami. Cloveka s stomo je zato potrebno v tem casu obravnavati iz dveh osnovnih vidikov: fizicnega in psihicnega, pri cemer dajemo, zaradi hudih bolecin in izcrpanosti organizma po operativnem posegu, vecji poudarek fizicnemu stanju stomista. Po prihodu domov stomist najveckrat ni sposoben samostojnoizvajati nekaterih osnovnih zivljenjskih aktivnosti. Zato ne moremo pricakovati, da 104
bi bil takoj sposoben za ucenje samooskrbe. V tem casu potrebuje veliko pocitka, ustrezno prehrano, pomoc pri izvajanju posameznih zivljenjskih aktivnostih. Za stomo (bodisi kolo-, ileo- ali uro-) je znacilno, da je priblizno tri tedne po kreaciji crevo se oteceno. Sele po osmih tednih se stoma postopoma zmanjsa in oblikuje v koncno obliko. Ta proces imenujemo zorenje stome (Kozelj, 2004). Ob prihodu domov so okrog stome se prisotni parastomalni sivi, ki scasoma sami razpadejo in se izlocijo. Pred tem pogosto povzrocajo tezave. Na mestih, kjer siv prehaja skozi kozo, se pojavijo vnetne spremembe z gnojnimi ulceracijami, ki nastanejo ob neresorbiranih sivih (Gracner, 2007). OBRAVNAVA STOMISTA V OBDOBJU OSVAJANJA SAMOOSKRBE Zdravstvena nega in sposobnost samooskrbe stomista sta medsebojno povezani in odvisni od stanja vsakega posameznika. To je cas, ko medicinska sestra - enterostomalna terapevtka postopoma pricenja z ucenjem samooskrbe, ki stomistu olajsa sprejemanje njegove spremenjene telesne podobe. To je tudi cas, ko so stomisti bolj dojemljivi za edukacijo. Zacnejo jih zanimati tudi druga podrocja zivljenja (prosti cas, druzabno zivljenje, odnos s parterjem) in ne samo osnovne fizioloske potrebe. Se vedno potrebujejo veliko psihicne podpore s strani medicinske sestre - enterostomalne terapevtke. Delo medicinske sestre - enterostomalne terapevtke je usmerjeno k fizicni pomoci stomista in usposabljanju svojcev za pomoc pri zacetnem ucenju samooskrbe stomista. To delo mora biti postopno in individualno, tudi s svojci. Stomist dojema sele osnovne napotke za ustrezno prehranjevanje, bolecine sprejema kot del rehabilitacije in ne kot poslabsanje bolezni, uravnava razmerje med pocitkom in aktivnostjo, ter se navaja na spremenjen nacin odvajanja. Medicinska sestra - enterostomalna terapevtka mu ponovno pojasni, kaksne so znacilnosti pripomockov, ki jih uporablja, in ga hkrati zacne pripravljati na dejstvo, da bo z njimi scasoma moral rokovati sam. Ce je stomist fizicno dovolj mocan, ga zacne medicinska sestra uciti, kako zamenja vrecko pri kolostomah in kako prazni izlocek iz vrecke pri ileo - in urostomah. Pripomocek, ki ga stomist dobi v bolnisnici, je v tem zacetnem obdobju, ko ljudje se veliko pocivajo, pogosto ustrezen. Biti mora predvsem zanesljiv in varen za nosenje. To je tudi cas, ko ti ljudje potrebujejo veliko spodbudnih besed, podporo, pogovor, svetovanje in obcutek, da jim je medicinska sestra - enterostomalna terapevtka vedno dosegljiva. Ze 105
samo telefonski pogovor lahko daje stomistu obcutek varnosti. S taksnim nacinom dela medicinske sestre - enterostomalne terapevtke prihranimo stomistom marsikatero stisko. POMEN INDIVIDUALNE OBRAVNAVE STOMISTA Beseda individuum v latinskem jeziku pomeni osebek, posamezno bitje, cloveka. Pri obravnavi stomista v domacem okolju je individualen nacin dela nujen za kvalitetno opravljeno delo medicinske sestre - enterostomalne terapevtke. Prav tako pomembno je tudi ustrezno informiranje stomista. Informacije posredujemo z zdravstveno-vzgojnim delom, ki temelji na ucinkovitem in individualnem svetovanju, kar pomeni, da stomistu svetujemo tako, da mu pomagamo, ne da bi mu pri tem vzbudili strah, krivdo ali obcutek manjvrednosti (Stemberger Kolnik et al., 2009). Individualnost je potrebna tudi zato, ker je vsaka stoma, tudi ko gre za izpeljavo enakega dela crevesa na enak nacin, pri vsakem cloveku edinstvena kreacija kirurga. Medicinska sestra - enterostomalna terapevtka mora zato stomista in njegovo stomo najprej spoznati. Nato na podlagi spoznanj in ugotovitev za vsakega cloveka posebej oblikuje negovalne diagnoze in izvaja svoje delo postopoma po nacinu, ki ga ponuja proces zdravstvene nege. Razlicne oblike stom se razlikujejo tudi po zahtevnosti negovanja. POMOC PRI SPREJEMANJU SPREMENJENE TELESNE PODOBE V prvem obdobju je stoma za vsakega cloveka velika zivljenjska preizkusnja. Stomist mora biti delezen posebne obravnave medicinske sestre - enterostomalne terapevtke, saj se hkrati spremenita telesna podoba in funkcija odvajanja, ta postane izredno neprijetna. Anus je pri »normalnem« cloveku primerno in ustrezno skrit, je funkcionalen in ucinkovit, obicajno terja le malo vec kot osnovno toaletno nego (Salter, 1992). Stoma, s pomocjo katere po posegu stomist odvaja, pa je locirana na trebuhu, kar je za cloveka nenormalno, umazano, smrdece, neposredno vidno in otipljivo, tudi ko je stoma pokrita. Vse to je za prej zdravega cloveka zelo stresno stanje. Stomisti so v vecini primerov tudi onkoloski bolniki. Tako se spopadajo ne samo s spremenjeno telesno podobo, bolecimi diagnosticnimi in terapevtskimi posegi, ampak tudi z dolgotrajnim strahom pred sirjenjem bolezni in njenimi posledicami. Bolniki se morajo sami soociti z boleznijo. Adaptacija pri stomistu poteka v valovih. Ko se ze zdi, da njegova rehabilitacija lepo napreduje, pogosto ponovno nastopi regresija. Zato je naloga medicinske sestre - enterostomalne terapevtke, da je pozorna na vzpone in padce in ustrezno prilagodi negovalne intervencije za ohranjanje energije, 106
strukture in osebne integritete (Neswick, 1997 v: Vettorazzi, 2008, str. 88). Pomembno se je zavedati, da stomist postane samostojen sele takrat, ko sprejme stomo in z lastnimi izkusnjami pridobi zaupanje v svojo sposobnost pravilne samooskrbe. POMEN USTREZNE IZBIRE PRIPOMOCKOV ZA OSKRBO STOME Medicinska sestra - enterostomalna terapevtka lahko s poznavanjem vseh vrst pripomockov in z delovnimi izkusnjami izbere ustrezen pripomocek za vsakega stomista. Zavedati se mora, da je vsaka stoma posebna, zato potrebuje veliko znanja in izkusenj, ko stomistu svetuje izbiro varnega in zanesljivega pripomocka. Ko se pojavijo tezave pri oskrbi stome, moramo stomista poznati v celoti, saj stoma, ki jo dobi, vpliva na njegovo celotno osebnost. Ze sama izbira ustreznega pripomocka je izrednega pomena, saj cloveku spremeni nacin zivljenja. Sele tedaj, ko stomist zaupa svojemu pripomocku, se lahko zacne pot njegove rehabilitacije. Izbira ustreznega pripomocka je vcasih tezka. Veliko je namrec stom, ki so slabo kreirane in stomistu povzrocajo tezave pri negi. VKLJUCEVANJE SVOJCEV V PROCES REHABILITACIJE STOMISTA Stomist je ob prihodu v domace okolje, vsaj v zacetnem obdobju, se vedno bolnik, ceprav stroka velikokrat poudarja, da clovek s stomo ni bolnik, istocasno pa stomo obravnava kot posledico bolezni. Znano je, da vsaka bolezen enega clana druzine vpliva na vso druzino: spremenijo se vloge, sprejmejo pomembne odlocitve, zivljenje se prilagaja bolezni in njenim posledicam (Vrtin, 2007). Po drugi strani pa stomisti dozivljajo individualne telesne in dusevne spremembe. Zato je pomoc svojcev in sodelovanje z medicinsko sestro - enterostomalno terapevtko na zacetku, ko se stomist sele privaja na zivljenje s stomo, velikega pomena. Pozitivna stalisca tistega, ki skrbi za bolnika, lahko vplivajo tudi na stalisca druzine. Najbolje je, da medicinska sestra - enterostomalna terapevtka zacne istocasno delati s stomistom in njegovimi svojci. Najpogostejse dileme in strahovi svojcev ob skrbi za stomista so: videz stome, bolecine in krvavitev ob ciscenju stome, bolecine pri namescanju pripomocka za oskrbo stome, prehrana in telesne aktivnosti. Razsirjena skrb dobro poucenih svojcev, pozornost in sprejemanje nove situacije v druzini pripomore h kakovostnejsemu vkljucevanju stomista v domace okolje in druzinske aktivnosti, kakor tudi vrnitev na delovno mesto in v druzbo. 107
Ob vsem tem pa morajo svojci doumeti, da je njihova pomoc stomistu tako psihicna kot fizicna, potrebna predvsem zato, da clovek lazje sprejme stomo, se jo nauci negovati in se s spremenjeno telesno podobo hitreje vkljuci v vsakdanje zivljenje. ZAKLJUCEK Kvalitetni nivo enterostomalne terapije zagotavljajo posebej usposobljeno osebje, njihovo posebno izobrazevanje in vse bolj kvalitetni ortopedski pripomocki. Pasivnosti bolnikov je cedalje manj, zato belezimo tudi visoko stopnjo zadovoljstva stomistov s svojim novim zivljenjem. Stomisti imajo moznost izbiranja in sprejemanja odlocitev tako glede svojega zdravja kot nacina zivljenja. Pacient s stomo potrebuje svetovanje, kako naj doseze kakovostno zivljenje kljub spremenjeni telesni podobi, kako naj se ponovno vkljuci v socialno zivljenje brez obcutka sramu ali zadrege zaradi drugacnosti, kako naj prenasa simptome in kje naj poisce pomoc (Petek, 2010). Vloga medicinske sestre - enterostomalne terapevtke je v celostni obravnavi stomista zelo pomembna, saj se nadaljuje se v stomistovem domacem okolju. Medicinska sestra - enterostomalni terapevt ima posebna znanja, ki so nujno potrebna pri rehabilitaciji ljudi s stomo. Informiranje, primerna komunikacija, prepoznavanje individualnih potreb, ucenje samonegovanja, pomoc pri izbiri ustreznih pripomockov, fizicna in psihicna podpora so najpomembnejse naloge medicinske sestre - enterostomalne terapevtke. Literatura 1. Gracner A., Zdravljenje kirurskih zapletov crevesnih stom; Kirurska rana in oskrba zapletov crevesnih izlocalnih stom: Zbornik predavanj s strokovnega srecanja, Rogaska Slatina, 30. in 31. marec 2007, Ljubljana, Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije, Zveza drustev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji, 2007: 32-36. 2. Knaus N., Glavna tezava stome so tabuji; Zdravje, Dnevnik.si, Ljubljana, 16. 6. 2008. Dostopno na: http://www.dnevnik.si/novice/zdravje/326930 (23. 10. 2010). 3. Kozelj M., Kaj mora zdravnik druzinske medicine vedeti o oskrbi bolnika z umetno izpeljanim crevesom, 3. mariborski kongres druzinske medicine, Medicinsko tehnicni pripomocki, Maribor, 26.-27. november 2004. Dostopno na: 108
http://www.drmed.org/javne_datoteke/novice/datoteke/443-28c-ckozelj.pdf (19. 8. 2010). 4. Petek A., Delo medicinske sestre ­ enterostomalne terapevtke na stomistovem domu. Diplomsko delo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2010. 5. Salter M., Vpliv stome na telesno podobo. Spremenjena telesna podoba. Vloga medicinske sestre. Ljubljana: Drzavna zalozba Slovenije, 1992. 6. Stemberger Kolnik T., Majcen Dvorsak S., Hribar B., Pacienti s stomo v okviru primarnega zdravstvenega varstva. Obzor Zdr N 2009; 43 (4): 285-290. 7. Vettorazzi R., Oskrba otroka s stomo po teoreticnem modelu Myre Estrin Levine. V: Simpozij enterostomalne terapije v obdobju otroka in mladostnika: zbornik predavanj z recenzijo. Portoroz, 23.-25. oktober 2008. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije, Zveza strokovnih drustev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v enterostomalni terapiji in Zbornica zdravstvene in babiske nege Slovenije, Zveza strokovnih drustev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji, 2008: 85-90. 8. Vrtin B., Bolezen kot krizni zivljenjski dogodek in strategije obvladanja bolezni v casu diktature zdravja: diplomsko delo. Ljubljana: Fakulteta za druzbene vede, 2007. 109
TEZAVE PACIENTK S STOMO V CASU NOSECNOSTI IN PORODA TER NACINI, KAKO SE Z NJIMI SPOPADAJO PROBLEMS OCCURING IN FEMALE OSTOMY PATIENTS DURING PREGNANCY AND DELIVERY AND HOW THEY DEAL WITH THEM asist. Manca Pajnic, dipl.m.s. Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta [email protected] Izvlecek Izlocalna stoma pri mladi zenski bi lahko predstavljala oviro pri nacrtovanju druzine, predvsem glede nosecnosti in poroda. Ker je populacija stomistk v rodni dobi z zeljo po otroku v Sloveniji zelo majhna, imamo tudi malo informacij o tem, s kaksnimi tezavami se noseca stomistka srecuje in kako v takih primerih ukrepamo. Med nosecnostjo se ze pri zdravi zenski lahko pojavijo stevilne tezave in zapleti, pri noseci stomistki pa so ti lahko velik problem. Danes vemo, da izlocalna stoma ne predstavlja kontraindikacije za nosecnost, in da lahko stomistka donosi zdravega otroka. Na tem podrocju je tuja literatura skromna, v slovenskem jeziku je prakticno ni, kar je razumljivo glede na malostevilnost tovrstnih pacientk, zato pa so prikazi takih primerov se toliko bolj dobrodosli. V clanku je predstavljen primer stomistke, ki je ze dvakrat mamica, kako se je soocala z nosecnostjo in predvsem kako s pomanjkanjem informacij. Kljucne besede izlocalna stoma, nosecnost, porod 110
Abstract Ostomy in a young woman could present an obstacle to making a decision for a family especially regarding pregnancy and childbirth. As the number of ostomy patients in Slovenia wishing to have a baby is very small, there is not much information about problems a pregnant ostomate may encounter and what measures to take. During pregnancy there could be numerous problems and complications even in a healthy pregnant woman, let alone a pregnant ostomate. Today it is known that ostomy is not a contraindication for pregnancy and that an ostomate can carry a healthy baby to term. Foreign relevant literature is scarce, and non-existent in the Slovenian language, which indicates a small number of patients, making case descriptions even more welcome. The article presents an ostomy case, a two-time mother, and describes her dealing with pregnancy and the lack of information. Key words ostomy, pregnancy, childbirth 111
Uvod Pacient, ki je pridobil stomo ze v otrostvu ali mladosti, obicajno zaradi kronicnih vnetnih crevesnih bolezni, je gotovo prezivel hud stres in bil prisiljen hitreje odrasti, kar se odraza v njegovem psiholoskem stanju. Predvsem mlade zenske s stomo se v nekem trenutku zacnejo obracati na strokovnjake ali skusajo kako drugace pridobiti informacije o moznosti zanositve, donositve in poroda. Noseca stomistka se sreca ne samo z normalnimi spremembami, povezanimi z nosecnostjo, ampak se s spremembami v povezavi s stomo, spremenjena je samopodoba in prisoten je stres zaradi dnevne nege stome (Sredl, Aukamp, 2006). Literatura opisuje razlicne, vecinoma pozitivne izkusnje stomistk z nosecnostjo in porodom, opisani in predstavljeni pa so tudi primeri, pri katerih je do zapletov prislo in kaksni so bili. Za medicinske sestre, ki se pogosteje srecujejo s stomistkami v rodni robi je predvsem pomembno, da poznajo najpogostejse zaplete in da znajo ustrezno ukrepati. Dejstvo je, da noseca stomistka zlahka naleti na zdravstveno osebje, ki nima izkusenj s stomami. Klub temu, da v casu nosecnosti pri stomistki lahko pride do zapletov, pa vsaj po danes znanih informacijah in izkusnjah iz prakse, stomistke nosecnost lahko dozivljajo normalno, razvoj in rast ploda vecinoma potekata brez zapletov, kot tudi porod lahko poteka povsem brez tezav. Najpogostejsi mozni zapleti ter tezave pri stomistkah v casu nosecnosti in poroda Stomistka ima lahko razlicne tezave, ki so odvisne glede na vrsto izlocalne stome, ki jo ta ima. V vseh primerih naj bi bil videz same stome moker, sijoc ter temno rdec. Nosece stomistke imajo najpogosteje narejeno ileostomo zaradi ulceroznega kolitisa ali Crohnove bolezeni. United Ostomy Association (2005) navaja, da morajo biti upostevani tudi razlogi za operativni poseg, s katerim je bila uvedena stoma. Pri posegih, ki se izvajajo v mali medenici je nastanek adhezij in brazgotin zelo verjeten, kar lahko predstavlja vecjo oviro glede nosecnosti in poroda. Najbolj prizadete v tem primeru so gotovo pacientke, pri katerih je bila potrebna operativna odstranitev rektuma in/ali anusa. Zaradi brazgotin je lahko pri njih otezena ze tudi sama zanositev. Upostevati je potrebno, da se pri stomistkah lahko tezave zanositve in nosecnosti pojavljajo tudi zaradi anatomskih nepravilnosti maternice, jajcevodov ali jajcnikov. 112
Literatura navaja naslednje najpogostejse zaplete in tezave, ki se pojavljajo pri stomistkah v casu nosecnosti in poroda: · Slabost in bruhanje V prvem trimesecju nosecnosti vec kot 80% zensk ima tezave s slabostjo in bruhanjem in to velja tudi za stomiske. Posebno pozorne morajo biti na morebitne znake dehidracije, kot so suha usta ali koncentriran urin, se posebej pri urostomah, zaradi povecane verjetnosti za infekcijo secil in ileostomah, kjer je pozornost tudi normalno usmerjena na elektrolitsko ravnovesje ter vnos zadostne kolicine tekocin. Pri ileostomi so normalne izgube tekocin preko stome od 500-750 ml, v primerjavi z zdravo odraslo osebo, ki z blatom izloci med 100-200 ml tekocine. Ob pojavu slabosti in bruhanja je zato zelo pomembno, da stomistka skrbi za zadosten vnos tekocin. Ukrepi, ki jih lahko noseca stomistka izvaja za lajsanje slabosti in bruhanja so se: izogiba naj se smradu in neprijetnim vonjavam, pri zajtrku naj poje nekaj krekerjev ali prepecenca, hrani naj se pogosto in pomalem, izogiba naj se mastni in enolicni hrani, suhe obroke naj nadomesti s tekocino in naj pije med posameznimi obroki. Ce do dehidracije vseeno pride, bo morebiti potrebno parenteralno dodajanje tekocin in elektrolitov (Raker, 2005; Aukamp, Sredl, 2004; Van Horn, Barrett, 1997). · Prehrana Nosece stomistke morajo jesti zdravo varovalno prehrano, kot velja za zdrave nosecnice, saj zadosten vnos vseh hranil omogoca nemoten razvoj in rast ploda. Ker je znano, da so najvecji dejavniki za nastanek plinov pogoltnjen zrak, gazirana pijaca ter sprostitev plinov ob bakterijski razgradnji hrane, predvsem svezega sadja, zelenjave in hrane, bogate z vlakninami ali slabo prebavljena hrana, se zato stomistkam priporoca uporabo nevtralizatorjev vonja, uporabo sistemov s filtri ter pogostejse menjavanje ali praznjenje sistema. Mnoge stomistke skusajo z izogibanjem doloceni hrani nadzirati nastajanje plinov. Stomistke naj v casu nosecnosti popijejo zadosti tekocine ter pazijo na elektrolitsko ravnovesje v telesu. V kolikor uzivajo bogato in raznoliko hrano z veliko vitamini in minerali, dodaten vnos dietnih dopolnil obicajno ni potreben (Raker, 2005; Aukamp, Sredl, 2004). · Odvajanje in izlocanje Obstipacija je predvsem v tretjem trimesecju lahko pogost pojav pri nosecih stomistkah. Paziti morajo, da redno odvajajo, da uzivajo zadostne kolicine 113
tekocine ter da skrbijo, da blato ostaja mehkejse konsistence. V primeru obstipacije moramo namrec vedno pomisliti tudi na morebitno zaporo crevesja. Zato naj bodo stomistke pozorne na pojav nenadnih bolecnin, slabosti ali bruhanja predvsem v drugi polovici in proti koncu nosecnosti, ki pa so lahko tudi ze znak zacetka poroda. Pri ugotavljanju kontrakcij maternice in s tem zacetka poroda nam bo v pomoc elektronski monitoring (CTG), ki izkljuci ali potrdi morebitno zaporo. Zapora crevesja je bolj pogosta, ko se glavica ploda ze spusti in takoj po porodu, ko pride do hitrega zmanjsanja maternice. Stomistke z urostomo morajo paziti na redno kontrolo kolicine izlocenega urina, ter da urin ni gostejsi in bolj krvav, kot navadno. Krvavitev in s tem krvav urin se lahko zaradi boljse prekrvavljenosti stome v casu nosecnosti, rahlo poveca. V izogib morebitnim tezavam, kot so zapora iztekanja ali infekcija secil, je pomembno, da zauzijejo zadosti tekocine, ter da znajo razlikovati med normalnimi pojavi in posebnostmi v nosecnosti in zapleti (Raker, 2005; Aukamp, Sredl, 2004; Van Horn, Barrett, 1997). · Nevarnost za infekcijo secil Povecana pogostost uriniranja je lahko znak infekcije secil, vendar tudi zdrave nosecnice v prvem in zadnjem trimesecju zaradi pritiska maternice in ploda na mehur pogosteje urinirajo. Vse nosecnice, tudi stomistke, morajo biti pozorne na pojav morebitnih znakov infekcije secil kot so pekoce bolecine ob uriniranju, se povecana frekvenca izlocanja, povisana telesna temperatura, gost in krvav videz urina. Ob pojavu in prepoznavi teh znakov se nosecnicam svetuje obisk zdravnika, saj je morebitno vnetje secil potrebno zaceti takoj zdraviti, da ne bi prislo do pielonefritisa, kar bi predstavljajo resno nevarnost za mater in plod. V drugi polovici nosecnosti infekcija secil lahko povzroci prezgodnji porod. Glukozurija med nosecnostjo lahko nakazuje predispozicijo za infekcijo secil, zato je pri teh nosecnicah priporocljiva pogostejsa kontrola urina na glukozo, nitrate in levkocite (Aukamp, Sredl, 2004). · Ostale tezave povezane s stomo Noseca stomistka se med nosecnostjo lahko sreca z razlicnimi tezavami povezanimi s stomo, kot so parastomalna kila, krvavitev, ugreznjenje, prolaps, stenoza ali laceracija. V vseh primerih so ukrepi podobni, kot obicajno, ko se pojavijo pri stomistih. V kolikor gre za hude tezave, bo morebiti potreben kirurski poseg. Pri blazjih oblikah pa se skusa pocakati ali resiti tezave 114
z drugimi metodami. Dejstvo je namrec, da lahko zapleti, ki se med samo nosecnostjo pojavijo, po porodu tudi sami izzvenijo. Izogibanje dolocenim dejavnikom tveganja, na primer dvigovanja bremen, nadzorovanja pridobivanja telesne teze, izogibanje kronicnemu kaslju ali uporaba dodatkov in pripomockov na primer kilnega pasu, dodatnega pasu za fiksacijo podloge, raznih krem, past, posipov, bolj nezna tehnika menjave pripomockov ter ciscenja koze v okolici stome, pogostejse menjavanje pripomockov, zamenjava sistemov lahko pripomore, da bodo tezave manj izrazite ali v najboljsem primeru, da do njih niti ne bo prislo (Aukamp, Sredl, 2004; Van Horn, Barrett, 1997). · Oskrba stome V tretjem trimesecju se tudi brez pojava zgoraj navedenih tezav lahko spremeni oskrba stome. Zaradi povecanega trebuscka, je vidljivost stome slabsa in bo morebiti potrebna uporaba ogledala. Sama stoma se lahko poveca in je potrebno prilagoditi velikost in obliko odprtine v podlogi. Koza se zaradi hormonov spremeni, na kozi se lahko pojavijo strije, kar poslabsa lepilno sposobnost podloge, zato bo potrebno pogostejse menjavanje podlog, dodatna zascita koze ali celo uporaba elasticnega pasu. Uporaba krem in mazil za preprecitev nastanka stij je lahko vzrok za slabso lepljivost podloge. Pomembno je, da se skusamo izogniti zatekanju izlockov po kozi, mimo sistemov, ter z uporabo filmov kozo scititi pred poskodbami. Tudi v nocnem casu in ob pocitku je potrebno prepreciti zatekanje izlockov po kozi. Stomistka mora paziti, da pri lezanju na boku trebuscek ne pritiska na stomo. V primeru, da se je stomistka irigirala, zaradi neudobja ob irigaciji lahko ob koncu nosecnosti le-to opusti (Raker, 2005; Aukamp, Sredl, 2004). Prikaz primera iz Slovenije Pacientka je leta 1993 pri starosti 15 let zbolela za Crohnovo boleznijo. Naslednje leto so ji odstranili del kolona ter ji naredili kolostomo. V tem obcutljivem najstniskem obdobju je imela veliko podporo druzine ter prijateljev, ki so ji nudili psihicno oporo. V soli so bili sosolci in ucitelji seznanjeni z njeno boleznijo in nikoli ni bila delezna zasmehovanja s strani sovrstnikov. V tem casu se je vkljucila v mladinsko versko skupino, kjer je nasla tolazbo in se s pomocjo vere pocasi sprijaznila z boleznijo in stomo. Ker se vnetje ni umirilo, je bila leta 1995 ponovno operirana, kjer so ji odstranili celotni preostali dela kolona in ji naredili ileostomo. Tretjo in zadnjo operacijo so 115
morali opraviti v letu 1998, kjer je bil odstranjen se en del ileuma. Ileostoma je tako ostala. Za oskrbo stome pacientka uporablja dvodelni odprti sistem. Pacientka pazi na prehrano in se izogiba hrani, ki napenja, zelo pazi tudi na zadosten vnos tekocin, ker so izgube tekocin preko blata pri ileostomi vecje. Pri starosti 27 let pacientka prvic zanosi. Najvecja tezava prve nosecnosti je bilo pomanjkanje informacij glede stome v casu nosecnosti, ki jih je iskala preko enterostomalnih terapevtov, medicinskih sester v ambulantah pri ginekologu, enterologu, pri prodajalcih v specializiranih trgovinah, kjer se oskrbuje s pripomocki, preko spleta, vendar precej neuspesno. Sama nosecnost je v prvem trimesecju prinesla slabosti, ki pa niso bile povezane z ileostomo. V nadaljnji nosecnosti so se pojavile manjse tezave z zgago. Velikost in oblika stome se pri prvi nosecnosti ni spremenila, saj je v 32. tednu gestacijske starosti pacientka rodila zdravega decka. Vaginalni porod je potekal brez zapletov. Leta 2009 pacientka zanosi drugic. Prvo trimesecje je minilo z rahlimi slabostmi. V tretjem trimesecju je pacientka opazala izrazitejse tezave z zgago. Zaradi velikosti trebuscka je imela tezave z vidljivostjo stome. Sama stoma se je povecala in je bilo potrebno prilagoditi velikost in obliko odprtine v podlogi. Podloge so v zadnjih mesecih nosecnosti tudi slabse drzale in jih je morala pacientka pogosteje menjavati. V 39. tednu pacientka rodi zdravo deklico. Zakljucek V Sloveniji imamo po zbranih podatkih majhno populacijo stomistk v rodni dobi zato lahko predvidevamo, da predvsem zaradi tega dejstva zdravstveno osebje nima ne izkusenj ne informacij o moznih zapletih med nosecnostjo. Naslednje dejstvo je tudi, da je tuje literature s tega podrocja ravno tako malo. Upamo, da bo pricujoci clanek v pomoc vsem medicinskim sestram, ki se bodo srecale s stomistko z zeljo po nosecnosti. 116
Literatura 1. Aukamp V, Sredl D. Collaborative care management for a pregnant woman with an ostomy. Compl Therap Nurs & Midw. 2004;10(1):5-12. 2. Raker R., An ileostomate's pregnancy story. OQ. 2005;43(1):46-7. 3. Sredl D., Aukamp V., Evidence-based nursing care management for the pre- gnant woman with an ostomy. J WOCN. 2006;33(1):42-51. 4. United Ostomy Association. Childbirth after ostomy surgery. OQ. 2005;43(1):46. 5. Van Horn C, Barrett P. Pregnancy, delivery and postpartum experiences of fifty-four women with ostomies. J WOCN. 1997;24(3):151-62. 117
NOSECNICA S STOMO (prikaz primera) PREGNANT WOMAN WITH COLOSTOMY (case report) Renata BATAS, dipl. m.s., ET Zdravstveni dom Ljubljana, Patronazno varstvo [email protected] Kljucne besede nosecnost, stoma, enterostomalna terapija IZVLECEK Izhodisca: Nosecnica s stomo se sreca z mnogimi izzivi v perinatalnem obdobju. Skupna profesionalna skrb, posebej med. sester in babic, so pogosto najbolj dostopen vir informacij zdravstvene nege in oskrbe. V casu nosecnosti se lahko srecamo z naslednjimi tezavami, povezanimi s stomo: tezave s kozo parastomalno, intestinalna obstrukcija, parastomalna hernia, retrakcija stome, stenoza in prolaps stome. S pravilno izbiro in namestitvijo pripomocka za stomo se lahko izognemo moznim tezavam s parastomalno kozo. V nadaljevanju je predstavljena nosecnica s kolostomo, kar predstavlja v Sloveniji se nekaj novega za enterostomalno terapijo. Namen: Cilj raziskave je na izbrani studiji primera opisati in predstaviti nosecnico s stomo in poporodno obdobje po teoreticnem modelu Virginie Henderson in stirinajstih zivljenjskih aktivnosti. Metode: Izvedli smo studijo primera s prikazom nosecnice s kolostomo. Podatke smo pridobili s pomocjo zdravstveno negovalne dokumentacije, opazovanjem in z vprasalnikom, ki ga je izpolnila zena po porodu. Rezultati: Stoma naj ne bi predstavljala posebne ovire v obdobju nosecnosti in poporodnem obdobju. Pri obravnavi nosecnice s stomo je potreben individualen, celostni in multidisciplinaren pristop. Nosecnica lahko brez posebnih tezav donosi in rodi otroka. Diskusija in zakljucek: Dobro rehabilitirana zena s stomo, ob stabilnem zdravstvenem stanju, lahko zanosi, donosi in rodi zdravega otroka. Pri tem 118
ji stoma ne pomeni posebne dodatne obremenitve. Posebno pozornost je potrebno nameniti nosecnici z ileostomo, kjer je potrebna skrb in kontrola nad zadostnim vnosom vitaminov, mineralov in tekocine. Tako ima pri zdravstveni negi in oskrbi nosecnice obravnava s strani enterostomalnega terapevta se toliko vecji pomen. V Sloveniji je rodilo le nekaj nosecnic s stomo (natancneje, vemo za tri nosecnice). Zato predstavlja nosecnica s stomo za enterostomalnega terapevta se poseben izziv, na tem podrocju je potrebno pridobiti vec izkusenj in znanj. Key words pregnancy, ostomy, enterostomal therapy ABSTRACT Introduction: Pregnant women with an ostomy face many challenges during the prenatal period. Collaborative care professionals, especially nurses and midwives, are often the most accessible professional sources for health care information, but current research and information on this topic is sparse. Ostomy-related problems that may occur during pregnancy, include: peristomal skin problems, intestinal obstruction, peristomal hernia, stomal retraction, stenosis, and stomal prolapse. With using appropriate stoma care products on right way we can protect parastomal skin against problems with skin. In second part is represented pregnant woman with colostomy which represents in Slovenia something new in enterostomal therapy. Aim: The aim of the study is to describe and represent pregnant woman with ostomy in postpartal period through theoretical model of Virginia Henderson an fourteen life activities. Methods: A qualitative case study research was conducted in pregnant woman with colostomy. The data were obtained through nursing documentation and interview of woman after birth. Results: Stoma should not perform special obstacle in pregnancy and postpartal period. Individual, holistic and multidisciplinary approach is needed in nursing care for pregnant woman with ostomy. Pregnant woman with ostomy can bring and give birth without any special troubles. Discussion and conclusion: Well rehabilitated woman with ostomy can become pregnant and birth healthy newborn child. Ostomy does not represent any special troubles. Special attention has to be held at pregnant woman with ileostomy patient wher care and supervision on enough adequate 119
food intake is needed. Because of these enterostomal therapy of pregnant woman is very important. In Slovenia we have had only few pregnant woman with ostomy (three pregnant woman with ostomy). Only few pregnant woman has had birth in Slovenbia. Beside these enterostomal therapy has special challenge where we have to get more experiences and knowledge. 120
Uvod O zasciti pred zanositvijo se je potrebno s pacientko pogovoriti pred in po operaciji, pri kateri je koncni izid stoma. Zenska, ki jemlje kontracepcijske tablete mora vedeti, da se te obicajno absorbirajo v tankem crevesu. Ce ima zenska urostomo, kolostomo (sigmoidno, transversostomo), naj ne bi imela tezav z nezazeleno nosecnostjo. Obstoja pa vecja moznost, da se kontracepcijske tabletke ne bodo resorbirale, ce ima ileostomo ­ v tem primeru bo obstojalo tveganje, da pride do zanositve (Gwen, 2005). Tudi o uporabi diafragme, intrauterinih vlozkov se je potrebno posvetovati z zdravstvenim delavcem, to velja predvsem za zenske, ki jim je bil odstranjen rectum ali del vagine. Danes imamo kontracepcijska sredstva v razlicnih oblikah: oblizev, injekcij ipd. O tem se je potrebno pogovoriti z ginekologom, izbranim zdravnikom, enterostomalnim terapevtom ali farmacevtom. Kljub dokaj dobri osvescenosti zensk, pa se se vedno zgodi, morda zaradi mocne zelje po otroku ali zaradi pozabljivosti, da zenska kljub zasciti zanosi (Gwen, 2005). Stoma in nosecnost Ce ima zenska stomo in si zeli otroka, se ji pogosto zdi, da je to nemogoce. Poraja se ji mnogo vprasanj; kako med nosecnostjo vpliva rastoci trebuscek na stomo, kako vpliva pritisk na stomo in ali bo odvajanje ali uriniranje ovirano, ali je porod s stomo veliko bolj zahteven, kot pri zdravi zenski. V preteklosti so zdravniki odsvetovali zanositev zenska s stomo. Danes se o tem razmislja bolj pogumno. Seveda je nosecnica s stomo delezna intenzivnejse zdravstvene obravnave, opazovanja, vendar se pogosto najdejo ustrezne resitve. Priporoca se, da se pred zanositvijo posvetuje z zdravnikom, ginekologom ali enterostomalnim terapevtom (Kris A., Gopal., Albert L. et al, 1972). Tako se lahko ze pred zanositvijo seznani glede vpliva zdravil, ki jih jemlje, predhodnih operacij, glede njene fizicne sposobnosti itd. Vecina zdravnikov svetuje, naj se po operativnem posegu z zanositvijo pocaka vsaj 1 do 2 leti, da si telo opomore (Anon, 2004). Porodna teza otroka in kondicija sta enaki kot pri porodnici brez stome. Tudi sam porod poteka povsem enako, pa tudi tveganje za prezgodnji porod ni nic vecje kot pri nosecnicah brez stome (Relationship, 2004). Obicajno zdravnik mocno odsvetuje zanositev v casu aktivnih vnetnih bolezni (Ulcerozni collitis, Morbus Crohn) (Smith, Sanderson, 2010). Ce so vnetne bolezni v remisiji-mirovanju v casu zanositve, potem tako ostanejo tudi v nosecnosti. Ce pa so vnetne bolezni aktivne v casu zanositve, se te 121
lahko se poslabsajo, kar prinasa dolocena tveganja. Pri ljudeh z ulceroznim kolitisom je 50 odstotkov moznosti poslabsanja bolezni, medtem ko pri tistih z Morbus Crohn 25 odstotkov. Napadi bolezni so dobro obvladljivi s konvencionalnimi zdravili, ki ne vplivajo na nerojenega otroka (Anon, 2004). Nekatera dejstva so pomembna za vse nosecnice, naj imajo stomo ali ne. V prvi vrsti naj bi imele uravnotezeno prehrano, zadosti tekocine, vitaminov in mineralov. Otrok je takorekoc ogledalo zdravega zivljenja in prehrambenih navad matere. Ravno tako je pomemben poseben vnos folne kisline. Ce je zadnji del tankega crevesa odstranjen, potem pride do zmanjsane resorbcije, kar je potrebno kontrolirati z analizo krvi. Enako velja za zelezo, beljakovine in vitamin B 12, ki sta ravno tako pomembna (Gwen, 2005). Med nosecnostjo so pogosta zaprtja zaradi zmanjsane peristaltike crevesa. Vzrok temu je nosecnostni hormon Progesteron in pritisk plodu, ki raste v maternici. To je normalno in se lahko zgodi vsaki nosecnici. Kar se lahko zaplete pri nosecnici s stomo, pa je zaprtje, obstrukcija crevesa. Zato je potreben posvet z zdravnikom ali med. sestro, enterostomalno terapevtko. Vzrok je obicajno hrana, ze samoklistiranje pa lahko zelo olajsa tezavo. Zato se nosecnicam s kolostomo priporoca lezanje na desnem boku, z ileostomo pa na levem, tako da ima uterus dovolj prostora. V ekstremnih razmerah ima nosecnica lahko obdobje bolj tekoce prehrane (Smith, Sanderson, 2010). Pri nosecnicah z urostomo secevodi niso na obicajnem mestu. Pomaknjeni so naprej in se iztekajo v stomo. Rastoca maternica ne sme prekiniti delovanja secevodov (Anon, 2004). Ker postaja trebuh cedalje vecji in koza bolj napeta, je namescanje koznih podlog in vreck celo lazje. Tezave pri tem nastopijo le, ce je trebuh tako velik, da sama stoma ni dobro vidna. Ena izmed resitev tezave je uporaba ogledala pri namescanju. Prav tako se z nosecnostjo spreminjata velikost in oblika stome. Zato je v tem primerno potrebno izrezati pravilno odprtino za stomo na kozni podlogi, da bi preprecili zatekanje izlocka pod podlogo. Vcasih je potrebna tudi menjava vrste pripomocka za oskrbo stome, ali pa tudi kozna podloga z vecjo odprtino. Med nosecnostjo lahko povzroci nenavaden obcutek tudi otrok, ko pricne brcati proti stomi. To naj nosecnico ne skrbi, saj otrok ne more nicesar poskodovati. Mnogo nosecnic uporablja trebusni pas za podporo stomi. To je elasticni pas razlicnih sirin in dolzin. Podporni pas je pametno uporabljati, da preprecimo prolaps stome ali rupture. Lahko se pojavi tudi parastomalna kila zaradi vecanja trebusnega obsega, slabse trebusne stene. Navkljub stomi uspejo nosecnice s stomo roditi normalno, 122
porod na domu pa ni priporocljiv. Pri nosecnicah s stomo je pogost carski rez (Gwen, 2005). STUDIJA PRIMERA · Negovalna anamneza: Zenska, rojena leta 1971, mati treh otrok, po poklicu dipl. ekonomistka, je zbolela zaradi Morbus Crohn, leta 1989. Po zdravnikovih navodili se je zdravila s posebno dietno prehrano, brez drugih medikamentov. Obolenje se je pricelo pojavljati atipicno, na anusu. Tako je imela prvi operativni poseg z izidom kolostoma, leta 2001. Leta 2004 je rodila sina. Kot poporodni zaplet se je pojavil prolaps stome, ki so ga morali korigirati operativno. Zaradi napredovanja bolezni so ji leta 2009 naredili ileostomo. Vse od zacetka je jemala Salofalk in Pentase. Leta 2000 je bila hospitalizirana, bila je shujsana, oslabela (48 kg ). S strani osebnega ginekologa je bila spremljana vse do 7 meseca nosecnosti, nato jo je ginekologinja usmerila k porodnicarju. Zenska je rodila po naravni poti. Po porodu se je pojavil prolaps stome, ki so ga kasneje operativno odstranili. Januarja 2009 je bila zaradi napredovanja bolezni ponovno operirana, naredili so ji ileostomo. Uporablja dvodelne pripomocke z vrecko na izpust. Zaposlena je 4 ure dnevno. Zenska se je v casu nosecnosti dobro pocutila, s stomo ni imela posebnih tezav. Rodila je po naravni poti, kljub temu da so ji zdravniki ponudili elektivni carski rez. Otrok je rojen zdrav, dojen z obcasnim dodatkom adaptiranega mleka. · Proces zdravstvene nege Proces zdravstvene nege nosecnice s stomo omogoca individualen, celostni pristop ter zagotavlja kakovostno in kontinuirano zdravstveno nego nosecnice s stomo in kasneje v obdobju otrocnice, to je po porodu. Cilji zdravstvene nege nosecnice s stomo: · optimalno delovanje stome nosecnice · intaktna parastomalna koza nosecnice · pomirjena nosecnica s stomo Nacrt zdravstvene nege nosecnice s stomo: · zdravstvenovzgojno delo pri nosecnici s stomo · zdravstvena nega nosecnice s stomo Izvajanje zdravstvene nege pri nosecnici s stomo: Nosecnica je delezna, poleg obiskov pri ginekologu, tudi obiska s strani patronazne med. sestre v zadnjem tromesecju nosecnosti. Na tem obisku se glede na stanje 123
nosecnice s stomo ugotavlja potreba po dodatnih obiskih. Ce nosecnica s stomo potrebuje vec obravnav, se povezemo z izbranim zdravnikom, ki nas na podlagi delovnega naloga pooblasti za vec obravnav nosecnice s stomo. Evalvacija in dokumentiranje: Evalvacija zdravstvene nege nosecnice s stomo poteka sprotno in na koncu obravnave. Za dokumentiranje se uporablja v patronazni sluzbi Obr. P-5 Nosecnica. Dokumentiranje je nujna faza zdravstvene nege nosecnice s stomo, ker nam omogoca vrednotenje in nadaljno nacrtovanje zdravstvene nege. Na slikah od 1 do 9 predstavljamo nosecnico s stomo v razlicnih obdobjih nosecnosti. Na sliki 2 je viden prolaps stome, ki lahko nastopi po porodu. Vse slike so dostopne na spletni strani http://www.stomaatje.com/sexuality_pregnancy.html Slika 2.: Prolaps stome (Anon) 2004) Slika 1: Nosecnica z ileostomo (Gwen, 2005) Slika 4.: 6. mesec nosecnosti (Anon,2004) Slika 3.: 1. mesec nosecnosti (Anon, 2004) 124
Slika 7.: 7. mesec nosecnosti (Anon, 2004) Slika 8.: 8. mesec nosecnosti (Anon, 2004) Slika 9.: 2 dni pred porodom (Anon, 2004) ZAKLJUCEK Zena je uspesno donosila in rodila zdravega novorojenca. Kljub nasvetu porodnicarja, ki je predlagal carski rez, se je odlocila za porod po naravni poti. Porod je potekal brez zapletov. V poporodnem obdobju ni imela posebnih tezav, ki bi bile drugacne, kot pri porodnicah brez stome. Prednosti sta bili stabilno psihicno stanje nosecnice in dejstvo, da je zivljenje s stomo pred zanositvijo zelo dobro sprejela. Poleg tega je osnovna bolezen bila v mirovanju. Zena je novorojenca dojila z obcasnim dodajanjem adaptiranega mleka. Pri negi stome je bila samostojna. Pri osnovnih zivljenjskih aktivnostih (dihanje, prehranjevanje, oblacenje, vzdrzevanje osebne higiene itd.) ni imela tezav. Vsekakor je bila vzoren primer dobro rehabilitirane pacientke s stomo, ki ji stoma zaradi nosecnosti in poroda ni pomenila posebne obremenitve. Poleg tega pa je bilo tudi njeno zdravstveno stanje stabilno in je omogocalo nemoten potek nosecnosti in poroda ter poporodnega obdobja. Edini zaplet, ki se je pojavil, kasneje po porodu, je bil prolaps 125
stome, ki so ga operativno korigirali. V tem primeru se je pokazalo, kako pomembna je dobra rehabilitacija stomista. Le na ta nacin lahko potekajo nosecnost, porod in poporodno obdobje brez dodatnih zapletov. Seveda pa moramo poudariti, da je potrebno nosecnico s stomo obravnavati individualno, holisticno in multidisciplinarno, kar tudi sicer na splosno velja za vsako nosecnico ali pacienta s kaksno drugo boleznijo. LITERATURA 1. Gwen B. Turnbull, BS, RN, ET, Clearwater, Florida. Intimacy after Ostomy Surgery. United Ostomy Association (UOA), 2005; 1-22. 2. Kris A., Gopal., Albert L., Amshel, Irving L., Shonberg, Bradley A. Lewinson, Margaret Van Wert, M. Ed., John Van Werd, M.S.; Ostomy and pregnancy: 912. 1985. 3. Smith MA and Sanderson JD, Management of inflammatory bowel disease in pregnancy. Department of Gastroenterology, Guy's & St Thomas' NHS Foundation Trust, London, UK. Obstetric Medicine Volume 3 June 2010. 4. Lamah M., Scott HJ. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Int. J. Colorectal dis (2002) 17; 216 ­ 222. Published online : 14. December 2001. Springer-Verlag 2001 5. Hudson CN. Ileostomy in Pregnancy. Department of Obstetrics & Gynacology,St Bartholomew's Hospital, London ECJ. Proc. Eroy. Soc. Med. Volumne 65 March 1972. 281-283. 6. Anon. Relationship, sexuality and pregnancy. July, 2004. Dostopno na spletni strani http://www.stomaatje.com/sexuality_pregnancy.html ). 126
URINSKE STOME 127
128
KONTINENTNA UROSTOMA Continent urostomy Igor Sterle, dr.med., spec. urolog Ales Sedlar, dr.med., spec. urolog Univerzitetni klinicni center Ljubljana Klinicni oddelek za urologijo [email protected] Izvlecek Neovirano odtekanje urina je ena od osnov normalnega delovanja ledvic. Bolniku po izgubi funkcionalnega lastnega secnega mehurja je zato potrebno zagotoviti nemoteno derivacijo urina. Eden od nacinov derivacije urina, ki bolniku omogoci boljso kvaliteto zivljenja, je kontinentna urostoma. Formiranje kontinentne urostome je zahteven poseg, ki ni primeren za vsakogar. Kandidat za kontinentno urostomo mora biti v dovolj dobrem splosnem klinicnem stanju, da bo od zahtevnega posega imel korist. Potrebna je skrbna izbira bolnikov, ki morajo biti dobro seznanjeni s prednostmi in slabostmi izbrane metode. Vedno se moramo odlociti za tisto resitev, ki ob razumnem tveganju bolniku prinese najvec. Kljucne besede kontinentna urostoma, nacela 129
Abstract Unimpeded urinary drainge is is a corner stone of a normal kidney function. After loosing own functional urinary bladder patient needs unobstructed urinary derivation. Continent urostomy is a method for urinary derivation which offers patient a better quality of life. Continent urostomy forming is a demanding procedure and is not suitable for every patient. Candidates for this procedure must be in good general condition to benefit from the operation. Carefull patient selection is needed and patients should be well acquainted with advantages and disadvantages of chosen method. We should decide for the solution which, concerning reasonable risk, gives the patient most. Key words continent urostomy, principles 130
UVOD Normalno odvajanje urina, brez pripomockov, je nujno za delovanje ledvic. S tem je zmanjsana moznost za okvaro ledvicne funkcije, okuzbe secil, nastanek ledvicnih kamnov in drugih zapletov. Obenem je normalno uriniranje zelo pomembno za clovekovo samopodobo, velik vpliv pa ima lahko tudi na spolnost. Bolnikom, ki so izgubili lastni, funkcionalni mehur, zelimo omogociti cimbolj fizioloski nacin odvajanja urina. Kandidati za zunanjo derivacijo urina so bolniki po radikalni odstranitvi mehurja zaradi malignoma in drugih vzrokov ter bolniki, ki lastni mehur se imajo, vendar je ta zaradi bolezni (intersticijski cistitis, vesica contracta, stanje po obsevanju) tako spremenjen, da onemogoca sprejemljivo kvaliteto zivljenja, ali pa bi zaradi tega lahko prislo do nepopravljive okvare ledvicne funkcije. Po odstranitvi mehurja imamo na razpolago vec moznih nacinov derivacije urina. V primeru, ko ima bolnik funkcionalno neprizadeto uretro, lahko napravimo ortotopni nadomestni mehur iz dela lastnega crevesa. Ko gre za starejsega bolnika, v slabem splosnem klinicnem stanju, se lahko odlocimo za minimalen poseg, ureterokutanostomo - izpeljavo secevodov direktno na kozo. Pri bolnikih v zelo slabem klinicnem stanju se lahko odlocimo celo samo za vstavitev perkutane nefrostome. V Sloveniji je okrog 250 bolnikov z urostomo (Kersnik, 2005). Vrste zunanje drenaze urina Bolnikom v dobrem splosnem klinicnem stanju in z dobro prognozo napravimo zunanjo drenazo na kozo. Ta je lahko kontinentna ali inkontinentna (mokra stoma). Manj zahtevna je inkontinentna oblika ­ obicajno gre za ureteroileokutanostomo po Brickerju. V tem primeru oba secevoda nasijemo na en konec 10-15 cm dolge vijuge ileuma (dolzina je odvisna od debelosti bolnika), drugi konec vijuge (v smeri peristaltike) pa v obliki papile prisijemo na kozo trebuha. Bolniku s to vrsto stome urin stalno odteka zato mora imeti preko papile (slika 1) prilepljeno stomalno vrecko. Ta nacin derivacije urina je bil najpomembnejsi od leta 1950 pa do sredine osemdesetih let prejsnjega stoletja, ko sta dve novi dejstvi omogocili razvoj sodobne kontinentne derivacije urina (Pannek, Senge, 2010): · uveljavitev detubularizacije crevesa (crevo na antimezenterialni stra- ni prerezemo po dolzini in ponovno sesijemo), ki omogoci povecanje kapacitete urinskega rezervoarja, hkrati pa v njem zmanjsa tlak zaradi manjsega ucinka peristaltike. 131
· cista intermitentna (samo)kateterizacija za redno praznjenje urinskega rezervoarja. Slika 1: Papila ureteroileokutane stome (Sterle, 2010) Uporaba teh dveh tehnik je omogocila uvedbo razlicnih variant kontinentnih rezervoarjev. Kontinentna urostoma je postala metoda izbora za vecino bolnikov, ki jim je bil odstranjen secni mehur (Gakis, Stenzl, 2010). Za formiranje rezervoarja vecinoma uporabljajo ilealni ali ileocekalni segment, mozno pa je uporabiti tudi zelodec ali kolon. Eksperimentalno ze poskusajo napraviti nov mehur iz kultur urotelnih celic, ki jih naselijo na ogrodje iz biorazgradljivih polimerov. Bolniki s kontinentno stomo so znotraj omejenega casovnega obdobja suhi, morajo pa vsakih nekaj ur izprazniti urinski rezervoar s pomocjo urinskega katetra. Za kontinentno derivacijo se lahko odlocimo tudi pri bolnikih po poskodbi medenice s poskodbo mehurja in secnice, ki onemogoca rekonstrukcijo ali pri komplikacijah nevrogenega mehurja po poskodbi hrbtenice. Nekateri od teh bolnikov imajo ohranjen lastni mehur in jim je potrebno napraviti le kontinentno izvodilo. Odlocitev za kontinentno urostomo mora biti zelo pretehtana, upostevati je potrebno vec dejavnikov. Pridobiti moramo podatke o predhodnih operacijah v trebuhu, obsevanju ali sistemskih boleznih, zaradi katerih bi lahko pricakovali tezave med samo operacijo in po njej. Se posebej so pomembni podatki o resekcijah crevesa, ledvicni funkciji, divertikulitisu, Crohnovi bolezni ali ulceroznem kolitisu, ki so osnova za odlocitev o nacinu derivacije ali vrsti nadomestnega mehurja. Pri odlocitvi za kontinentno stomo je, poleg klinicnega stanja, zelo pomembna motiviranost bolnika, njegova rocna spretnost in zanesljivost. Biti mora v celoti seznanjen s samim posegom, prednostmi in slabostmi, morebitnimi zapleti, kontrolami in nadaljnjo obravnavo. Zavedati se mora, da je redno praznjenje secnega mehurja zivljenjsko nujno. Bolnik namrec nima obcutka polnosti mehurja, zato ta lahko poci. Bolniki z nevroloskimi ali psihiatricnimi 132
motnjami zato za to vrsto derivacije niso primerni. Prav tako ne bolniki s krajso pricakovano zivljenjsko dobo, okvarjeno jetrno ali ledvicno funkcijo (Hinman,1969). Vrste kontinentne stome Prva uspesna in uveljavljena oblika kontinentne stome je bil »Kock pouch« napravljen iz detubulariziranega ileuma (Kock et all., 1982; Stenzl et all., 2009; Basic et all., 2007). Sledila sta »Indiana pouch« in »Mainz pouch 1«, ki sta napravljen iz ileocekalnega segmenta crevesa. Razlicni avtorji so kasneje napravili se stevilne nove variante kontinentnih urostom (Basic et all., 2007). Osnovna nacela so pri vseh podobna: · secevoda, antirefluksno napeljana v novi mehur, · nizkotlacni novi mehur, napravljen iz dela crevesja, · izpeljava urina na kozo na nacin, ki bolniku omogoci nekaj ur konti- nence urina. Razlikujejo se glede na del crevesa, iz katerega je napravljen rezervoar in glede mehanizma kontinence urina: · formiranje enosmernega izvodila (conduit) z intususcepcijo ileuma (Kock pouch), · plikacija ileocekalne zaklopke in zozenje koncnega dela ileuma (Indiana pouch), · tuneliranje (z vsitjem pod sluznico) slepica (Mitrofanoff) ali remodeliranega dela ozkega crevesa (Monti I in II) (Kock, 1982). Refluks (zatekanje urina nazaj) v secevod je tezava, ki vodi do ponavljajocih pielonefritisov in s tem do slabsanja ledvicne funkcije. Preprecimo ga z antirefluksnim vsitjem secevodov. Mesto kontinentne urostome (popek ali spodnji del trebuha - »bikini regija«) mora omogocati nasitje izvodila urostome in biti dosegljivo kateterizaciji, to pa mora bolnik izvajati vsaj 3-5 krat dnevno. Lahko tudi pogosteje, ce ima manjso kapaciteto rezervoarja. Nobena od stevilnih variant operacij za formiranje kontinentne urostome ni boljsa ali enostavneje izvedljiva od drugih, da bi imela vecjo prednost pred ostalimi. Pomembno je, da poznamo razlicne moznosti, kar omogoca prilagajanje bolniku in njegovemu stanju. Komplikacije Radikalna cistektomija je velik operativni poseg, pri katerem je perioperativna smrtnost 3%, zgodnjih zapletov (v prvih treh mesecih po operaciji) pa je 28% (Stenzl et all., 2009). 133
Zapleti so vecinoma posledica kirurske tehnike, spremljajocih bolezni in njihovega zdravljenja ter starosti bolnika. Zgodnje komplikacije so: krvavitev, okuzba, zapora crevesja in puscanje (ekstravazacija) urina v trebusno votlino (Tanagho, 1995). To tezavo lahko zmanjsamo, ce pred zapiranjem trebuha preverimo vodotesnost urostome z napolnitvijo mehurja s fiziolosko raztopino in presitjem puscajocih mest. Med kasnejse zaplete spadajo: dehiscenca ali striktura na mestu anastomoze secevodov, nastajanje kamnov v mehurju, parastomalna kila, uvlecena papila in nekroza stome. Do zapore urina lahko pride kadarkoli, predstavlja pa urgentno stanje, ki ga je potrebno takoj razresiti. Eden od vzrokov je nabiranje sluzi, ki je v zgodnji pooperativni fazi izrazitejse. Zato je potrebno pogosto spiranje stome s fiziolosko raztopino ali perfuzija. Scasoma se kolicina sluzi zmanjsa. Med hujse zaplete spada ruptura mehurja. Pri tem se urin razlije v trebusno votlino, kar lahko privede do urinskega peritonitisa, ki je zivljenjsko nevaren, ce ga odkrijemo prepozno. Stanje je urgentno in zahteva takojsnjo operativno revizijo. Za pravocasno odkrivanje zapletov in recidivov ter preprecevanje trajnih posledic so po operaciji potrebne redne kontrole. Napravimo klinicni pregled in spremljamo laboratorijske vrednosti urina, hemograma in retentov, ki nam povedo, kaksna je ledvicna funkcija. UZ kontrole nam pokazejo, kaksno je stanje secil, dobimo podatke o sirini votlega sistema ledvic, z UZ lahko ugotovimo recidiv tumorja. Rtg pljuc pa nam odkrije morebitne pljucne metastaze. Zakljucek Oblikovanje kontinentne urostome je operativni poseg, ki bolniku po odstranitvi secnega mehurja omogoci nekajurno kontinenco urina in neodvisnost od zunanjih pripomockov. Zaradi zahtevnosti posega in pooperativne nege je tovrstni poseg primeren za motivirane bolnike v dobri fizicni kondiciji. LiteraturA 1. Basic DT, Hadzi-Djokic J, Ignjatovic I. The history of urinary diversion. Acta Chir Iugosl. 2007;54(4):9-17. 134
2. Gakis G. and Stenzl A. Ileal Neobladder and Its Variants. European Urology Supplements Volume 9, Issue 10, December 2010, Pages 745-753. 3. Hinman F Jr: Atlas of urologic surgery, 2nd ed, Saunders, 1998. 4. Kersnik J. Socasne bolezni in stanja ­ monografija, 22. ucne delavnice za zdravnike druzinske medicine. Zdruzenje zdravnikov druzinske medicine SZD: Ljubljana; 2005. 5. Kock NG, Nilson AE, Nilsson LO, Norlen LJ, Philipson BM. Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J Urol 1982; 128: 469­75. 6. Kock, NG. Intra-abdominal reservoir in patients with a permanent ileostomy. Arch. Surg. 99:223-231, 1969. 7. Pannek J, Senge T. History of urinary diversion, Urol Int. 1998;60(1):1-10. 8. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, Jakse G, Kuczyk MA, Merseburger AS, Ribal MJ, Sherif A, Witjes JA. The updated EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. Eur Urol 2009 Apr;55(4):815-25. 9. Tanagho EA, McAninch JW (eds): Smith's General Urology, 14th ed, Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995. 135
ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA Z UROSTOMO NURSING CARE OF THE PATIENT WITH UROSTOMY Anita Jelen, dipl.m.s., ET Univerzitetni klinicni center Ljubljana, Svetovalna sluzba zdravstvene nege [email protected] Izvlecek Namen clanka je prikazati bistvene sestavine zdravstvene nege pacienta z urostomo. Z vidika oddelcne medicinske sestre in medicinske sestre enterostomalne terapevtke je pomembna predvsem predoperativna in pooperativna zdravstvena nega. V clanku je opisana obravnava pacienta na klinicnem oddelku za urologijo, od sprejema do odpusta v domaco oskrbo. Izpostavljeni so predvsem vidiki psihicne priprave na operacijo, katere izid bo urostoma in zdravstvena nega po nekaterih zivljenjskih aktivnostih. Kljucne besede urostoma, zdravstvena nega, psihicna priprava, fizicna priprava Abstract The article aims is to show of elementary elements of nursing care of the patient with urostomy. Particularly important are preoperative and postoperative nursing care from viewpoint of departmental nurses and enterostomal therapists. The treatment from admission to discharge to home care of patients on clinical department for urology is described in this article. With all the emphasis on aspects of psychological preparation for surgery the outcome will be urostomy and nursing care after a certain life activities. Keywords urostomy, nursing care, psychological preparation, physical preparation 136
UVOD Zdravstvena nega pacienta z urostomo je kompleksna in kontinuirana obravnava pacienta, ki se zacenja ze pred operacijo in traja tudi po odpustu pacienta iz bolnisnice, ko pacient odide v domaco oskrbo, v katero se vkljuci patronazna medicinska sestra. Na klinicnem oddelku za urologijo v Univerzitetnem klinicnem centru Ljubljana (v nadaljevanju UKCL) vse paciente, ki cakajo na operacijo, pri katerih bo na novo formirana urostoma, obisce medicinska sestra enterostomalna terapevtka (v nadaljevanju MS ET). Posebna skrb se nameni psihicni pripravi, kajti dobra psihicna priprava lahko pomeni boljse psihofizicno pocutje pacienta in s tem tudi vecja varnost pacienta in boljsi zdravstveni izid. S pacientom se MS ET pogovori, oznaci primerno mesto stome in ga spremlja skozi celotno hospitalizacijo. Naloga MS ET je, da pacienta in njegove svojce pripravi na zivljenje s stomo. Prav tako imajo pomembno vlogo in mesto pri zdravstveni negi urostome medicinske sestre na klinicnem oddelku za urologijo, ki so ob pacientu 24 ur na dan in izvajajo neposredno zdravstveno nego. Zdravstvena nega pacienta z urostomo se zacne ze pred operacijo in je sestavljena iz predoperativne, medoperativne in pooperativne zdravstvene nege. PREDOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA Z dobro predoperativno pripravo pacienta dosezemo boljse okrevanje pacienta po operaciji, zato je pomembno, da pacienta dobro pripravimo, tako v psihicnem in fizicnem smislu. Poskrbimo, da bo pacient dobro informiran in poucen ze pred operativnim posegom, da dobi pisna in ustna navodila. FIZICNA PRIPRAVA PACIENTA NA OPERACIJO 1. Fizicna priprava pacienta je splosna in specificna, zajema pa: 2. opravljene osnovne preiskave (krvne preiskave, urinske preiskave, EKG z anestezioloskim pregledom, Rtg p.c.), 3. rentgenske preiskave (Rtg. urotrakta, CT abdomna, MR), 4. cistoskopija, 5. potrebne specialisticne preiskave (kardiolog, pulmolog ...), 6. tromboprofilaksa (tromboticni dispanzer), povijanje nog, 7. izboljsanje fizicne pripravljenosti v smislu prehranjenosti organizma, prehranjenosti tkiva (infuzije, transfuzija, vitamini, beljakovine) in pljucne funkcije (respiratorna fizioterapija), 8. priprava crevesja ­ upostevamo navodila kirurga, 137
9. izpraznitev mehurja, 10. priprava operativnega mesta, da bi preprecili mesto okuzbe, se priporoca britje neposredno pred op. posegom z elektricnim brivnikom (Nichols, 2001), 11. telesna higiena (kopanje, tusiranje), 12. oznacitev mesta stome, 13. merjenje vitalnih funkcij. PSIHICNA PRIPRAVA PACIENTA Psihicna priprava pacienta je izredno pomembna, saj se pacient spopada z razlicnimi vrstami strahu. Strah pred spremenjeno telesno samopodobo ima za pacienta izredno negativne posledice, saj poglobi obcutek negotovosti in manjvrednosti. V tem trenutku ima MS vec vlog, pacientu ponudi psihicno oporo, je njegova tolaznica, svetovalka, informatorka. Dan pred operativnim posegom pacienta obisceta zdravnik kirurg in zdravnik anesteziolog. Kirurg pacientu pojasni vse o operativnem posegu in morebitnih komplikacijah, potek zdravljenja. Anesteziolog se s pacientom pogovori o anesteziji, posebnostih pri zbujanju in mu predpise premedikacijo. Prav tako pred operativnim posegom obisce pacienta MS ET. Pacienta mora spoznati, vzpostaviti zaupljiv odnos, se z njim pogovoriti, ugotoviti njegove potrebe in strahove ter ga pomiriti. MS ET ocenjuje: · pacientovo znanje o bolezni, operaciji, · njegovo informiranost (diagnoza, moznosti zdravljenja, zapleti opera- tivnega posega, trajanje zdravljenja ...), · pacientovo psihicno stanje, pozorni smo tudi na morebitne dusevne bolezni v anamnezi. Strah je prisoten pri vseh pacientih, ceprav ga nekateri nocejo priznati, svojo negotovost in strah skusajo prikriti. Pomembno je, da MS ET pacienta spodbuja, da izrazi svoja obcutja, strah, jezo, zaskrbljenost. Vsak pacient se spopada z boleznijo na razlicne nacine, vsem pa je skupno, da gredo skozi dolocene faze, obdobja, zato je prav, da te faze medicinske sestre poznajo. Kubler-Rossova (2005) predstavlja 5 faz znacilnega psiholoskega obrambnega vedenja: · faza - ZANIKANJE (denial), pacient zanika dejstva o resnosti bolezni in situacije, v kateri se je znasel. Pacienti so v tej fazi nezaupljivi, dvomijo, veliko sprasujejo in imajo pri tem svoje razlage. V tej fazi lahko zelo hitro pride do sporov, ce zdravstveno osebje ni primerno pouceno in razumevajoce. 138
· faza ­ JEZA (anger). Pacienti so razdrazljivi, napadalni, pogosto se sprejo z najblizjimi, s svojci, z zdravstvenimi delavci, svojo jezo kazejo z nezadovoljstvom s storitvami...Tega ne smemo vzeti kot neposreden napad, ampak moramo pacienta razumeti in se vziveti v njegovo stisko. · faza ­ BARANTANJE, POGAJANJE (bargaining). Obicajno je to kratka, prehodna faza. V tej fazi bi pacienti naredili vse, da bi jim bilo prizaneseno, zelja po zivljenju postane mocnejsa. V zameno za zdravje, zivljenje, se pogajajo, barantajo. Obcutek krivde je v tej fazi pogosto prisoten. Pogoste so izjave: »O bog, nikoli vec se ne bom jezil na zeno« ali »Do konca zivljenja bom pomagal drugim.« Pacienti bi najraje obrnili cas nazaj, zelijo si se eno priloznost, da bi lahko situacijo spremenili. · faza ­ DEPRESIJA. Paciente prezema zalost in obup. Obcutek imajo, da izgubljajo. Pacientom lahko pomagamo s pogovorom, vcasih pa besede niso potrebne, paciente razumemo, poslusamo in smo udelezeni pri njihovi bolecini. · faza ­ SPREJETJE. Pacienti sprejmejo svoje stanje in se umirijo. Pri premagovanju strahu je pomembna tudi ucinkovita komunikacija MS ET, tako verbalna kot neverbalna. Pacientu je potrebno omogociti zasebnost, zato se za pogovor izbere miren prostor. Kontakt vedno zacnemo neverbalno, stik vzpostavimo z ocmi in nasmehom, verbalno pa s pozdravom in predstavitvijo. S pacientom moramo vzpostaviti zaupljiv odnos, ki ga najveckrat dosezemo s spostljivostjo, vljudnostjo in prijaznostjo. Pacientu damo vedeti, da vse, kar nam bo povedal, ostane med bolnisnicnimi zidovi, da nas zavezuje poklicna molcecnost. Ce pacienta dobro psihicno pripravimo, ga bo manj strah, zato mu razlicne postopke opisemo, pokazemo pripomocke, ki jih bo uporabljal. Obseg informacij je odvisen od pacientovega stanja, njegovega zanimanja, prizadetosti, njegovo sodelovanje pa je odvisno tudi od njegove izobrazbe, navad, prilagajanja na nove situacije, nacina custvovanja... Ce pacient zeli pogovor z osebo, ki stomo ze ima, se mu to omogoci. Po dobri psihicni pripravi sledi oznacitev mesta stome. POOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA Deli se na dve obdobji: · na neposredno ali obdobje zbujanja po anesteziji in · drugo obdobje, ki se nadaljuje po uspesnem prebujenju in traja do odpusta iz bolnisnice (Zeleznik, Ivanusa, 2002). Pacient je iz zbujevalnice premescen v enoto intenzivne nege. Medicinske sestre pripravijo posteljno enoto, postelja se predhodno segreje, ker so 139
pacienti po tovrstni operaciji vecinoma podhlajeni (cistektomija, derivacija urina po Brickerju). Pacienta se uredi, pregleda se operativna rana, vsi dreni, nazogastricna sonda, stoma in prehodnost ureternih katetrov. Naredi se tudi pregled koze (prisotnost rdecine), se posebej nad kostnimi strlinami (kolki, trtica, pete, komolci, lopatice). Pacienta se priklopi na monitoring, merijo se vitalne funkcije, kolicina urina in vsebina drenov. Pacient je v tej fazi popolnoma odvisen od tima zdravstvene nege, ki izvajajo vse intervencije. Prvi dve uri se merijo vitalne funkcije vsakih 15 minut, potem pa, v naslednjih 24 urah, vsako uro. ZDRAVSTVENA NEGA PO ZIVLJENJSKIH AKTIVNOSTIH Izpostavila bom samo najpomembnejse zivljenjske aktivnosti, pri katerih je potrebna posebna pozornost pri pacientu z urostomo. Dihanje Po prihodu iz zbujevalnice se pacientu aplicira kisik, obicajno preko kisikove maske ali pa po nosnem katetru. Opazuje se frekvenca dihanja, preko oksimetra se meri saturacija (nasicenost krvi s kisikom). V obravnavo se vkljuci respiratorna fizioterapija, fizioterapevti pacientu pomagajo pri izkasljevanju, ucijo jih pravilnega dihanja in izvajanja dihalnih vaj. Prehranjevanje in pitje Po operaciji lahko hitro pride do elektrolitskega neravnovesja, zato medicinska sestra posebno pozornost posveti vnosu tekocine in hranil. Vodimo in dokumentirano dnevno tekocinsko bilanco, dnevno tehtanje pa je dober pokazatelj izgube tekocine oziroma prenalitosti (Holte, Kehlet, 2006). Pozorni smo na zunanje znake dehidracije (turgor koze, oblozen jezik...) in na znake prenasicenosti tekocine (merjenje CVP ­ centralni venski pritisk, dihanje, edemi ...). Pacient dobiva kontinuirano paranteralno prehrano. Vrsto paranteralne prehrane predpise kirurg, koliko casa jo bo potreboval, pa je odvisno predvsem od pacientovega splosnega stanja. Pacient je prvih 24 - 48 ur na karenci, lahko tudi dlje, vstavljeno ima razbremenilno nazogastricno sondo. Pacientu se razlozi, zakaj ne sme piti in jesti, ter mu omogocimo vlazenje ustnic in ustne sluznice. Ko je vzpostavljena peristaltika, zacne pacient piti tekocino, nadalje dobi cisto juho in potem postopoma prehaja na lahko, kuhano hrano. Pacient lahko dobi visoko energetske napitke, vendar vedno po narocilu kirurga. Dokler ni vzpostavljena peristaltika crevesja, imajo pacienti pogosto tezave v smislu meteorizma, 140
slabosti, bruhanja. Obravnava je zelo individualna, prilagaja se glede na trenutno stanje in potrebe pacienta. Izlocanje in odvajanje Izlocanje urina je kontinuirano, saj normalna ledvicna funkcija omogoca nenehno tvorjenje urina. Izlocanje urina je prisotno takoj in poteka po ureternih katetrih, ki so vstavljeni v ledvicni meh in potekajo po secevodih ter izstopajo skozi stomo. Naloga medicinske sestre je, da skrbi za prehodnost ureternih katetrov. Kontrolira se diureza, ki naj bo od 50 do 100 ml/h oz. ne manj od 30 ml/h. V primeru, da urin ne izteka po ureternih katetrih, jih je potrebno prebrizgati s 5-7 ml fizioloske raztopine. Postopek se izvaja sterilno (EAUN, 2009). Medicinska sestra pacienta opazuje in dnevno belezi crevesno peristaltiko (vetrove in blato). Pacienti imajo pogosto tezave z meteorizmom, obicajno imajo predpisana zdravila (Prostigmin) za preprecevanje crevesne atonije in paraliticnega ileusa. Ce ne pride do spontanega odvajanja blata, pacientu zdravnik predpise odvajala, obicajno klistir. Obravnava je individualna, glede na pacientovo stanje in potrebe. Pooperativno opazovanje urostome Pacient je iz operacijskega bloka premescen na oddelek z namesceno postoperativno enodelno kozno podlogo, ki je sterilna, prozorna in ima okno, katero nam omogoca dostop do stome in ureternih katetrov. Ureterne katetre vstavljene v stomo po operativnem posegu prikazujemo v sliki 1 in 2. Stomo opazujemo tako pogosto, kot ostale vitalne funkcije (Burch, 2005). Opazujemo prekrvitev stome in smo pozorni na znake ishemije ali nekroze. Stoma mora biti roznate ali rdece barve, ce pomodri oz. pocrni obvestimo kirurga. Na zacetku je prisoten edem, kar je po operativnem posegu normalno in postopoma izginja. Preverjamo temperaturo stome (skozi stomalni pripomocek), ki mora biti tako topla kot trebuh (EAUN, 2009). Del crevesja, ki sluzi kot prevodna cevka (conduit) proizvaja sluz, ki se izloca skozi stomo. To sluz je potrebno redno odstranjevati in paziti, da ne Slika 1. Urostoma s prisotnim edemom in zamasi ureternih katetrov. S stomo ureternimi katetri medicinska sestra ravna nezno, da Vir: Jelen, 2009 141
ne poskoduje sluznice. V primeru krvavitve oz. krvavitvi iz stome takoj obvesti kirurga. Prvi teden po operativnem posegu se obicajno ne menja kozne podloge z vrecko, razen v primerih, ko ta popusti in zacne urin zatekati pod podlogo. Stomo cistimo s fiziolosko raztopino skozi okno, po potrebi spiramo ureterne katetre. Slika 2: Urostoma z ureternimi katetri Po prvi menjavi kozne podloge sto- Vir: Jelen, 2009 mo cistimo z vodo, kozno podlogo se menja na 3-5 dni oz. po potrebi, vrecko pa vsak dan. Zaradi kontrole diureze ima pacient v casu hospitalizacije urinsko vrecko priklopljeno na zbiralno vrecko. Ucenje Ucenje in informiranje pacienta je nacrtovano in prilagojeno njegovim fizicnim in psihicnim sposobnostim. Obicajno se ob koncu prvega tedna po operaciji zacne pacienta aktivno poucevati o negi in oskrbi stome. Pred odpustom iz bolnisnice pa v obravnavo medicinska sestra vkljuci tudi svojce, katerim pacient zaupa. Poucevanje poteka do odpusta in zajema: · odstranjevanje in namescanje kozne podloge ter vrecke, · opazovanje stome in koze v okolici stome, · nega koze (umivanje, susenje) in uporaba kozmeticnih pripomockov za nego koze · praznjenje vrecke, · uporaba nocne zbiralne vrecke. Ob odpustu iz bolnisnice je pacient (in njegovi svojci) poucen o negi in oskrbi urostome, ter o pripomockih za nego stome, delovanju ILCO drustva. Zdravstveno vzgojno delo temelji na smernicah, ki vsebujejo: · nacela zdravega prehranjevanja, · pomen zadostne hidracije pacienta, · pomen telesne aktivnosti po zmoznostih pacienta, · poznavanje znakov uroinfekta, · navodila, kdaj mora pacient obvezno k zdravniku (ko zacuti bolecine v ledvenem predelu, ko ima povisano temperaturo, ga obhaja slabost ali ga sili na bruhanje, ko je urin moten, krvav ali ima mocan vonj). 142
KOMPLIKACIJE PRI UROSTOMI Delimo jih na zgodnje in pozne. Zgodnji zapleti so tisti, ki nastanejo takoj po operativnem posegu ali kmalu po njem (Jelenc 2006, Fers 2006): · neprimerno mesto stome, · edem stome (obicajno takoj po operaciji in lahko traja ves teden), · krvavitev s povrsine stome ali iz notranjosti stome (obicajno takoj po operaciji), · nekroza stome (opazimo jo ze v prvih 24 urah po operaciji), · dehiscenca stome, · retrakcija stome ­ ugreznjenje, · spremembe na kozi v okolici stome, · anurija, Pozni zapleti stom so tisti zapleti, ki se pojavijo kasneje, obicajno ko je pacient ze doma (Jelenc 2006, Mihelic 2006, EAUN 2009): · stenoza (zozitev)stome, · prolaps stome, · parastomalna kila, · spremembe v okolici koze, · ileus, · hidronefroza, · tvorba urinskih kristalov na urostomi in v okolici urostome. Namestitvi stome na neprimerno mesto se kirurg izogne, ce v zdravstveno obravnavo pacienta vkljucimo predoperativni pregled in posvet enterostomalne terapevtke, ki s sodelovanjem pacienta oznaci primerno mesto stome. Edem stome in venski zastoj se pogosto pojavita neposredno po operaciji. Ishemija je lahko posledica prekratkega mezenterija ali slabe prekrvitve koncnega dela crevesa. Nekroza nastopi pogosteje pri debelih pacientih in pri tistih, ki so imeli nujno operacijo. Krvavitev lahko povzrocimo s poskodbo ob neprevidni menjavi pripomockov za oskrbo stome (obicajno je to manjsa krvavitev). Vzrok krvavitve je lahko neustrezna hemostaza, vpliv nekaterih zdravil, portalna hipertenzija, poskodba. Krvavitve se zdravijo konzervativno (hlajenje stome, led lokalno na manjse krvavitve), lokalno s pritiskom na mestu krvavitve, ce pa krvavitev ne poneha, je potrebno namestiti siv ali z elektrokauterizacijo pozgati mesto krvavitve (Tomc Salamun, 2006). Krvavitev iz odprtine stome kaze na dodatno bolezensko stanje ali poskodbo, ce prejsnji ukrepi ne zadoscajo je potrebna kirurska obravnava. 143
Dehiscenca stome pomeni, da se je stoma locila od okolne koze, kar pri-
kazujemo v sliki 3. Dehiscenca je lahko delna (samo na enem mestu) ali
po celem obsegu stome. Pogosto
nastane kot dodaten zaplet pri nek-
rozi stome in ugreznjenju stome. Po-
gosteje se pojavi pri pacientih, ki so
imunsko kompromitirani, pacientih
s sladkorno boleznijo in pri pacien-
tih, ki so na kortikosteroidni tera-
piji. Taksne stome medicinske sestre
obravnavajo konzervativno. Stomo
spirajo s fiziolosko raztopino, up-
orabljajo hidrokoloid v obliki paste, obrockov ali traku ali visoko vpojne sodobne obloge za oskrbo ran.
Slika 3: Dehiscenca urostome in vneta okolica stome Vir: Jelen, 2009
Spremembe koze (vnetja, infekcije, alergije) Nastanejo iz razlicnih vzrokov. Najveckrat so vzrok urin, ki poskoduje kozo, mehanske poskodbe, povzrocene zaradi neprimerne odstranitve kozne podloge, infekcije (folikulitis), kozna obolenja (psoriaza, ekcem), imunska obolenja (kontakni dermatitis) (EAUN, 2009). Preprecimo jih lahko z dobro narejeno stomo in primerno nego stome. Urostoma mora biti dvignjena vsaj 1 cm nad nivojem koze. Pri preprecevanju sprememb na kozi je pomembno zgodnje ucenje pacienta o negi stome in kako naj ravna s pripomocki za nego stome (pravilno umivanje in nega ter zascita koze, pravilen izrez kozne podloge, praznjenje vrecke...). Lahko se pojavi tudi alergija na material, iz katerega je izdelana kozna podloga, v takem primeru je potrebno zamenjati oziroma izbrati drugo kozno podlogo.
Retrakcija stome ali ugreznjenje O ugrezu govorimo, ko je stoma pod nivojem koze oz. ne sega nad nivo koze. Vzroki so razlicni, povzroci jo lahko nekroza po operaciji, tezka kreacija stome zaradi debelosti pacienta, zdravljenje z obsevanjem pred operacijo, kronicne kozne infekcije ali zaradi pridobljene telesne teze (EAUN, 2009). Taksne stome potrebujejo skrbno zdravstveno nego, velikokrat moramo menjati pripomocke za nego stome, iskati moramo optimalni pripomocek, ki bo pacientu nudil varnost in udobje. Uporabljamo lahko konveksne kozne podloge, hidrokoloid v obliki paste, obrockov ali traku. Vcasih pa je dovolj, ce uporabimo enodelni sitem, ki je mehek in prilagodljiv.
144
Anurija Anurija je bolezensko stanje, ko ledvice popolnoma prenehajo delovati oz. izlocijo le do 100 ml urina. Vzroki zavrtega izlocanja seca so lahko: Prerenalni dejavniki: · hipovolemija (dehidracija, krvavitev), · kardiovaskularna insuficienca (kardiogeni sok, povecana kapaciteta zil). Postrenalni dejavniki (obstrukcija) Parenhimska akutna ledvicna odpoved = akutna tubulna nekroza (ATN): · ishemicna, · nefrotoksicna (Springhouse, 2006). Anurija lahko nastane zaradi zamasitve ureternih katetrov. V tem primeru je potrebno prebrizgati ureterne katetre. Pri urostomi je pomembno redno pregledovanje prehodnosti katetrov, odstranjevanje sluzi in stalna kontrola kolicine urina. Hidronefroza Nastane zaradi oviranega odtoka seca iz ledvic. Ledvica zaradi zastalega seca nabrekne. Ce motnja ni pravocasno odstranjena, lahko posledicno poskoduje delovanje ledvic. Urinski kristali Nastanejo zaradi alkalnega urina in se lahko pojavijo na stomi ali na okolni kozi kot beli zrnati kristalcki. Kristali kozo in stomo poskodujejo in povzrocajo krvavitve. Pri odstranjevanju urinskih kristalov si pomagamo z obkladki namocenimi v belem kisu (pol belega kisa in pol vode). Pacientom svetujemo pitje tekocine, obogatene z vitaminom C in uzivanje brusnic, kar pripomore k znizevanju alkalnosti urina. Brusnice tudi znizujejo tvorbo sluzi in so dobra preventiva pred okuzbami secil (EAUN, 2009). ODPUST PACIENTA Nacrtovanje odpusta pacienta z urostomo je pomembna etapa v zdravstveni negi, saj je potrebno sodelovanje in uskladitev med zdravnikom, oddelcno medicinsko sestro, medicinsko sestro enterostomalno terapevtko, lahko tudi drugimi strokovnjaki (dietetik, fizioterapevt...). Dobra priprava odpusta pacienta vpliva na zmanjsanje stevila hospitalizacij, manj je obiskov v ambulantah, boljse je poznavanje bolezni, ter vodi v boljso samooskrbo in kakovost zivljenja (Peternelj, 2005, cit. po Vrankar, 2008). Obicajno so pacienti odpusceni 14. dan po operaciji, lahko tudi prej. Pacient ni nikoli 145
odpuscen brez ustrezne edukacije, zato je koordinacija med posameznimi strokovnjaki pomembna. Oddelcna medicinska sestra uredi in pripravi vso pacientovo dokumentacijo, napise oz. izpolni odpustni dokument zdravstvene nege (oddelcna MS in MS ET), zdravnik napise odpustnico in mu predpise potrebna zdravila. MS ET izpolni narocilnico za medicinsko tehnicne pripomocke, podpise pa jo zdravnik. MS ET telefonsko obvesti pristojno patronazno medicinsko sestro, ki bo pacienta obiskovala na domu in ji da potrebne ter ustrezne informacije. ZAKLJUCEK Pacient, pri katerem se pricakuje urostoma, je izredno ranljiv, zato je pomembno, da se ga ze od sprejema naprej obravnava s primernim obcutkom in empatijo. Pomembno je dobro sodelovanje v timu zdravstvene nege, kakor tudi z ostalimi zdravstvenimi timi. Pacientu je potrebno prisluhniti in mu ponuditi oporo v fizicnem, psihicnem in socialnem smislu. MS morajo imeti ne samo dovolj strokovnega znanja, ampak tudi znanja iz psihologije in komunikacije, predvsem pa morajo imeti veliko mero razumevanja in tenkocutnosti. LITERATURA 1. Burch J. (2005). Exploring the conditions leading to stoma-forming surgery. Br J Nurs 14 (6):310-18. 2. European Association of Urology Nurses (2009). Good practice in health care: Incontinent urostomy. Dostopno na: www.uroweb.org/fileadmin/.../EAUN_IU_Guidelines_EN_2009_LR.pdf 3. Fers S. (2006). Zdravstvena nega bolnika z urostomo in komplikacije. V: Zbornik predavanj sole enterostomalne terapije, Ljubljana. Klinicni center Ljubljana, Podrocje za zdravstveno nego: 155-57. 4. Holte K., Kehlet H. (2006). Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery: a need for ressessment in fast-track surgery. J Am Coll Surg 202 (6): 971-89. 5. Jelenc F. (2006). Zapleti pri crevesnih stomah. V: Zbornik predavanj sole enterostomalne terapije, Ljubljana. Klinicni center Ljubljana, Podrocje za zdravstveno nego: 77-81. 146
6. Kьbler-Ross E., Kessler D. (2005). On grief and grieving: finding the meaning of grief through the five stages of loss. London [etc.] : Simon & Schuster: 7-23. 7. Mihelic M. (2006). Urinske stome pri odraslih, suhe stome, zapleti, pelvicna eksenteracija. V: Zbornik predavanj sole enterostomalne terapije, Ljubljana. Klinicni center Ljubljana, Podrocje za zdravstveno nego: 149-54. 8. Nichols RL (2001). Preventing surgical site infections: a surgeonґs perspective. Emerg Infect Dis; 7 (2). Dostopno na : http://www.cdc.gov/ncidod/eid/ vol7no2/nichols.htm 9. Springhouse (2006). Handbook of Signs & Symptoms (Third Edition). Dostopno na: http://www.wrongdiagnosis.com/a/anuria/book-diseases-5b.htm 10. Tomc Salamun D (2006-2007). Oskrba zapletov izlocalnih stom. V: Zbornik predavanj sole enterostomalne terapije, Ljubljana. Klinicni center Ljubljana, Podrocje za zdravstveno nego: 82-85. 11. Vrankar K. (2008). Pripravljenost pacienta na odpust. Zbornik predavanj. 4 Slovenski pneumoloski in alergoloski kongres, Portoroz: 45-50. 12. Zeleznik D., Ivanusa A. (2002). Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena sola. VIRI 1. Jelen A. (2009). Osebni fotografski arhiv. 2. Lastne izkusnje pri delu. 147
PERKUTANA NEFROSTOMA Percutaneous nephrostomy Igor Sterle, dr.med.,spec.urolog Ales Sedlar, dr.med.,spec.urolog Univerzitetni klinicni center Ljubljana Klinicni oddelek za urologijo [email protected] Izvlecek Ovirano odtekanje urina na nivoju zgornjih secil je motnja, ki lahko vodi do prehodne ali celo trajne izgube ledvicne funkcije. Zato moramo pri vsaki ugotovljeni odtocni motnji cimprej poskrbeti za dokoncno razresitev ovire ali poskrbeti za zacasno premostitev ovire s pomocjo JJ opornice ali ureternega katetra, ki ju cistoskopsko vstavimo v secevod do ledvice. Ce to ni mozno, je bolniku potrebno vstaviti perkutano nefrostomo (PN). Prispevek obravnava pomen perkutane drenaze preko nefrostomskega katetra, predstavljeni so razlogi za vstavitev PN, kontraindikacije, komplikacije in osnovna navodila za ravnanje s perkutano nerfostomo. Kljucne besede perkutana nefrostoma, obstrukcija zgornjih secil 148
Abstract Impaired urinary drainage at the level of upper urinary tract is a condition which can lead to transient or permanent kidney function loss. This is the reason why permanent solution of every obstruction must be done as soon as possilble. If a lasting solution can not provided soon enough, JJ stent or ureteral catether should be placed in ureter cystoscopicaly or, if this is not possible, percutaneous nephrostomy placement is obligatory. Percutaneous nephrostomy importance, indications and contraindications for percutaneous kidney drainage, complications and basic nephrostomy care guidelines are issue of this article. Key words percutaneous nephrostomy, upper urinary tract obstruction 149
UVOD Perkutana nefrostoma je plasticna cevka, ki jo preko koze, skozi ledvico, vstavimo v ledvicni meh in s tem omogocimo neoviran odtok urina (slika 1). S sivom jo fiksiramo na kozo. Prva vstavitev perkutane nefrostome, ki jo je leta 1954 napravil Goodwin s sodelavci (1), hkrati predstavlja tudi zacetek minimalno invazivne terapije urotrakta. S tehnicnim napredkom je vstavitev perkutane nefrostome postala enostaven, rutinski postopek, ki omogoca zacasno ali trajno razresitev zapore zgornjih secil in s tem ohranitev ali povrnitev ledvicne funkcije. Poleg tega lahko z vstavitvijo PN zmanjsamo bolecine in preprecimo septicne zaplete, ki bi lahko bili za bolnika zivljenjsko nevarni. Omogoci nam enostavno kontrolo delovanja ledvice. Po nefrostomi lahko dobimo podatke o koncentracijski sposobnosti ledvice in merimo kolicino urina. Vstavitev PN izvede interventni radiolog, indikacije za vstavitev PN pa ugotavlja urolog. Poseg izvajajo pod UZ in/ali rtg kontrolo, v lokalni anesteziji. Pri otrocih, nemirnih bolnikih ali iz drugih razlogov lahko tudi v splosni anesteziji. Ob uvajanju PN bolnik lezi na trebuhu. Tipicno vbodno mesto je v posteriorni aksilarni liniji, na sredini med 12. rebrom in crevnico (2). To mesto omogoca, da bolnik pri lezanju na hrbtu ne lezi na nefrostomskem katetru.
150
Slika 1: rentgenska slika bolnika z vstavljenim nefrostomskim katetrom
Slika 2: votli sistem in secevod levo, po aplikaciji kontrastnega sredstva (vir:lastni sliki)
Kontraindikacije za vstavitev perkutane nefrostome Absolutnih kontraindikacij ni, od relativnih pa so najpomembnejse motnje strjevanja krvi, ki jih moramo pred predvideno vstavitvijo PN nujno popraviti. Relativni kontraindikaciji za poseg sta se: · bolnik v terminalni fazi bolezni · nosecnost v prvem trimestru, kadar je potrebna fluoroskopija (3). Preiskave pred vstavitvijo PN: Vsakemu bolniku napravimo UZ secil in ob normalnih retentih tudi intravensko urografijo ter kontroliramo laboratorijske izvide (urin, Sanford, hemogram, elektroliti, secnina, kreatinin, CRP, pc in INR). Indikacije za vstavitev perkutane nefrostome Osnovni razlog za vstavitev PN je ponavadi pomembna zapora secil nad visino secnega mehurja (4), ki je ne uspemo hitro in ucinkovito razresiti z drugimi, manj invazivnimi postopki. V nekaterih ustanovah je obstrukcija vzroka za vstavitev PN v 87% (5), drugje pa je ta razlog v manjsini in je vstavitev PN le prva stopnja priprave dostopa za razlicne endouroloske postopke (6). Do zapore lahko pride zaradi razlicnih vzrokov: · kamni v secilih, · razlicni maligni tumorji (uroloski, ginekoloski, abdominalni), · poskodbe, · retroperitonealna fibroza in drugo, · brazgotinjenje (po operativnih posegih v podrocju secevodov, vne- tjih...), · pionefroza, · hemoragicni cistitis, · prirojene anatomske anomalije. Za PN se odlocimo tudi v primeru, ko ni obstrukcije in gre za iztekanje urina zaradi razlicnih vzrokov (7): po operativnih posegih na secilih (fistule na anastomozi), po poskodbah, iatrogenih poskodbah secevoda (ginekoloski, uroloski, abdominalni op. posegi v medenici ali trebuhu) ali pri pooperativnih komplikacijah po transplantaciji ledvice. Razlicni vzroki obstrukcije imajo za posledico tudi razlicno nadaljevanje obravnave bolnika. Klinicna simptomatika je lahko zelo pestra. Zapora je lahko enostranska ali obojestranska, notranja ali zunanja (pritisk 151
na secevod od zunaj), akutna (kamen v secevodu) ali dolgotrajna. Bolnik ima lahko hude bolecine ali pa je povsem brez njih, lahko ima po laboratorijskih izvidih normalno ledvicno funkcijo ali pa je ta zelo mocno prizadeta, lahko ima normalne vnetne parametre ali pa je septicen in zato zelo ogrozen. Ledvicni meh in secevodi so lahko normalno siroki ali pa mocno razsirjeni. Razsirjen votli sistem bistveno olajsa vstavitev PN. Enostransko ali obojestransko hidronefrozo lahko ugotovijo otroku ze pred rojstvom. Ce se izkaze, da je vzrok razsirjenost votlega sistema zapora zgornjih secil, se lahko po rojstvu odlocimo za vstavitev PN. Zaradi pritiska ploda na secevod ali zaradi kamna v secevodu lahko pride do zapore urina tudi pri nosecnici. Ce vstavitev JJ opornice ni mozna, je vcasih potrebno vstaviti PN. Stanj, ko je vstavitev PN zelo nujna ali urgentna je malo. Najpomembnejse urgentno stanje za vstavitev PN je pionefros. V tem primeru je drenaza nujna zaradi nevarnosti urosepse in moznosti nepopravljive okvare ledvicne funkcije, bolnik pa je tudi vitalno ogrozen. Nujno stanje je tudi akutno nastala zapora secevoda zaradi kamna, ki ga ne moremo dovolj hitro odstraniti ali vstaviti JJ opornice ali ureternega katetra. Po vstavitvi PN pri bolniku s se ohranjeno ledvicno funkcijo po kratkotrajni zapori, sledi poliuricna faza z obilnimi diurezami. Ledvicna funkcija se hitro popravi, vrednosti retentov se normalizirajo. Pri dolgotrajni zapori pa je izboljsevanje ledvicne funkcije upocasnjeno, traja vec tednov ali celo mesecev, vcasih pa izboljsanja sploh ni. Diureze so majhne in se ne izboljsujejo. Dolgotrajna popolna zapora ledvice lahko povzroci nepopravljivo okvaro ledvicne funkcije, ne glede na vzrok zapore, se posebej hitro pa do okvare pride kadar je zapori pridruzena se okuzba secil. Vstavitev PN je poseg, ki prepreci nadaljnjo skodo za bolnika in nam da cas za izboljsanje klinicnega stanja in nadaljevanje diagnostike ter kasneje dokoncno resitev zapore secil (4). Po umiritvi akutne situacije napravimo antegradno pielografijo (slika 2) z aplikacijo kontrastnega sredstva po PN, ki nam lahko pokaze vzrok, visino, dolzino zapore, izrazitost dilatacije votlega sistema ledvice... Antegradna pielografija naj bi bila obicajni sestavni del vsake perkutane punkcije. Pri napredovalih malignomih v medenici ali v trebuhu vcasih pride do zapore secevoda, ki povzroci dokoncno odpoved prizadete ledvice, bolniku pa ne dela vecjih tezav. Te se pojavijo takrat, ko je oviran odtok tudi iz druge ledvice. Ce takemu bolniku ne uspemo retrogradno (od mehurja proti 152
ledvici) vstaviti JJ opornice ali ureternega katetra, je nujna vstavitev PN. V hujsih primerih lahko tak bolnik prehodno potrebuje hemodializo. Po umiritvi akutnega stanja poskusimo JJ opornico vstaviti antegradno. Poseg pod kontrolo rtg napravijo interventni radiologi. Po vstavitvi PN lahko napravimo terapevtske posege, s katerimi odpravimo vzrok zapore (zunajtelesno drobljenje kamnov (ESWL), ureterorenoskopija (URS), klasicni operativni posegi) ali pa se odlocimo za antegradno vstavitev JJ opornice v secevod (6). To pomeni, da preko PN v secevod do mehurja uvedemo vodilno zico, nato pa preko nje se JJ opornico. En konec JJ opornice lezi v ledvicnem mehu, drugi pa v secnem mehurju (slika 3). Slika 3: Antegradna vstavitev JJ opornice (6) Antegradna vstavitev JJ opornice je pogosto uspesna tudi v primerih, ko retrogradna vstavitev ni uspela, predvsem kadar je vzrok vijugavost secevoda, fistula, "false route" ali kadar pri cistoskopiji ne uspemo najti ostija. Manj uspesna je antegradna vstavitev kadar gre za mehanicno obstrukcijo secevoda. Po uspesni vstavitvi JJ opornice lahko PN odstranimo takoj, obicajno pa pocakamo se kak dan. Ker PN omogoca vec diagnosticnih moznosti, ima vcasih prednost pred retrogradno vstavitvijo JJ opornice tudi, ko je ta mozna. Kadar dokoncna kirurska razresitev zapore ni mozna, bolnik potrebuje redne cistoskopske menjave JJ opornice. Ce zamenjava ni mozna, je potrebna ponovna vstavitev PN. 153
Pri invazivnem urotelnem raku secnega mehurja, ki povzroca zaporo enega ali obeh secevodov, bolnik potrebuje PN do zakljucka diagnostike in/ali zdravljenja ­ radikalne cistektomije, lahko pa tudi kot dozivljenjsko terapijo. Vcasih se po ESWL vecji del ledvicnega kamna ali drobci tega kamna naberejo v delu secevoda v obliki kamnite ceste (steinstrasse), kar onemogoci odtekanje urina. Ce nam vstavitev JJ opornice ne uspe, je potrebno vstaviti PN. S tem pridobimo cas in preprecimo okvaro ledvicne funkcije. V tednih po vstavitvi PN navadno pride do spontane izlocitve drobcev, vcasih pa je potreben dodaten poseg ­ URS. Ponekod preko PN raztapljajo ledvicne kamne (kemoliza), obicajno kot dodatek k drugim nacinom odstranjevanja kamnov (2). Kadar je vzrok zapore urina neznan, oziroma ne moremo izkljuciti malignega obolenja, lahko urin ali izpirek iz nefrostomskega katetra posljemo na citolosko preiskavo. Nekaterim bolnikom s slabo ledvicno funkcijo vstavimo PN za nekaj mesecev. Nato ledvicno funkcijo primerjamo s stanjem pred vstavitvijo. To nam pomaga pri odlocitvi o morebitnem operativnem posegu, s katerim bi odstranili mesto zozitve oziroma zapore ali celo o odstranitvi nedelujoce ledvice. Pri bolnikih, pri katerih so druge moznosti izcrpane, je PN potrebna kot dozivljenjska oblika drenaze urina. Pri teh bolnikih so potrebne redne menjave nefrostomskega katetra na 3 ­ 4 (6) mesecev. Kljub izboljsavam materialov se na nefrostomskem katetru, ki je vstavljen dlje casa, nabirajo kristali ledvicnih kamnov, ki zamasijo kateter ali celo otezijo zamenjavo ali odstranitev katetra. Poleg tega se na nefrostomski kateter lahko naselijo bakterije, kar onemogoci popolno ozdravitev okuzbe secil. Pri vseh bolnikih, se posebej pa pri tistih, ki jim je bila PN vstavljena kot trajna resitev zapore zgornjih secil, je potrebna skrbna nega nefrostomskega katetra in redne preveze ter kontrole vbodnega mesta in koze v okolici. Bolnik, njegovi svojci, lececi zdravnik in patronazna sestra morajo dobiti natancna navodila za ravnanje s PN. Zelo pomembno je, kako natancno je nefrostomski kateter fiksiran (prilepljen) na kozo. Siv (slika 4) je samo del te fiksacije. Pogosto namrec popusti, kateter izpade in potrebna je ponovna vstavitev, ta pa je zahtevnejsa, kot je sama zamenjava katetra. Zato s pravilno nego bolniku prihranimo dodatne neprijetnosti. Bolnik mora biti primerno hidriran. Stalno je potrebno kontrolirati kolicino in videz urina po nefrostomskem katetru. Ce se kateter zamasi, je potrebno prebrizgavanje nefrostome s fiziolosko raztopino, po potrebi tudi veckrat dnevno. Kadar PN ne uspemo prebrizgati, je potrebna zamenjava. 154
Slika 4: nefrostomski kateter, s sivom fiksiran na kozo (vir: lastna slika) Komplikacije pri bolnikih s perkutano nefrostomo Zapletov po vstavitvi PN je okrog 4%. Resnejsi zapleti so zelo redki (4). Priblizno polovica bolnikov ima po vstavitvi PN bolj ali manj krvav urin, ki pa se obicajno zbistri v 1-2 dnevih. Vcasih je krvavitev hujsa in je potrebno dodatno spirati nefrostomski kateter, bolnik pa potrebuje transfuzijo (4). Pri mocnejsi krvavitvi je vcasih ze takoj po vstavitvi PN potrebna embolizacija krvavece arterije. Kadar se krvavitev pojavi vec dni po vstavitvi ali odstranitvi PN, je potrebno napraviti angiografijo za izkljucitev psevdoanevrizme, AV fistule ali poskodbe vecje zile (6). Pri vstavljanju PN pri pionefrosu ali okuzenih ledvicnih kamnih lahko pride do urosepse, zato poseg vedno izvajamo ob antibioticni zasciti. Kadar izvajamo perkutane posege na ledvici (perkutana litotripsija), vedno ze pred posegom zelimo doseci sterilizacijo urina in s tem zmanjsati moznost za septicne zaplete. Pri uvajanju PN so mozne poskodbe organov v trebuhu (crevo, jetra, vranica, trebusna slinavka) ali v prsnem kosu (pleura, pljuca), ki zahtevajo dodatne posege ali odprto operacijo (4, 6). Med manjse komplikacije spadajo: ekstravazacija urina retroperitonealno, preobremenitev s tekocino, hematurija, zamasitev nefrostomskega katetra, okuzba vbodnega mesta PN. 155
Zakljucek PN je enostaven, zanesljiv, minimalno invazivni poseg za zacasno ali trajno drenazo zgornjih secil, ne glede na vzrok obstrukcije. Z njim preprecimo nepopravljive posledice in pridobimo cas za dokoncno resitev tezav, kadar je to mozno. Literatura 1. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA 1955; 157:891-894. 2. Tanagho EA, McAninch JW (eds): Smith's General Urology, 14th ed, Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995. 3. ACR-SIR practice guideline for the performance of percutaneous nephrostomy. Dostopno na: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/guidelines/iv/percutaneous_nephrostomy.aspx (23.01.2011). 4. Barbaric ZL. Percutaneous nephrostomy for urinary tract obstruction. AJR Am J Roentgenol 1984; 143:803-809. 5. Ramchandani P, Cardella JF, Grassi CJ, et al. quality improvement guidelines for percutaneous nephrostomy. J Vasc Interv Radiol 2003;14:S277-S281. 6. Percutaneous Nephrostomy with Extensions of the Technique: Step by Step. Dostopno na: http://radiographics.rsna.org/content/22/3/503.full 7. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Dostopnona: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonInterventionalRadiology/TreatmentUrinaryTractObstruction.aspx 156
ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA Z NEFROSTOMO NURSING CARE OF PATIENTS WITH A NEPHROSTOMY Vesna Vrbanec, dipl.m.s. Univerzitetni klinicni center Ljubljana, Kirurska klinika Klinicni oddelek za urologijo [email protected] Izvlecek Pri zdravljenju bolezni secil imajo pacienti pogosto razlicne urinske drenaze. Namen teh drenaz je vzpostaviti nemoteno izlocanje urina in s tem zagotoviti dober potek zdravljenja. Zdravstvena nega pacientov z uroloskimi drenazami je kljucnega pomena predvsem pri preprecevanju zapletov pri zdravljenju in pri zagotavljanju kvalitete zivljenja. Pri uroloskih pacientih se najpogosteje srecujemo z akutno zaporo seca. Tem pacientom vstavimo urinski kateter. Ce je uvajanje katetra neuspesno, se pacientu preko koze v secnik vstavi suprapubicna cistostoma. Pri zapori gornjih secil se napravi perkutana nefrostomija. Nefrostomski kateter omogoca razbremenitev ledvice. Nekateri bolniki imajo urinsko drenazo zacasno, drugi stalno. Pogosti zaplet ob drenazi je poskodba drenaznih cevk, najpogostejsi pa okuzba secil. S postopki zdravstvene nege morajo medicinske sestre in zdravstveni tehniki zagotavljati preprecevanje nastanka okuzb. Pomembno vlogo pri tem ima zdravstvena vzgoja pacientov in njihovih svojcev. Kljucne besede preprecevanje okuzb secil, urosepsa, perkutana nefrostoma,medicinska sestra Summary Patients are often confronted with urinary drainages when being treated for urological diseases. The object of these drainages is to enable an unobstructed voiding and to ensure a successful treatment. Medical treatment of 157
patients with urological drainages is fundamental for preventing complications and ensuring the patient's quality of life. Most urological patients are suffering from acute urine blockage. A urinary catheter is inserted in those patient. If the catheterization is not possible, a suprapubical cystostomy is the next procedure. Percutal nephrostomy is performed when upper urinary tract is obstructed. The nephrostomic catheter enables the discharge of kidneys. Urinary drainages can be temporary or permanent. Some of those patients will have one kind of the drainage for a few months the other for a lifetime. Complications because of damaged drainage tubes are common. The most frequent complication in patient with urinary diversion is infection. With the procedures of health care, nurses and health technicians must ensure the prevention of infections. The health education of patients and their families also plays an important role here. Key words prevention of infections in urological patients, percutaneus nephrostomy, nurse 158
UVOD Vsem poznan rek pravi, da brez vode ni zivljenja. In tudi vsi vemo, a o tem molcimo, da zivljenja ni brez bakterij. Zivljenje je mozno le v povezavi in v ravnovesju z bakterijami, ki so nam hkrati koristne in obenem predstavljajo smrtno groznjo (Oblak, 2001). Urin je primarno sterilna telesna tekocina. Pri zdravemu cloveku na vsej poti, od ledvic do secnika ni prisotnih mikroorganizmov, z izjemo zadnjega, distalnega dela secnice, kjer je prisotna normalna bakterijska flora, ki najpogosteje kontaminira urin. Bakteriurija je bakterijska kolonizacija secnih poti brez vnetnega odgovora. Manjse stevilo bakterijskih kolonij v urinu (CFU- colony forming units) je klinicno nepomembno. Asimptomatska bakteriurija velikokrat spontano izzveni. Klinicno pomembna je za diagnostiko pri simptomatskem bolniku, ker lahko vodi v zapletene okuzbe: uretritis, cistitis, prostatitis, epididimitis, pielonefritis, bakteriemij, sepsa. Nastanek okuzbe je odvisen od lastnosti gostitelja in povzrocitelja. Vecina mikroorganizmov lahko povzrociti predhodno bakteriemijo in sepso, zlasti pri imunsko oslabljenih ljudeh. Nefrostoma je cevka katera v ledvenem predelu, ki skozi kozo vstopa v ledvico oz. votli sistem ledvice. Vstavlja se jo pod rentgenskim ali ultrazvocnim nadzorom, v nekaterih primerih pa operativno. Zapora secil je lahko enostranska ali obojestranska. Indikacije za vstavitev perkutane nefrostome so: · posledica prirojenih anomalij, · secnih kamnov, · ekspanzivni procesi v okolici secnih izvodil, · rak- mehurja, maternice, prostate, crevesni rak (Kmetec, 2006). Njen namen je razbremeniti ledvico, ko pride do zapore seca pod ledvico. Prisita je na kozo. Okolico je potrebno skrbno opazovati, negovati in prevezovati, kajti vbodno mesto nefrostome so lahko vstopna vrata za bakterije. Nikakor ne sme priti do motenega odtekanja urina. Zapora urina v ledvici lahko povzroci bolecine, temperaturo, mrzlico in sepso. Najhujsa komplikacija, ki lahko ogroza zivljenje pacienta, je vsekakor sepsa. SEPSA Sepsa je klinicno stanje z znaki hude infekcije s sistemskim odzivom na okuzbo. Urosepsa je sepsa, katere vir se nahaja v secilih (Muzlovic,1999). 159
Najpogostejsi povzrocitelji so anaerobne, gram- negativne bakterije. Ko je okuzba povezana z obstrukcijo, najprej razresimo le-to, da preprecimo hidronefrozo in nadaljnje razmnozevanje bakterij. Nujna je takojsnja drenaza prizadete ledvice, vse druge intervencije so indicirane, ko je bolnikovo stanje stabilno. SEPSA PRI PACIENTIH Z NEFROSTOMO Pojavlja se zlasti pri imunsko oslabljenih bolnikih. V dolocenih stanjih (npr. po operaciji) se mehanizem naravne odpornosti lahko porusi. K temu mnogokrat pripomore nekontrolirana uporaba antibiotikov in razlicni invazivni posegi. Ne nazadnje se ljudje mocno razlikujejo med seboj glede na sprejemljivost za razlicne povzrocitelje okuzb (npr. sladkorni in onkoloski pacienti). Sepsa lahko povzroci nastanek septicnega soka in smrt. Septicni sok pomeni znizan krvni tlak in zmanjsan pretok krvi v organih. Navadno ga sprozijo bakterijski produkti, ki povzrocajo sproscanje citokinov iz mikrofagov. Zato pride do hemodinamskih motenj in oslabljenega delovanja organov (Muzlovic,1999). Klinicni znaki sepse. · spremenjena telesna temperatura, ki je lahko visja od 38єC ali nizja kot 36єC, · mrzlica, · tahikardija, · tahipnea, · levkocitoza, · oligurija. Povzrocitelji urosepse so najpogosteje aerobne, gram negativne bakterije (E. Coli, Pseudomonas a. Klebsiella...), pa tudi glive (npr. Candida albicanas), virusi in paraziti. Urosepso ugotavljamo na podlagi klinicne slike, mikrobioloske preiskave urina in hemokulture. Vzroki za nastanek urosepse so: · ovira v odtoku seca, · ledvicni kamni, · prirojene anomalije secil, · urinski kateter, · akutni bakterijski prostatitis, · ledvicna papilarna nekroza, 160
· sladkorna bolezen, · nevrogeni mehur, · nosecnost, · stalna prisotnost bakterij v secilih, kot posledica kronicnega prostati- tisa, vnetno spremenjene atroficne ledvice, ciste, tujki, paravezikalni abscesi... Kadar je nastanek urosepse povezan z obstrukcijo ledvic (ene ali obeh), najprej razresimo le to, da preprecimo nastanek hidronefroze in ledvicno okvaro. Nujna je takojsnja drenaza prizadete ledvice z vstavitvijo perkutane nefrostome. Najpogostejsi vzrok za nastanek obstrukcije ledvic in urosepso so kamni v secevodu. Razresitvi vzroka obstrukcije se pristopa sele, ko je stanje pacienta stabilno. OBRAVNAVA PACIENTA Z AKUTNO OBSTRUKCIJO LEDVIC Sprejem pacienta z akutno obstrukcijo ledvic je urgenten. Takoj ko smo pri pacientu posumili na sepso, moramo zaceti z merjenjem krvnega tlaka, srcne frekvence, telesne temperature, frekvence dihanja in bilanco tekocine. Pacientu damo kisikovo masko, pricnemo z intravenozno tekocinsko terapijo ter ga premestimo v intenzivno enoto. Diagnosticno terapevtski postopki ob sprejemu: · odvzem urina za Sanford in sediment, · odvzem krvi za laboratorijske preiskave: hemogram, elektroliti, kreati- nin, secnina, PC, INR, · pregledna slika urotrakta, · ultrazvok secil, · merjenje vitalnih funkcij, · lajsanje bolecin, · psihicna priprava bolnika na poseg - perkutano nefrostomijo (Vrba- nec, Horvat, 2008). Urosepso zdravimo s sirokospektralnimi antibiotiki in nadomescanjem tekocine. Po vstavitvi perkutane nefrostome ves cas spremljamo barvo in kolicino urina. Preveza vbodnega mesta se napravi kmalu po vstavitvi, ker je vbodno mesto krvavo (slika 1). Vbodno mesto ocistimo s sterilno fiziolosko raztopino, nefrostomski kateter razkuzimo z alkoholnim zlozenckom in ga prekrijemo z preklanimi zlozenci. Fiksiramo s prozornim lepilnim trakom. 161
Nefrostomski kateter dodatno pritrdimo na kozo, da preprecimo izpad ali poskodbo cevke (slika 2). Naslednja preveza je na 72 ur oz. po potrebi. Postopek ustrezno dokumentiramo. Bolnika in njegove svojce informiramo in ucimo zdravstveno negovalnih postopkov v zvezi z nefrostomo (Vrbanec, 2008 a).
Slika 1. Nefrostoma
Slika 2. Preveza nefrostome
CILJI ZDRAVSTVENE NEGE · prepreciti nastanek septicnega soka, · zagotoviti nemoteno izlocanje urina iz prizadete ledvice, · prepreciti nastanek okuzbe na vbodnem mestu, · prepreciti izpad nefrostomskega katetra, · zdravstveno vzgojno delovanje ­ osvescen bolnik in njegovi svojci, · zagotoviti bolniku pomoc na domu - patronazna sluzba, · zagotavljanje varnosti bolnika, · dobro psihofizicno pocutje bolnika (Kriselj Zebovec in sod., 2008).
Nefrostomski kateter je lahko vstavljen za krajse ali daljse casovno obdobje. Pogosto so bolniki z nefrostomo odpusceni v domaco oskrbo. Zato je zdravstvena vzgoja izrednega pomena. Za ustrezno oskrbo v domacem okolju bolniku ob odpustu, njegovim svojcem in patronazni sluzbi posredujemo pisno-slikovna navodila (slika 2).
162
Slika 3. Navodila za prevezo nefrostome (Kriselj Zebovec in sod., 2008). ZAKLJUCEK Perkutana nefrostoma je danes nepogresljivi spremljevalec uroloske prakse pri izpeljavi seca iz obstruiranega, razsirjenega ali z gnojno vsebino napolnjenega votlega sistema ledvic. Holisticen pristop bolniku, kontinuirana zdravstvena nega in timsko delo 163
zagotavljajo dobre rezultate zdravljenja in zadovoljstvo bolnikom. Zato je pomembno, da imamo medicinske sestre dovolj teoreticnega znanja, prakticnih izkusenj in da znamo prepoznati zaplete. Medicinske sestre pri svojem delu ravnajo tako, da bolniku vzbujajo zaupanje, mu skusajo pomagati s svojim strokovnim znanjem in ga informirati. V procesu zdravljenja in zdravstvene nege uroloskega bolnika je vloga medicinske sestre kompleksna. Medicinska sestra nastopa kot izvajalka zdravstvene nege, uciteljica, svetovalka, zagovornica, pred vsem pa kot clovek ki bolniku in njegovim bliznjim nudi oporo, podporo in pomoc. LITERATURA 1. Kmetec A., Indikacije za vstavitev urinskih drenaz - perkutane nefrostome in cistostome. V: Kmetec A., ed. Zbornik povzetkov: Uroloski simpozij - starostnik z uroloskimi tezavami, Ljubljana, Slovenija, 7. oktober 2006. Ljubljana: Lek; 2006: 78-81. 2. Muzlovic I., Pristop k bolniku s sepso. V: Kremzar B., Sola intenzivne medicine. Ljubljana: SZIM, 1999: 89-100. 3. Oblak C., Epidemiologija in etiopatogeneza bakterijskih okuzb secil, Zbornik povzetkov: Simpozij - okuzbe secil, Ljubljana ,Slovenija, 17. november 2001. Ljubljana: Lek 2001; 7-11. 4. Vrbanec V., Horvat Z., Preprecevanje urosepse pri bolnikih z vstavljeno perkutano nefrostomo. Zbornik predavanj, 7. simpozij uroloske zdravstvene nege. Olimje 2008; 88-89. 5. Vrbanec V., Preprecevanje bolnisnicnih okuzb pri bolniki s urinskim katetrom, cistostomo, nefrostomo. Interklinicni seminar higienikov. Ljubljana: Univerzitetni klinicni center Ljubljana; 2008a 6. Kriselj Zebovec T., Horvat Z., Vrbanec V., Nursing care of patiens with nephrostomy. Ljubljana. WECT, 2008: 166. 164
INTERMITENTNA URINSKA KATETERIZACIJA Intermittent urinary catheterization Zdenka Dimnik Vesel, vis.med.ses., ET Univerzitetni rehabilitacijski institut Republike Slovenije-Soca [email protected] Izvlecek Med funkcionalnimi motnjami, ki pacientu sprozajo obcutke negotovosti, sramu, odvisnosti in manjvrednosti, je na prvem mestu inkontinenca. Vzroki uhajanja urina so razlicni in lahko nastopijo v razlicnih zivljenjskih obdobjih. Ob sprejemu v Univerzitetni rehabilitacijski institut imajo pacienti trajni urinski kateter. Med hospitalizacijo bo nacrtovana odstranitev katetra. Sledil bo trening mehurja in sterilna intermitentna katetrizacija. Zaradi prevelike kolicine urina, ki se spontano ne izloci, bo potrebna intermitentna katetrizacija tudi v domacem okolju. Pacienti se ucijo ciste intermitentne katetrizacije. V primeru, ko ni ohranjena zadovoljiva funkcija rok, se te vescine ucijo tudi njihovi svojci. Kljucne besede inkontinenca, trening mehurja, intermitentna katetrizacija, zdravstvenovzgojno delo 165
Abstract Funcional disorders, which cause a patient feelings of insecurity and shame, dependence and inferiority, the incontinence, is on the first place. Causes leakage of urine are different and can occur at different life stages. Upon acceptance into the Institute of the Republic of Slovenia for rehabilitation patients have a permanent urinary catheter. During the hospitation, catheter removal is planed. After the removing of the catheter training and sterile intermittent bladder catheterization is following. If in the bladder remains too much urine, which isn't eliminated, the patient will require intermittent catheterization for long period of time even in their home environment too. They learn how to do clean intermittent catheterization by themself. If the fuction date of their fingers isn't sufficient, the relatives also learn the clean intermittent catheterization. 166
Uvod Zdravstvena nega je dinamicen proces strokovnega resevanja clovekovih problemov in temelji na misljenju, znanju in izkusnjah. Cloveka obravnava kot celoto, kot dinamicno silo v svojem okolju, ki deluje v smeri doseganja zunanjega in notranjega ravnovesja. Rehabilitacijska zdravstvena nega je specificna zdravstvena nega, ki predstavlja vrsto posegov in opravil, ki jih izvajamo v casu zdravljenja in rehabilitacije, da bi ublazili posledice in preprecili komplikacije bolezni in poskodb. V kombinaciji opravil osnovne in specialne zdravstvene nege s specificnimi postopki osamosvajanja pacienta je zgrajen povsem nov vidik zdravstvene nege, ki se bistveno razlikuje od klasicnega pojmovanja zdravstvene nege (Hren, 2003). Pacient je sprejet v naso Ustanovo zaradi razlicnih zdravstvenih problemov, urinska inkontinenca je po navadi le spremljajoca tezava. Normalno zadrzevanje urina je posledica uravnavanja pritiskov v mehurju, trebusni votlini in pritiska gladke misicne stene mehurja, na eni strani in pritiska v secnici, ki je nekajkrat visji od pritiska v mehurju, na drugi strani. Ob naporu, kaslju, hoji, se ti pritiski povecajo in uravnavajo tako, da urin ne uhaja. V primeru, da je pritisk v secnem mehurju visji kot v predelu misice zapiralke v secnici, zacne urin uhajati (Hren, 2003 ). Pri nadzorovanem praznjenju secnega mehurja, se aktivira misica secnega mehurja, poveca se pritisk v samem mehurju, sprostijo se misice zapiralke secnice in odpre se vrat secnega mehurja. Ce je obcutljivost ohranjena, pacient zacuti krcenje mehurja in skusa s krcenjem misice zapiralke, prepreciti uhajanje urina, kar se mu lahko posreci ali pa tudi ne (Hren, 2001). Urinski kateter in trening mehurja Okvara hrbtenjace, s posledicno para in tetraplegijo, povzroci tezjo obliko telesne prizadetosti. Poleg ohromitve od mesta okvare navzdol, motenj v obcutljivosti za dotik, toploto in bolecino, so posledice tudi motnje v izlocanju urina (Skorjanc, 1998). Po poskodbi hrbtenjace, se razvije spinalni sok, ki traja razlicno dolgo (4-6 tednov). V tem casu imajo pacienti trajni urinski kateter, uveden preko secnice ali cisto stomski kateter, ki ga uvedejo s kirurskim posegom skozi trebusno steno v secni mehur. V casu, ko ima pacient urinski kateter, se mu mehur skrci in nima kapacitete, ki je potrebna za zadrzevanje urina. Da bi se vzpostavila zadovoljiva kapaciteta, kateter pred odstranitvijo zapiramo, najprej na 1 uro (1 uro je kateter zaprt, Ѕ ure odprt). Ce pacient nima tezav z znaki prepolnega mehurja, kot so: glavobol, naval krvi v glavo, tiscanje na vodo, povisan krvni tlak, rdece lise po telesu 167
(znaki avtonomne hiperrefleksije), cas zapiranja postopoma podaljsujemo na 2, 3, 4 ure. Ce praznimo zelo poln mehur, ga moramo prazniti pocasi. Kateter zapremo, ko iztece 500 ml urina in nadaljujemo s praznjenjem cez Ѕ ure. Na ta nacin se izognemo krvavitvi, ki lahko nastopi ob prehitrem praznjenju mehurja (Dimnik Vesel, 2001). Ob poskodbi hrbtenjace je zveza med secnim mehurjem, refleksnim centrom v hrbtenjaci in mozgani prekinjena: · ne pojavi se obcutek polnega mehurja · ze zacetega uriniranja ni mogoce zadrzati · zavestna kontrola uriniranja ni mogoca. Urinski kateter, ki je v telesu le zacasno, je tujek. Povzroci lahko pogosta vnetja, tvorbo usedlin, kristalov, ki so lahko posledica pojava bakterij. Ko pacientu odstranimo urinski kateter, zacnemo s treningom mehurja. Da bi zagotovili dobro sodelovanje pacienta, se mora pred zacetkom treninga z njim pogovoriti zdravnik, enake informacije (glede zauzite tekocine) mora pacient dobiti tudi od negovalnega osebja. Pacient mora vedeti, da tudi hrana, npr. jogurt, sadje, vsebujejo tekocino, ki jo mora pristeti k popiti tekocini. Bistvo treninga mehurja je navajanje mehurja na praznjenje v enakomernih casovnih presledkih in kontrolirano pitje tekocine. Se pred leti so pacientom svetovali praznjenje s pritiskom na trebusno steno, nad sramno kostjo (Credejev manever), ali z napenjanjem trebusne stene. S tema nacinoma se je povecal pritisk v trebusni votlini, ki se je prenesel na mehur. Povecal se je tudi pritisk v samem mehurju, kar je dolgorocno povzrocilo veziko uretralni refluks in okvaro zgornjih secil. Sterilna intermitentna katetrizacija Metoda izbora za popolno izpraznitev secnega mehurja je sterilna intermitentna katetrizacija. To pomeni, da secni mehur praznimo v rednih casovnih presledkih, s pomocjo sterilnega katetra za enkratno uporabo. Casovni interval med posameznimi katetrizacijami prilagajamo kolicini zaostalega urina, ki naj ne presega 500 ml. Paciente katetriziramo na 6, 8, 12 ur. Scasoma stevilo katetrizacij zmanjsujemo glede na kolicino spontano izlocenega urina in urina, ki se ostane v mehurju. Najdlje ostane intermitentna katetrizacija zvecer, pred spanjem (Dimnik Vesel, 2001). V casu hospitalizacije pri nas, opravijo tudi urodinamsko preiskavo. Pri tej preiskavi preko urinskega katetra natocijo v mehur fiziolosko raztopino in z njo napolnijo secni mehur. S tem posnemajo polnjenje secnega mehurja z urinom. Preko 168
posebnih elektrod, ki so prikljucene na racunalnik, merijo pritiske, ki jih tekocina v mehurju prenasa na steno mehurju. Ce so ti pritiski previsoki, lahko scasoma okvarijo steno mehurja in povzrocijo refluks 1., 2. ali 3. stopnje. Ob tem se lahko razsirijo secevodi ob izstopu iz mehurja ali ob vstopu v ledvica. Na podlagi rezultatov te preiskave se lahko poveca stevilo katetrizacij tudi na pet ali sest dnevno. Za izvedbo sterilne intermitentne katetrizacije obstajajo seti za enkratno uporabo ali pa si moramo za vsako posamezno katetrizacijo pripraviti naslednje pripomocke: nepremocljivo podlogo, ne sterilne rokavice, sterilne rokavice, sterilni kateter za enkratno uporabo s premerom 8-12, odvisno od starosti pacienta in premera secnice, tampone, tekocino za razkuzevanje sluznice, ledvicko in gel. Pred posegom moramo narediti anogenitalno nego. Vse paciente, ki imajo ohranjeno funkcijo rok in ki bodo tak nacin praznjenja secnega mehurja potrebovali tudi v domacem okolju, ucimo ciste intermitentne katetrizacije ali ciste samokateterizacije. Tako kot pri sterilni, je tudi pri cisti intermitentni katetrizaciji zelo pomembna osebna higiena. Tudi pri cisti intermitentni kateterizaciji se uporablja enake pripomocke, le sterilnih rokavic ne potrebujemo. V bolnisnici pacienta ucimo uporabe tamponov, doma pa jih lahko opusti in uporablja le blago milo in vodo, razkuzilo za roke v razprsilu ali v obliki robckov, vedno pa mora uporabljati le sterilni kateter za enkratno uporabo, ki ga namaze z gelom, da lazje zdrsi skozi secnico. V uporabi pa so tudi katetri,ki so iz posebnega materiala. V stiku z vodo postanejo spolzki in zanje ne potrebujemo gela. V primeru, da bo pacient potreboval intermitentno kateterizacijo dalj casa ali vse zivljenje in ce zaradi pomanjkljive funkcije rok, tega ne bo zmogel sam, o posegu poducimo tudi njegove svojce (Dimnik Vesel, 2006). Zakljucek Obvladovanje inkontinence urina je dolgotrajen proces, ki zahteva veliko discipline. Pacient zaradi spremenjene telesne podobe in komplikacij pogosto zapade v razlicna dusevna stanja, od depresije do jeze in odklonilnega odnosa do drugih ljudi in odklanja navodila, ki jih prejema. Tudi v ucenje intermitentne katetrizacije mora vloziti veliko truda, volje in rocnih spretnosti. S pravilnim pristopom, s potrpezljivostjo in vzpodbujanjem mu pomagamo, da prebrodi te ovire in iz procesa odide kot zmagovalec. Le ce pravilno ukrepamo, lahko izboljsamo kakovost pacientovega zivljenja. 169
Literatura 1. Dimnik Vesel Z., Negovalni problemi v rehabilitacijski zdravstveni negi, eds. Zbornik predavanj strokovnega srecanja, Ljubljana, 8. oktober 2001. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza drustev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije; 2001: 9-15. 2. Dimnik Vesel Z., Uporaba pripomockov in zdravstvena nega pacientov s spinalno lezijo, eds. Zbornik prispevkov strokovnega srecanja, Nova Gorica, 28. oktober 2006. Nova Gorica: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza drustev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije; 2006: 62-72. 3. Hren M., Negovalni problemi v rehabilitacijski zdravstveni negi, eds. Zbornik predavanj strokovnega srecanja, Ljubljana, 8. oktober 2001. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza drustev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije; 203-15. 4. Hren M., Rehabilitacijska zdravstvena nega. Osnove fizikalne medicine in rehabilitacije gibalnega sistema 2003 str. 203-15. 5. Skorjanc T. Rehabilitacija bolnikov z okvaro hrbtenjace. 9. Rehabilitacijski dnevi, 20.-21. marec 1998. Ljubljana: Institut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 1998: 9-10, 81-5. 170
RANA ­ KAJ PA ZDAJ? 171
172
AKUTNA IN KRONICNA RANA ACUTE AND CHRONIC WOUND Dragica Tomc, vis.med.ses., ET Onkoloski institut Ljubljana [email protected] Izvlecek Opisane so vrste akutnih ran, njihova prva in dokoncna oskrba ter vrste kronicnih ran in nacini celjenja. Kljucne besede akutna rana, ocena rane, celjenje rane, kronicna rana, dokumentiranje Abstract Acute and chronic wounds are described, first and final care. Different types of chronic wounds are described and types of healing. Key words acute wound, wound assesment, healing of wound, chronic wound, documentation 173
Uvod V poplavi sodobnih pripomockov za oskrbo ran ne smemo pozabiti na zakonitosti celjenja akutnih in kronicnih ran ter pomembne razlike. Pristopi k oskrbi ran pa so zagotovo enaki: orientirani predvsem k pacientu. Medicinska sestra si naredi nacrt zdravstvene nege v sodelovanju s pacientom, ki ga obravnava holisticno, kar v ucinkoviti praksa zahteva oceno stanja pacienta kot celote in ne »vsega v pacientu«. Upostevati je potrebno interdisciplinarni pristop pacienta z rano, ki zahteva znanja in sposobnosti vec strokovnjakov razlicnih strokovnih disciplin. Zdravljenje in oskrba rane se izvaja na osnovi postopkov, ki temeljijo na raziskovalni dejavnosti, v praksi podprti kot najboljsi modeli ter cenovno sprejemljivo (Geneeskd, 2006). AKUTNA RANA Akutna rana je poskodba, ki povzroci prekinitev koze. Lahko je kot odrgnina, vbod, raztrganina, vreznina kjerkoli na telesu. Globoka rana prizadene tudi misice, zile, zivce in kosti. Mozna je huda izguba krvi in tkiva ter vstop bakterij na poskodovanem delu, kar povzroci infekcijo rane (Anon, 2011). Avtorji navajajo dve vrsti akutnih ran: poskodbe in kirurske rane. Manjse poskodbe, kot so vreznine, odrgnine koze in tkiv nastanejo, ko deluje prevelika sila na kozo ali pod njo lezeca tkiva. Poskodbe delijo na ciste in umazane. Med poskodbe sodijo tudi opekline, ki jih avtor deli na vec stopenj glede povrsino in globino poskodbe. Opekline zahtevajo intenzivno zdravstveno nego, celijo se pocasi in povzrocajo globoko bolecino in smrtnost, ce je poskodba velika (Castano, 2010). Kirurski rez zajema prekinitev koze in podkozja. Te rane avtor deli na ciste, ki se celijo primarno; ciste kontaminirane in kontaminirane ali umazane. Kontaminirane rane niso zasite, so odprte dokler okuzba ne izgine. Kirurg rano zasije, ko ni kontaminirana, to imenuje avtor odlozeno primarno celjenje, ki zagotavlja dober izid celjenja rane. Ce rane kirurg ne siva, bo defekt zapolnilo granulacijsko tkivo, ki se kasneje spremeni v brazgotino, to je sekundarno celjenje ran. Avtor omenja se regenerativno epitelijsko celjenje ali reepitelizacija, ki nadomesti unicene celice z drugimi enake kakovosti (celice s sposobnostjo mitoze), (Hartmann, 1999). Velike poskodbe zahtevajo urgentne postopke, ki so: vzpostaviti cirkulacijo na prizadetem delu, raziskati spremljajoce poskodbe, izboljsati preskrbo rane s krvjo, odstraniti mrtvine, ki ustvarjajo ugodne pogoje za razvoj in 174
razmnozevanje bakterij, izprati rano. Antibiotiki in cepljenje proti tetanusu se pacientu aplicirajo po narocilu zdravnika, preventivno (Leaper, Harding 1998). Obravnava pacienta z akutno rano Medicinska sestra se v prvi fazi osredotoci na resnost poskodbe, na katerem delu telesa se nahaja poskodba, ugotavlja prisotnost drugih poskodb, koliko casa je poteklo od nastanka poskodbe. Prva naloga je zaustaviti krvavitev in obvladati morebitni nastajajoci sok. Prva oskrba rane: · rano izperemo s sterilno raztopino, · odstranimo tujke, umazanijo, mrtvine iz odprte rane, · rano sterilno pokrijemo, zavijemo, · imobiliziramo ud, namestimo pacienta v primeren polozaj, · poskrbimo za transport do bolnisnice. Dokoncna oskrba rane: · rano pregledamo ­ ugotovimo, koliko koze je poskodovane, kako glo- boka je rana in koliko lahko poskodovanec premika in obcuti, · rentgensko slikanje ­ za dolocitev poskodb kosti in tkiv, prisotnost tujkov v rani, · rano zasijemo ali uporabimo sterilne trakove ali lepilo za kozo. Sivamo, ce je rana na predelu, ki se veliko premika (roke, podplati). Rana je zaprta in moznost okuzbe smo zmanjsali. Nekatere rane se lepse zacelijo brez sivov in brazgotine so manjse, · uporaba zdravil: antibiotikov, ce obstaja velika nevarnost okuzbe rane in zdravila za lajsanje znakov, kot so bolecina, oteklina, vrocina. Cepljenje proti tetanusu. Za izvedbo vseh nastetih postopkov je potreben pristanek pacienta in njegovo sodelovanje v preiskovalnih postopkih in pri zdravljenju. Dobra prva oskrba veliko pripomore k boljsemu celjenju, manj je brazgotin, krajsi je cas celjenja in boljsa je kakovost zivljenja. K temu pripomore tudi primerna obravnava bolecine, kar se na rani kaze kot zmanjsanje preskrbe s kisikom, poveca obolevnost in umrljivost, ovira pokretnost pacienta in daljsa cas bolnisnicnega zdravljenja. 175
Izbira sodobne obloge za oskrbo rane naj bo primerna kolicini izlocka iz rane, podpora hemostazi in preprecevanju okuzbe rane. Veckrat je potrebno zascititi tudi okolico rane. (Ahcan, 2006). KRONICNA RANA Rano imenujemo kronicna, ko se ne pricne celiti v 4 tednih ali se ne zaceli v 6-8 tednih (Triler, 2006). Kronicne rane so: golenje razjede (arterijske in venske), diabeticno stopalo, razjede zaradi pritiska in maligne rane. Celijo se sekundarno z obilnimi izlocki, robovi rane so razprti. Celjenje ran je kompleksen in dinamicen proces, spreminjajo se pogoji celjenja, kot se spreminja zdravstveno stanje pacienta. Znanje fiziologije celjenja ran (faze hemostaze, vnetja, granulacije, remodeliranja in staranja) omogoca zdravstvenim delavcem obvladovanje zahtevne naloge, kot je obnova tkiv (Keast, Orsted, 1998). V sliki 1 prikazujemo skalo, po kateri medicinska sestra izvede oceno bolnika in rane: Slika 1: Ocena bolnika in rane (WUWHS) · Prva faza: Faktorji, ki zavirajo celjenje so lahko spremljajoca obolenja, kot so sladkorna bolezen, kardiovaskularne bolezni, slabsa imunost, karcinom, psihosocialni pogoji, zdravila, starost, prehransko stanje, alergije. · V drugi fazi oceni okolico ­ zilna obolenja, okuzbe, bolecino. 176
· V tretji fazi naredi lokalno oceno rane ­ glede na globino in vrsto okvare tkiva, izlocek, vonj. · V cetrti fazi oceni ucinkovitost obloge na rani ­ ucinkovitost, bolecina, cas namestitve, racionalna izbira (WUWHS, 2007). Ocena rane in dokumentiranje Medicinske sestre izvedejo sistematicno oskrbo kronicne rane po korakih (protokol TIME), ki zajema: oceno tkiva, oceno prisotnosti okuzbe in vnetja, oceno vlaznosti in oceno robov rane (Schultz at all, 2004). Avtor omenja merilni instrument (MEASURE), ki zajema pokazatelje stanja rane: izmera rane, kolicina in kakovost izlocka, videz dna rane, bolecina, robovi rane in zepi, stanje okolne koze. Postopek ponovne ocene stanja rane strokovnjak, ki rano oskrbuje, ponavlja v rednih casovnih intervalih (Keast, 2004). Kljub velikemu napredku v medicinski tehnologiji in oskrbi ran, ostajata ocena rane in dokumentiranje se vedno osnovni merili. Nekateri se vedno dolocajo dolzino, sirino in globino rane z ravnili, drugi uporabijo pripomocke za izris in izracun povrsine rane in dokumentirajo spremembo velikosti rane. Redkeje se rano fotografira v rednih intervalih in s prilozenim merilom za ugotavljanje velikosti rane, kar je potrebno za natancno dokumentiranje, oceno videza rane ter za boljso komunikacijo osebja, ki sodeluje pri obravnavi pacienta z rano (Kieser, 2011). Pri obravnavi kompleksnih ran je za presojo oskrbe nujno mnenje posebej usposobljenih medicinskih sester (Bruhin, 2007). Zakljucek Pri akutni rani je pomembna dobra prva in dokoncna oskrba rane. Za kronicne rane velja, da bo celjenje dolgotrajno, pomembna je ocena rane in uporaba merilnih instrumentov za sledenje obravnave, preprecevanje okuzb in izbiro ter racionalno uporabo sodobnih oblog za rane. Zakljucujemo, da je nujno poglobljeno znanje, ki ga pridobijo medicinske sestre z dodatnim post diplomskim izobrazevanjem s podrocja zdravstvene nege in oskrbe ran, za ucinkovito delo in izboljsanje kakovosti zivljenja pacientom z akutno ali kronicno rano. 177
LITERATURA 1. Anon, Acute wound care. What you should now. Dostopno na: www.drugs.com/cg/acute-wound-care-aftercare-instructions.html Datum dostopa 20.1.2011. 2. Bruhin A.,Metzger J., Principles of wound treatment, Ther Umsch, 2007 sept. 64 (9): 473- 483. 3. Castano C., Types of Acute Wound. eHow Contributor. 2010; Dostopno na: ehow.com/list_6918294_types-acute-wounds.html. Datum dostopa 20.1.2011. 4. Kieser D., Hammond C., Advances in Skin & Wound Care. The Journal for Prevention and Healing. 2011; 24(2). 68 ­ 7. 5. Leaper DJ, Harding KG, Wounds: Biology and Management. Oxford University Press. 1998 Dostopno na: Clinimed.co.uk/wound-care/education/indication-classification/acute-wounds.aspx. Datum dostopa 20.1.2011. 6. Keast D., Orsted H., The basic principles of wound care. Ostomy Wound Manage. 1998 avg; 44(8):24-8, 30-1. Interdisciplinary Chronic Wound Management Clinic, Parkwood Hospital, London, Ontario, Canada. 7. Keast D., Orsted H., The basic principles of wound healing,1998. Dostopno na: www.cawc.net Datum dostopa 20.1.2011. 8. Geneeskd T., Local wound care: evidence based treatments and dressings, 2006 May 27; 150(21): 1165-72. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam. 9. Keast D. at all, MEASURE: a proposed assesment framework for developing best recommendations for wound assesment. Wound Repair and regeneration. 2004; 12(1), 1-17. 10. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd. 2007 Dostopno na: clinimed.co.uk/wound-care/wound-essentials/patient-assessment.aspx. Datum dostopa 20.1.2011. 11. P. Hartmann AG. Compendium wounds and woundmanagement. Hartmann medical edition. practice Heindeheim, 1999. 12. Schultz G.S. at all. Wound bad preparation and a brief history of TIME. 2004; 1(1). 19-32 Published on line: www.ncbi.nhm.nih.gov/pubmed 16722892 13. Prva pomoc: prirocnik s prakticnimi primeri, doc.dr. Uros G. Ahcan, dr. med., Rdeci Kriz Slovenije, 2006. Vir: ministrstvo za delo, druzino in socialne zadeve. Dostopno na: prva-pomoc.mddsz.gov.si/indexae77.html?sv_path=9590, 11862. 14. Triller C., Kronicna rana. Zbornik predavanj, Simpozij o ranah z mednarodno udelezbo: Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronicne rane. DORS. Portoroz. 2006. Strani 23 ­ 27. 178
OBRAVNAVA PACIENTOV Z INKONTINENCNIM DERMATITISOM V Splosni bolnisnici dr. JOZETA POTRCA PTUJ THE TREATMENT OF PATIENTS WITH INCONTINENCE DERMATITIS IN general hospital Dr. JOZE POTRC PTUJ Jasmina Kropfl, dipl. m. s. Lidija Lazar, medicinska sestra Mirjana Busljeta, dipl. med. sestra, univ.dipl. org Splosna bolnisnica dr. Jozeta Potrca Ptuj [email protected] IZVLECEK Inkontinencni dermatitis je resna in pogosta tezava, ki se pojavlja pri pacientih z inkontinenco. Prisotnost inkontinencnega dermatitisa pomembno vpliva na kakovost pacientovega zivljenja, potek in zdravljenje osnovne bolezni. Pacientom povzroca bolecine, kar neredko vodi v depresijo, poleg tega pa upocasni proces celjenja koze, povecuje se verjetnost za nastanek razjede zaradi pritiska, podaljsuje se hospitalizacija in nenazadnje se vecajo stroski obravnave pacientov. Nerazlikovanje med razjedo zaradi pritiska in poskodbo koze zaradi vlaznosti pa pomembno vpliva na kakovost oskrbe pacientov, saj nepravilna opredelitev vpliva na ustreznost nacrta zdravstvene nege in izvajanje zdravstvene nege. V clanku je opisan pristop obravnave pacientov z inkontinenco v SB dr. Jozeta Potrca Ptuj. Poudarek je na razlikovanju inkontinencnega dermatitisa od razjed zaradi pritiska ali drugih 179
ran razlicne etiologije, prikazan je sistem ocenjevanja tveganja za nastanek inkontinencnega dermatitisa, sistem preprecevanja in zdravljenja inkontinencnega dermatitisa. KLJUCNE BESEDE model obravnave, ocena tveganja, preventiva, zdravstvena nega abstract The incontinence dermatitis is severe and frequent problem, that appears at patients with incontinence. Presence of incontinence dermatitis important influences quality of a patient life, course ans medical treatment of a basic disease. Incontinence dermatitis produces pains to patients, which leads them in to depression, it delays the procedure of skin healings, it increases probability for a creation of ulceration because of pressure, it prolongs the hospitalization and increases the costs of patients treatment. The quality of care of patients depands on knowledge about differences between ulceration because of pressure and injury of skin because of incontinence dermatitis. Incorrect definition influences compliance of a plan of nursing care and performance of nursing care. In article is described approach of treatment of patients with incontinence in SB Dr. Joze Potrc Ptuj. It is showed a system of assessments of a risk for a creation of a incontinence dermatiris and a system od disablings and treatments of incontinence dermatiris. KEYWORDS model of treatment, risk assessment, prevention, nursing care 180
UVOD Inkontinenca urina in/ali blata je velika medicinska, socialna in ekonomska tezava, ki v najvecji meri prizadene osebe v starosti nad 60 let, ceprav lahko prizadene ljudi v vseh starostnih obdobjih. Pojavnost urinske in fekalne inkontinence v svetu narasca. Tako se tudi v nasi bolnisnici srecujemo s stevilnimi pacienti s stalno ali obcasno urinsko in/ali fekalno inkontinenco. Kljub nasim prizadevanjem za kakovostno in strokovno zdravstveno nego, smo opazili, da se zlasti pri starejsih pacientih z inkontinenco obcasno pojavljajo poskodbe koze v obliki inkontinencnega dermatitisa. V razlicnih studijah so objavljeni razlicni podatki o njegovi razsirjenosti (5,6% do 50%), (Gray et al, 2007). Okvara koze, povezane z inkontinenco ima velik vpliv na psihicno in fizicno pocutje pacientov. Tradicionalno je bil inkontinencni dermatitis delezen le malo pozornosti kot posebno kozno obolenje in ga pogosto nismo locili od povrsinskih razjed zaradi pritiska. In tako smo si zadali cilj, da bomo: · znali razlikovati inkontinencni dermatitis od razjed zaradi pritiska ali drugih ran razlicne etiologije, · ocenili paciente, da bi spoznali stopnjo njihove ogrozenosti za nastanek inkontinencnega dermatitisa, · zagotovili ustrezno in enotno doktrino preprecevanja in zdravljenja in- kontinencnega dermatitisa pri vseh pacientih, · zmanjsali pojavnost inkontinencnega dermatitisa v bolnisnici. TEORETICNA IZHODISCA · Inkontinencni dermatitis/poskodba koze zaradi vlaznosti Dermatitis povezan z inkontinenco je klinicna manifestacija z vlago povezanih poskodb koze in pogosta tezava pri pacientih z urinsko in/ali fekalno inkontinenco (Gray et al, 2007). Nastane zaradi stika koze z urinom in blatom, ki povzrocata vlago in naredita kozo pod plenico bolj dovzetno za fizicne, kemicne in encimske mehanizme. Mokra koza je bolj prepustna za drazece snovi. S tem ima koza slabso sposobnost zascite pred silami trenja, striznimi silami in pritiskom. Starejsi pacienti, zlasti tisti z dolgotrajno oskrbo (hospitalno ali domsko), imajo povecano tveganje za nastanek inkontinencnega dermatitisa (Newman et al, 2007). · Dermatitis pod plenico je primer iritativnega kontaktnega dermatitisa. Glavni dejavniki tveganja za nastanek so (povzeto po Nazarko L., 2007): · inkontinenca blata, urina, · kombinacija urinske inkontinence in inkontinence blata, 181
· starost, · prisotnost sil trenja in striznih sil, · suha, obcutljiva koza ali druge tezave s kozo (npr. spremembe zaradi staranja, uporaba steroidov, kontaktne alergije...), · tekoca prehrana, · driska, · antibioticna terapija, · premocno povite ali premajhne plenice, · slaba higiena/neustrezna oskrba pacienta, · zmanjsana mobilnost pacienta, · povisana telesna temperatura. Znaki in simptomi so omejeni na gluteuse, predel med gluteusi, na predel spolovila in zgornji del stegen. Kazejo se kot rdecina, izpuscaj, mehurcki, erozije. Pogosto je prisotna oteklina, luscenje koze in rosenje. Vse te pojave spremlja srbenje. Pri milejsih oblikah (rdecina) obicajno bolecina ni prisotna, pri resnejsih oblikah s prisotnimi izpuscaji, mehurcki, erozijami pa je prisotna bolecina, se zlasti pri ciscenju koze. Spremembe na kozi lahko ob neustrezni negi in obravnavi hitro napredujejo v razjede. Razvijejo se tudi sekundarne okuzbe, predvsem bakterijske in glivicne. To povzroca dodatno neugodje in ogrozenost pacienta. · Razlikovanje inkontinencnega dermatitisa/poskodbe koze zaradi vlaznosti od razjede zaradi pritiska V klinicni praksi je zelo pomembno pravilno razlikovati med poskodbo koze zaradi vlaznosti in razjedo zaradi pritiska, saj se pristopi preventive razlikujejo (Beeckman et al, 2009). Pri preprecevanju razjede zaradi pritiska je namrec pomemben dejavnik zmanjsevati oz. odstraniti pritisk, trenje in strizne sile. Pri poskodbi koze zaradi vlaznosti pa je najbolj pomembno vzdrzevati cisto in suho kozo, kar prikazujemo v tabeli 1. Razlikovanje med razjedo zaradi pritiska in poskodbo koze zaradi vlaznosti torej pomembno vpliva na kakovost oskrbe pacientov, saj vpliva na nacrt in izvajanje zdravstvene nege. 182
Tabela 1: Razlika med razjedo zaradi pritiska in poskodbo koze zaradi vlaznosti (Defloor T. et. al. 2009).
RAZLIKA VZROK LOKACIJA OBLIKA
RAZJEDA ZARADI PRITISK-RZP
POSKODBA KOZE ZARADI VLAZNOSTI
· pritisk · strizne sile · trenje
· vlaznost koze zaradi stika in drazenja koze z urinom, blatom (inkontinenca, slaba higiena, preredka in neustrezna frekvenca menjave plenic, kontaktne alergije...)
· mesta, kjer je mehko Razjeda je omejena na
tkivo stisnjeno ob kost anogenitalni predel in na
(zatilje, rame, lopati- gluteusa, lahko se siri na
ce, komolci, trtica,
zgornji del stegen.
gluteusi, gleznji,
kolena, stopala...) ali
mesta kamor pri-
tiskajo medicinsko
tehnicni pripomocki
(usesa, nosna sluzni-
ca, uretra...)
Predvsem pravilna okrogla oblika, poskodba je omejena na eno podrocje.
Razprsene, povrsinske razjede, razlicnih velikosti. Velikokrat so simetricneKissing ulcer.
GLOBINA
Razjede so razlicne globine, odvisno od prizadetosti koze in spodaj lezecih tkiv, od I. do IV. stopnje.
ROBOVI
Jasni in izraziti.
BARVA
Rdecina, ki ne pobledi.
Razjede so povrhnje, gre za poskodbo epidermalnih celic koze. V primeru okuzbe se poveca globina in povrsina ran.. Nejasni robovi, nepravilne oblike. Rdecina ni enakomerno porazdeljena. Bela ali roznata koza v okolici razjede pomeni maceracijo.
183
NEKROZA PREVENTIVA
Lahko je prisotno crno odmrlo tkivo. ODSTRANITI: pritisk, sile trenja, strizne sile.
Ni odmrlega tkiva. Vzdrzevati cisto in suho kozo.
· Ocena pacientove ogrozenosti za nastanek inkontinencnega dermatitisa/poskodbe koze zaradi vlaznosti Paciente ocenjujemo zato, da bi spoznali njihovo tveganje za nastanek inkontinencnega dermatitisa in pravocasno ukrepali. S pomocjo sheme lahko izlocimo paciente, ki so ogrozeni za nastanek inkontinencnega dermatitisa, od tistih, ki to niso. Lestvica vkljucuje oceno na podlagi znanih dejavnikov, ki lahko vodijo do poskodbe koze zaradi vlaznosti: trajanje izpostavljenosti drazenja koze z blatom ali urinom, intenzivnost in vrsta drazenja, stanje koze ob perianalnem predelu, pridruzeni dejavniki, ki lahko povzrocijo drisko pri pacientu. Shemo prikazujemo v tabeli 2. Tabela 2: Ocenjevalna lestvica za oceno tveganja za nastanek inkontinencnega dermatitisa (Nix HD, 2002)
Stevilo tock
1
2
3
Vrsta in intenzivnost drazenja
Formirano blato in/ali normalen urin
Mehko blato z ali brez urina
Tekoce blato z ali brez urina
Trajanje drazenja
Plenicka se menja /2 uri ali manj
Plenicka se menja/ 4 ure ali manj
Plenicka se menja/ 8 ur ali manj
Stanje perianalne koze
Cista in neposkodovana
Eritem/dermatitis z ali brez kandidoze
Erozije z ali brez dermatitisa
184
Dejavniki, ki lahko povzrocijo drisko: · nizki albumini · antibiotiki · hranilne sonde · Clostridium difficile
0-1 dodatni dejavnik
2 dodatna deja- 3 ali vec dodat-
vnika
nih dejavnikov
Vsakega od ocenjevalnih parametrov ocenimo s tockami od 1 do 3. Rezultat 4-6 tock pomeni majhno tveganje za nastanek inkontinencnega dermatitisa, rezultat 7-12 pomeni visoko tveganje za nastanek inkontinencnega dermatitisa (Nix HD, 2002). Pri vseh teh bolnikih je potrebno izvajati Preventivni program za preprecevanje inkontinencnega dermatitisa. PREDSTAVITEV POTEKA OBRAVNAVE PACIENTA Z INKONTINENCNIM DERMATITISOM · Ocena tveganja Oceno tveganja za nastanek inkontinencnega dermatitisa izvedemo ob sprejemu vsakega pacienta, pri katerem je prisotna inkontinenca urina in/ ali blata (pri vsakem pacientu, ki uporablja plenico ali inkontinencno predlogo). Oceno izvede diplomirana medicinska sestra (vodja izmene) in sicer ob sprejemu (v prvih 24 urah ), enkrat tedensko in ob vsaki spremembi pacientovega zdravstvenega stanja, ki bi lahko vplivala na pojav inkontinencnega dermatitisa (naprimer pojav driske, uporaba hranilne sonde, tekoce hrane in drugo). Rezultate ocene vpisemo v negovalno dokumentacijo. Zacetna ocena koze nam pomaga pri izbiri pripomockov in aktivnosti za preventivno delovanje, z nadaljnjimi ocenami spremljamo uspesnost intervencij in ustreznost uporabljenih zascitnih sredstev ter izvedenih ukrepov. · Ocena koze pri inkontinencnem dermatitisu Kadar se pri pacientu pojavi inkontinencni dermatitis/poskodba koze zaradi vlaznosti, se v obravnavo vkljuci medicinska sestra za oskrbo kronicnih ran, ki oceni prisotnost in stopnjo inkontinencnega dermatitisa. V pomoc ji je lestvica, ki omogoca natancno in zanesljivo oceno poskodbe koze zaradi vlaznosti pri inkontinentni osebi, kar prikazujemo v tabeli 3. Oceni se
185
barva in celovitost koze, velikost prizadetega predela in simptomi izrazeni pri pacientu. Medicinska sestra za oskrbo kronicnih ran pripravi tudi nacrt obravnave pacienta z inkontinencnim dermatitisom in koordinira delo. Izvajalec nacrta je osebje zdravstvene nege na posameznem oddelku, izvedene negovalne intervencije se belezijo na obrazcu »List zdravstvene nege«. Tabela 3: Ocenjevalna lestvica za oceno koze pri pacientu z inkontinencnim dermatitisim (Brown DS,1993).
BARVA KOZE CELOVITOST KOZE VELIKOST PRIZADETEGA DELA OBCUTKI PACIENTA
Rdecina ni prisotna
Blaga rdecina
Zmerna rdecina
Huda rdecina
Intaktna koza
Rahla oteklina z dvignjenimi predeli koze
Obsezna oteklina
Izpuscaji ali mehurcki na kozi
Odprta ali macerirani predeli koze
Skorjasta koza ali luscenje koze
DESNA STRAN: DOLZINA: cm SIRINA: cm
LEVA STRAN DOLZINA: cm SIRINA: cm
Ne obcuti tezav
Mravljincenje
Srbenje
Pekoc obcutek
Bolecina
· Preventivni program za preprecevanje inkontinencnega dermatitisa Preventiva je usmerjena predvsem v ohranjanje zdrave in suhe koze. Za preprecevanje poskodbe koze zaradi vlaznosti uporabljamo sistem ABCDE, ki ga uporabljamo pri vseh inkontinentnih pacientih oziroma pacientih, ki potrebujejo plenice oz. inkontinencne predloge. Zelo pomembno pa je prepoznati in zdraviti vzroke za inkontinenco, to je najpomembnejsi nacin za
186
preprecevanje inkontinencnega dermatitisa in izboljsanja kakovosti zivljenja pacienta z inkontinenco. Prav tako je bistvenega pomena redno preverjanje stanja koze in takojsnje ukrepanje ob morebitnih nastalih spremembah v barvi ali integriteti koze. Sistem ABCDE predstavljamo v tabeli 4. Tabela 4: Preventivni program za preprecevanje inkontinencnega dermatitisa (Slemnik M., 2010; Kumperscak Duh M., 2006).
A-AIR (zracnost)
· po umivanju in brisanju koze, naj se koza nekaj minut susi na zraku · obracanje pacientov/bocni polozaj veckrat na dan
B-BARIER (ovira)
· uporaba zascitnih sredstev · pri pacientu z inkontinenco in formiranim blatom bomo uporabljali zascitno kremo · pri pacientu z inkontinenco in diarejo pa moramo uporabljati zascitna mazila, lahko tudi posebne sisteme za inkontinenco blata. · krem in losionov, ki vsebujejo veliko vode NE UPORABLJAMO
C-CLEASING (ciscenje)
· obvezno umivanje z neznim milom in mlacno vodo ter mehko krpico OB VSAKEM URINIRANJU/ODVAJANJU (nikoli zamenjati plenice, ne da bi umili anogenitalni predel) · umiti del dobro osusimo-popivnamo, ne drgnemo, posusimo se na zraku · pomembno je nezno odstranjevanje necistoc (ostanke mazil odstranimo z oljem za nego)
D-DIAPER (plenica) · pacientom NE namescamo plenic, ce lahko nadzirajo izlocanje urina/blata-UPORABA NOCNIH POSOD · mokro ali umazano plenico odstranimo cim prej - vedno umijemo in dobro osusimo kozo · izberemo ustrezno velikost plenice (ne sme tiscati) · plenice namestimo rahlo in zracno.
187
E-EDUCATION (zdravstvena vzgoja)
· zelo pomembna je ustrezna hidracija pacienta: pacientu veckrat dnevno ponudimo caj, vodo, sok brusnic · ob vsakem previjanju preverimo stanje koze, ob spremembah v integriteti ali barvi koze TAKOJ OBVESTIMO MEDICINSKO SESTRO ZA OSKRBO KRONICNE RANE, ki pripravi NACRT ZN
· Nacrt obravnave pacienta z inkontinencnim dermatitisom/poskodbo koze zaradi vlage Pri negi pacienta z inkontinencni dermatitisom upostevamo smernice za preprecevanje inkontinencnega dermatititsa (Slemnik M., 2010 ), s tem da: · pri vneti kozi za umivanje ne uporabljamo mila in vode, temvec pene in cistilne robcke · plenice uporabljamo le v izjemnih primerih: pod pacienta namestimo posebne visoko vpojne podloge brez lateksa, ki jih je potrebno pogosto menjati, · na cisto in osuseno kozo nanesemo mazila, ki vsebujejo cinkov oksid, dekspantenol, smukec, bizmutov subgalat, ribje olje, sivkino olje, lahko tudi nizkoprotektne kortikosteroide · uporabljamo gentiana violet in sedece kopeli, · skrbimo za dobro hidracijo pacientov. Ob dobri higienski oskrbi se mora inkontinencni dermatitis pozdraviti v roku treh dni. Medicinska sestra za oskrbo kronicne rane vsak dan obisce pacienta z inkontinencnim dermatitisom in preveri ucinkovitost in izvajanje predpisanega nacrta obravnave. Ce v obdobju treh dni ne pride do izboljsanja, gre najverjetneje za sekundarno bakterijsko ali glivicno okuzbo koze. Pri sekundarni okuzbi koze (Staphylococcus aureus ali Candida albicans) je potrebno dodatno antimikoticno zdravljenje ali zdravljenje z antibiotiki po predpisu zdravnika, ki ga medicinska sestra za oskrbo kronicne rane vkljuci v obravnavo (Agrawal R., 2006). ZAKLJUCEK Poskodba koze zaradi vlaznosti je razsirjen zaplet inkontinence blata in/ali urina. Ogroza integriteto koze, je preddispozicija za okuzbe koze, povecuje
188
tveganje za nastanek razjed zaradi pritiska, se zlasti ob prisotnosti drugih dejavnikov tveganja. Zavedati se moramo resnosti tega problema ter nacrtno in sistematicno pristopiti tako k preventivi kot tudi k zdravljenju te pogoste tezave, ki bistveno vpliva na kvaliteto zivljenja inkontinentnih pacientov. LITERATURA 1. Beeckman D., Schoonhoven L., Verhaege S., Heyneman A., Defloor T., Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis. Journal of Advanced Nursing, 2009; 6 (1): 1141-1154. 2. Brown DS., Prevention of perineal skin injury in a high risk patient. Ostomy wound manage, 1993; 39 (7): 22-37. 3. Gray M., Weir D., Prevention and treatment of moisture-associated skin damage (maceration) in the periwound skin. J WOCN. 2007; 34 (2): 153­157. 4. Kumperscak M., Nega otroske koze in plenicni dermatitis, 2006. Dostopno na: h t t p : / / w w w. b a m b i n o. s i / n e g a _ o t r o s k e _ k o z e _ i n _ p l e n i c n i _ d e r m a t i t i s , 11.1.2011. 5. Nazarko L., NVQs in nursing and Residential Care Homes. Nursing Care, 2007; 310-313. 6. Newman DK., Program of Excellence in Extended Care. Bothell Wa.Verathon; 2007. 7. Newman DK., Managing and Treating Urinary Incontinence. 2nd ed. Baltimore. Health Professions Press; 2007. 8. Nix DH., Validity and reliabiliti of the perineal assessment tool. Ostomy wound manage, 2002; 48 (supl. 2): 43-6, 48-9. 9. Ruchir Agrawal, MD, Consulting Staff, Allergy Specialists MD SC, Children's Hospital of Wisconsin. Diaper Dermatitis; 2006. Dostopno na: http://www. emedicine.com/ped/topic2755.htm, 11.1.2011. 10. Slemnik M., Dermatitis pod plenico ali plenicni izpuscaj, 2010. Dostopno na: www. Ringaraja.Net, 11.1.2011. 189
PREDSTAVITEV DRUSTVA ZA OSKRBO RAN SLOVENIJE ­ KJE SMO? Natasa Cermelj, dipl. m. s. Drustvo za oskrbo ran Slovenije Univerzitetni klinicni center Ljubljana, Podrocje za zdravstveno nego in oskrbo [email protected] Izvlecek Kronicne rane predstavljajo velik ekonomsko, socialni in zdravstveni problem, se posebej za pacienta, kar vpliva na njegovo kvaliteto zivljenja. Namen prispevka je seznanitev zdravstvenih delavcev z delovanjem in glavnimi cilji delovanja Drustva za oskrbo ran Slovenije. Kljucne besede drustvo, rana, izobrazevanje 190
Uvod Drustvo za oskrbo ran Slovenije (DORS v nadaljevanju) deluje od leta 2001 z namenom poglobljenega strokovnega delovanja in izobrazevanja na podrocju oskrbe ran. Je neprofitno in prostovoljno drustvo s sedezem v Ljubljani. Trenutno ima 200 clanov z razlicnih zdravstvenih podrocij. DORS je bilo ustanovljeno tudi na pobudo evropskega zdruzenja za oskrbo ran EWMA (European Wound Management Association). Predstavitev Osnovni namen delovanja drustva je poenotenje strokovnih teoreticnih in prakticnih postopkov pri oskrbi pacienta s kronicno rano ter medsebojna povezava med poklicnimi skupinami na podrocju zdravstva iz razlicnih zdravstvenih ustanov, ki jih zanima podrocje oskrbe ran. Glavni cilji delovanja DORS-a so: · aktivno sodelovanje s strokovnimi in izobrazevalnimi ustanovami zdravstvenega podrocja, · organiziranje strokovnih predavanj, ucnih delavnic, posvetovanj in drugih strokovnih srecanj s podrocja zdravljenja in oskrbe ran, · sprotno seznanjanje strokovne javnosti z vsemi novostmi na podrocju zdravljenja in oskrbe ran, · obvescanje laicne javnosti o novostih na podrocju preventive, zdravlje- nja in oskrbe ran, · skrb za enotno evidentiranje postopkov s podrocja zdravljenja in oskr- be ran, · pripravljanje in razsirjanje strokovnih smernic na podrocju zdravljenja in oskrbe ran, · pripravljanje enotne metodologije na raziskovalnem podrocju oskrbe ran, · sodelovanje z Ministrstvom za zdravje, · sodelovanje z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) in urejanje placil za sodobne materiale za oskrbo ran, · sodelovanje z organizacijami na podrocju oskrbe ran v Sloveniji, · sodelovanje in povezovanje z drugimi podobnimi organizacijami doma in v tujini. V letu 2010 smo v okviru DORS-a zakljucili z mednarodnim projektom Razjede na nogah. Projekt je podprla tudi EWMA. Studija je potekala na Dolenjskem in je zajela priblizno 150.000 prebivalcev omenjene regije, ki so imeli razlicne vrste ran na nogah. Projekt je bil razdeljen na vec faz: 191
1. posnetek stanja na podrocju oskrbe pacientov z razjedami na nogah, 2. izobrazevanje zdravstvenega osebja, 3. evalvacija zdravstvene oskrbe in nege razjed na nogah, 4. analiza rezultatov. Med izvajanjem projekta smo zaznali spremembo pri oskrbi pacientov s kronicno rano. Po 6. mesecih v izvedbeni fazi se je stevilo prevez na teden pri pacientih zmanjsalo za 17 %, kar predstavlja pozitiven premik k kakovostni in celoviti oskrbi pacienta s kronicno rano. Zakljucek Najvecji izziv, ki smo si ga zadali v drustvu je vplivanje na zdravstveno politiko v drzavi, saj z dolocenimi spremembami pomagamo razlicnim zdravstvenim ustanovam na vseh nivojih zdravstvenega varstva, da prenesejo teoreticne smernice v svoje delovno okolje, kar vodi v kakovostno zdravstveno oskrbo pacientov. Vec informacij o delovanju Drustva za oskrbo ran Slovenije najdete na spletni strani: http://www.dors.si/ 192
Lijecenje pacijenata sa kronicnim ranama u Hrvatskoj Suzana Tunukovi, dr.med. Stoma medical d.o.o [email protected] Od 2000 godine pacijentima u Hrvatskoj dostupne su moderne obloge za rane na doznake HZZO-a i to za slijedee indikacije ­ dekubitus, potkoljenicni vrijed, dijabeticko stopalo i opekline. Obloge su na listu bile prihvane zbog dokazane klinicke ucinkovistosti (1994 god. Klinicka studija o primjeni Granuflexa na 110 pacijenta, odvijala se na KBC Rebru i KB Sestre Milosrdnice ­ tada je bila najvea u Europi), koje je bila dobro dokumentirana i predlozena od strane struke (Hr.flebolosko drustvo, dermatovenerolosko, vaskularno, za plasticnu i rekonstrukcijsku kirurgiju). Prilozene su i brojne inozemne studije, ali presudnu ulogu imao je detaljan lokalni cost-benefit raen na 30 tak pacijenata u bolnickom i poliklinickom obliku tretmana.Taj cost benefit pokazao je da pravilnom primjenom obloga troskovi lijecenja manji su 4-5 puta u odnosu na klasican prijevoj. Prema pravilniku HZZO-a oblogu za rane, u limitiranoj kolicini od 10 kom. mjesecno, propisuje obiteljski lijecnik, koji to moze indicirati samostalno ili na preporuku specijaliste (dermatologa ili kirurga). Medicinska sestra mora provoditi terapiju lijecnika i ne moze samostalno odlucivati o izboru obloge (ni u bolnici, ni u primarnoj). Cinjenica je da medicinske sestre provode terapiju sa oblogama i da su kljucan faktor u dobivanju dobrih rezultata, ali je isto tako i cinjenica da lijecenje rane nije samo previjanje nego i tretiranje opeg stanja i osnovne bolesti kod samog pacijenta za sto je odgovoran lijecnik. Uspjesna terapija oblogama za rane podrazumijeva izvrsnu educiranost o cijeljenju rane, vrstama i mehanizmu djelovanja obloga, te kontinuiranom praenju provoenja terapije i evaluaciji pacijenta i rane, a u tom segmentu lokalne terapije medicinske sestre imaju odlucujuu ulogu da bi terapija bila uspjesna. 193
Dostupnost obloga za rane i to kvalitetnih, klinicki dokazane ucinkovitosti, osnovni je preduvijet suvremenog lijecenja rana, a odmah slijedei faktor je kvalitetna kontinuirana edukacija lijecnika i medicinskih sestara i kvalitetan multidisciplinarni i individulani pristup svakom pacijentu. 194
PREVIJANJE OPEKLINA HIDROFIBER TEHNOLOGIJOM I MODERNIM OBLOGAMA Suzana Tunukovi, dr.med. Stoma medical d.o.o [email protected] UVOD Kvalitetan lokani tretman opekline jedan je od preduvijeta za ucinkovito i isplativo zacijeljenje rana. Suvremenim razvojem zavojnog materijala, danas imamo velike mogunosti u odabiru lokalne terapije. Osnovna uloga modernih obloga ili suportivnih ovoja je, da osiguraju optimalne fizikalno kemijske uvijete za cijeljenje rane, a danas njihova uloga postaje sve zahtijevnija u smislu kontrole infekcije rana, smanjenog broja potrebnog dodatnog debridmana, smanjenja bolnosti atraumatskim prijevojem isl. Mehanizam djelovanja hidrofiber obloga sa i bez srebra, temelji se na principu vlaznog cijeljenja rana. Uz klinicki dokazano djelovanje na brzi debridman, proliferaciju i oslobaanje faktora rasta, stimulaciju angiogeneze i smanjenje broja infekcija rana. Da bi dobili odgovarajui rezultat potrebno je znanje o oblogama i samoj rani, te dobro praenje provoenja terapije kako rezultati ne bi izostali. PROCJENA RANE Prije aplikacije moderne obloge neophodno je napraviti status rane zbog pravilnog odabira obloge tj. njezine velicine koja mora biti 5 cm vea od ruba rane. Pocetna procjena je neophodna i zbog praenja ucinkovitosti tretmana. Elementi koje mora sadrzavati procjena i status rane prije aplikacije Aquacela Ag: 1. Dubina opekline; 2. Lokalizacija rane; 3. Starost rane; 4. Velicina/povrsina rane; 195
5. Znaci infekcije; 6. Dno/baza rane; 7. Eksudat ­ jacina, izgled, boja, gustoa isl.; 8. Prisustvo i intenzitet mirisa; 9. Stupanj cistoe rane ­ nekroza, fibrinske naslage, granulacija i epitelizacija; 10. Okolina rane. MEHANIZAM DJELOVANJA HIDROFIBER Ag OBLOGE Hidrofiber Ag pripada posebnoj generickoj skupini. To je obloga graena od 100 % natrijkarboksimetilceluloze i ima specificne fizikalno kemijske karakteristike koje joj daju superiornu lokalnu terapiju u usporedbi sa starijim i ve koristenim materijalima. Slijedea podijela suvremenih obloga temelji se na mogunosti primjene kao primarna ili sekundarna obloga. Najvaznije karateristke hidrofiber tehnologije koja je patentom zastieni materijal su slijedee: 1. Hidrofiber vlakna geliraju u kontaktu sa sekretom iz rane i pri tome ne maceriraju okolnu kozu 2. Savrseno prijanja na dno rane ne ostavljajui tkz."mrtve prostore" u kojima je mogue umnazanje bakterija 3. Sirokog je antimikrobnog spektra koji djeluje putem ionskog srebra i baktericidan je i na dnu rane i na absorbirane bakterije 4. Omoguava atraumatski prijevoj za pacijenta i poliklinicki tretman bez sistemskog uzimanja antibiotika 5. Mehanizam otpustanja iona srebra je kontroliran jacinom eksudacije iz rane tj. koliko jako rana eksudira toliko se jace i otpustaju ioni srebra iz same obloge. To znaci da ukoliko imamo dublju opeklinu od 2b stupnja mozemo ocekivati da e se obloga izgelirati ve slijedeeg dana, ukoliko je opeklina do 2b stupnja obloga e ostati na rani do 14 dana, kada e se spontano odlijepiti. Ukoliko se koristi kao primarna obloga to znaci da je rana odreene dubine za koju je dovoljno da se pokrije jednom vrstom obloge. Tako se hidrofiber Ag aplicira nakon pocetnog debridmana u velicini 5 cm od ruba defekta i pokriva se gazom. Vazno je napomenuti da ukoliko koristimo vise obloga njihovi rubovi takoer moraju biti u preklapanju od 5 cm. Sekundarna obloga podrazumijeva da prvo moramo primjeniti primarnu oblogu (npr. tamponirati duboki defekt) i potom aplicirati sekundarnu oblogu. 196
Sto u slucaju opeklina podrazumijeva da ukoliko se radi o povrsinskoj opeklini da primarno mozemo aplicirati i hidrokoloidnu oblogu (npr. tanki hidrkoloid ili Granuflex Signal), a ukoliko se radi o opeklini drugog stupnja prvo je potrebno aplicirati hidrofiber Ag, pa preko njega kao sekundarnu oblogu gazu. Slika 1: Izgled vlakna obloge kada su suha i kada se navlaze eksudatom iz rane cime se pretvore u kohezivni gel. Slika 2: Prikaz punjenja hidrofiber vlakna i imobiliziranje bakterija u samu strukturu vlakna cime se mehanicki uklanja bakterije i onemoguuje njihovo daljnje umnazanje. Ovim mehanizmom imobiliziraju se i metaloproteinaze koje ostaju u vlaknu i na taj nacin ne mogu stetiti cijeljenju rane. NACIN PRIMJENE HIDROFIBER Ag OBLOGE Koriste se vrlo jednostavno. Nakon toalete rane s fizioloskom otopinom oblogu apliciramo tako da je barem 5 centimetra vea od ruba defekta rane, jer e se malo skupiti pri apsorpciji. Pokriva se gazom ili nekom od samoljepivih obloga. Kod kronicne opekline se obloga mijenja kada sekret 197
probije sekundarnu oblogu tj. kada se obloga u potpunosti izgelira. Vazno je napomenuti da se izgelirana obloga ne treba dodatno polijevati npr. fizioloskom otopinom, jer bi to moglo dovesti do kontra efekta u smislu adherencije obloge za dno rane. PREDNOSTI PRIMJENE MODERNE OBLOGE U KONTROLI INFEKCIJE OPEKLINA Opekline ubrajamo u akutne rane s viskoim rizikom za nastanak infekcije. Vazno je znati da prisustvo bakterija u rani (kolonizacija) nije nuzno i infekcija, ona se zbiva tek kada imamo odreeni broj bakterija i klinicke znakove infekcije. Osnovni razlog smanjene mogunosti infekcije u tretiranju rane sa modernom oblogom je smanjena ucestalost previjanja. S obzirom da su previjanja sa gazom svakodnevno ili cak i nekoliko puta u toku dana, a suvremenim oblogama je to daleko rijee previjanje (u slucaju opeklina do 2b stupnja ­ jednom u 14 dana), time smo automatski smanjili mogunost infekcije, jer svako previjanje poveava mogunost kontaminacije bilo iz okoline na ranu ili obrnuto. Pri eventualnoj izmjeni, npr. ukoliko se radi o dubljoj opeklini pa je hidrofiber prije izgelirao, nema disperzije mikroorganizama iz rane u okolinu. Sav sadrzaj iz rane ostaje u samoj oblozi ili gelu, dok pri prijevoju sa gazom nalazimo veliku disperziju mikroorganizama u sitnim kapljicama koje se rasprse po okolini i ukoliko u sebi nose patogene uzrocnike, potencijalni su rizik za sirenje infekcije na npr. druge pacijente u istoj bolesnickoj sobi. Slijedei razlog je i mehanicka apsorpcija bakterija u samu oblogu cime se onemoguuje njezino daljnje razmnozavanje i kontaminacija rane. Potrebno je znati da je promjena u odreenom broju bakterija vaznija u procesu cijeljenja nego ukupan broj bakterija. Bakterija u rani ne mora nuzno biti negativan efekat u cijeljenju rane, naime u odreenom broju (kolonizirane) i odreenom sastavu one podrzavaju upalnu fazu u cijeljenju rane. Moderne obloge smanjuju rizik od infekcije direktno djelujui na stupanj cistoe u rani. S obzirom da je fibrinska naslaga ili nekroza u rani podloga za razvoj bakterija, moderna obloga poticui autoliticki debridman, atraumatski cisti ranu i time direktno smanjuje mogunost infekcije. MODERNE OBLOGE SA IONSKIM SREBROM Da bi uloga obloge u slucaju prisutne infekcije rane ili u tretmanu visoko rizicnih rana od infekcije bila sto kvalitetnija, proizvoaci obloga za rane su 198
posegnuli za srebrom. Ugraujui srebro u razlicitim oblicima, ionskim u odreenoj koncetraciji ili direktno u strukturu vlakana koje se aplicira na ranu, omoguio se aktivniji pristup lijecenju akutnih i kronicnih rana. Obloga sa srebrom mora imati nekoliko vaznih karakteristika: 1. Mora imati dokazani antibakterijski spektar; 2. Mora biti baktericidna; 3. Mora imati reference o netoksicnosti na npr. fibroblaste i druge stanic- ne elemente vazne u cjeljenju rane; 4. Mora imati dobar i kontroliran mehanizam otpustanja srebra; 5. Srebro koje se otpusta ne smije raditi diskoloraciju koze; 6. Mora biti isplativija u primjeni od dosadasnje metode i u klinickom djelu uspjesnija i u troskovnom dijelu. Obloge koje zadovoljavaju ove kriterije trebaju biti prvi izbor u primjeni na djelomicno dubokim opeklinama. Srebro se kontinuirano otpusta u ranu tek pri vlazenju vlakna, i eksudat iz rane kontrolira kolicinu potrebnog srebra.
Slika 3: Prikaz otpustanja iona srebra iz hidrofiber obloge. Slika 4: Prikaz korektivne zone inhibicije hidrofiber obloge sa 1,2 % srebrnih iona na MRSA u toku 24 sata.
Vazno je napomenuti da nije vazna velika koncetracija srebra ve dovoljna koncetracija tj. Srebro mora biti baktericidno tijekom cijelog procesa cijeljenja od 14 dana te se mora kontrolirano otpustati sto omoguuje hidrofiber vlakno u kojem se nalazi.
199
SIGURNA PRIMJENA MODERNIH OBLOGA NA OPEKLINAMA LICA DO 2B STUPNJA OBLOGAMA SA IONIMA SREBRA Vazno djelovanje moderne obloge sa srebrom je i njihova mogunost aplikacija na licu u smislu kontrole eventualne dikoloracije koze. Osim dobre bakterijske kontrole, mogunosti poliklinickog tretmana Aquacel Ag stvara i izvrstan kozmeticki efekt u cijeljenju opeklina. 200
PRIMJER PROTOKOLA PRIMJENE HIDROFIBER Ag NA OPEKLINAMA DO 2b STUPNJA 1-3 dan
1-3 dan
Nakon toalete rane i debridmana aplicirati Aquacel Ag 5 cm vei od ruba rane i pokriti gazom.
4-7 dan
4-7 dan
Prvih 72 sata oblogu promijeniti samo ukoliko se u cijelosti izgelirala. Pri tome je nikako ne treba dodatno vlaziti.
7-14 dan
Ukoliko je adherirala za opeklinu kao na slici to znaci da je opeklina do 2b stupnja i Aquacel Ag ne treba mijenjati ve samo promijeniti gazu.
7-14 dan
Epitelizacijom opekline s rubova Aquacel Ag e se spontano sam odlijepiti najkasnije 14 dan
201
Klnicka studija ­ multicentricna, nekomparativna studija. Cilj - prikazati sigurnost i efikasnost hidrofiber Ag u tretmanu povrsinskih i djelomicno dubokih opeklina. Osiguravanja vlaznog, atraumatskog cijeljenja rane sa antibakterijskim djelovanjem. Velicina uzorka Ukupni broj pacijenata 22 u 3 centra u SAD-u. Osnovni kriterij za primjenu 1. < 24 sata od nastanka opekline 2. Kompletna opeklina: 40% TBSA 3. Tretirana opeklina: 20% TBSA 4. Povrsinska tj.djelomicno duboka opeklina do 2b. Metodologija 1. Primarna aplikacija obloge 2. Sekundarna obloga gaza 3. Hidrofiber Ag nije mijenjan do reepitelizacije 14-17 dana. Mijenjana je sekundarna obloga radi inspekcije hidrofiber Ag svakog 2-3 dana. Promatrala se je adhrencija, infekcija, cjeljenje. Prikaz slucaja i rezultata lijecenja: 33-god. Pacijentica, 21% TBSA Opeklina plamenom · Toraks, abdomen i lea 202
KAKO PRIMIJENITI MODERNU OBLOGU NA KRONICNOJ OPEKLINI ? Ukoliko rana ima signifikantne znakove infekcije, potrebno je izolirati etioloskog uzrocnika i ordinirati sistemski antibiotik. Uz sistemsku terapiju lokalno su indicirane obloge sa srebrom. Opekline su rane koje su sklone visokom riziku infekcije i stoga su apsolutno kao prvi izbor u rutinskoj terapiji trebaju biti obloge sa srebrom. S obirom da rana nema dovoljnu eksudaciju, da bi dobili efekt otpustanja srebra potrebno je navlaziti oblogu i pokriti je okluzivnom oblogom. Nakon debridmana, a osobito u poliklinickom tretmanu mozemo nastaviti sa istom terapijom ali uz rijee previjanje. ZAKLJUCAK Moderne obloge razlicite generike danas su odlican odabir u suvremenom previjanju djelomicno dubokih opeklina koje spontano zacijeljuju. Znatno su isplativije i udobnije za pacijenta. S obzirom na izuzetne karakteristike hidrofiber tehnologije, mozemo potvrditi na osnovu klinickih rezultata da je hidrofiber sa ionima srebra jedan od siguranih odabira u konzervativnom tretmanu opeklina dubine do 2b stupnja. Jednostavan je i dostupan s izvrsnim kozmetickim rezutatima, pacijent se sa sigurnosu moze tretirati poliklinicki bez primjene sistemskih antibiotika. Potpuno je atraumatski 203
u konzervativnom lijecenju opeklina, onemoguuje pojavu diskoloracije koze na svim dijelovima tijela ukljucujui i lice, a dokazan je u klinickoj primjeni na pacijentima u Hrvatskoj jos od 2002 godine. LITERATURA 1. Hoekstra MJ, Hermans MH, Richters CD, Dutrieux RP. A histological comparison of acute inflammatory responses with a hydrofibre or tulle gauze dressing. J Wound Care. 2002;11(3):113-117. 2. Caruso DM, Foster KN, Hermans MH, Rick C. Aquacel Ag in the management of partial-thickness burns: results of a clinical trial. J Burn Care Rehabil. 2004;25(1):89-97. 3. Richters CD, du Pont JS, Mayen I, et al. Effects of a Hydrofiber dressing on Inflammatory cells in rat partial-thickness wounds. Wounds. 2004;16(2):63-70. 4. Vloemans AF, Soesman AM, Kreis RW, Middelkoop E. A newly developed hydrofibre dressing, in the treatment of partial-thickness burns. Burns. 2001;27(2):167-173. 5. Caruso DM, Foster KN, Blome-Eberwein SA, et al. Randomized clinical study of Hydrofiber dressing with silver or silver sulfadiazine in the management of partial-thickness burns. J Burn Care Res. 2006;27(3):298-309. 6. Bowler PG, Jones SA, Walker M, Parsons D. Microbicidal properties of a silver-containing hydrofiber dressing against a variety of burn wound pathogens. J Burn Care Rehabil. 2004;25(2):192-196. 7. Paddock HN, Fabia R, Giles S, et al. A silver-impregnated antimicrobial dressing reduces hospital costs for pediatric burn patients. J Pediatr Surg. 2007;42(1):211-213. 8. Jones SA, Bowler PG, Walker M, Parsons D, 2004. Controlling wound bioburden with a novel silver- dressing. Wound Rep. Reg.®containing Hydrofiber 12: 288-294. 9. Jones S, Bowler PG, Walker M. Antimicrobial activity of silver-containing dressings is influenced by dressing conformability with a wound surface. WOUNDS. 2005;17(9):263-270. 10. AQUACEL® Ag Hydrofiber® Wound Dressing [CE Mark package insert ConvaTec 1137338]. Deeside, UK: ConvaTec Limited 2002 204
Ali lahko s timskim pristopom izboljsamo kvaliteto oskrbe bolnikov z RZP? CAN TEAM APPROACH IMPROVE THE QUALITY OF NURSING OF PATIENTS WITH PRESSURE ULCERS? Asja Jaklic , dipl.m.s. Univerzitetni klinicni center Ljubljana Klinika za infekcijske bolezni in vrocinska stanja [email protected] IZVLECEK Razjeda zaradi pritiska je resen zaplet pri zdravljenju pacienta in pomeni tudi enega izmed pomembnih kazalnikov kakovosti zdravstvene oskrbe v posamezni zdravstveni ustanovi. V clanku je opisano delovanje in sodelovanje Svetovalne sluzbe zdravstvene nege Univerzitetnega klinicnega centra Ljubljana z Oddelkom za intenzivno terapijo na Kliniki za infekcijske bolezni in vrocinska stanja. Poudarjen je multidisciplinaren pristop pri obravnavi pacienta z razjedo zaradi pritiska. Kljucne besede razjeda zaradi pritiska, organizacija dela, timski pristop 205
UVOD Razjede zaradi pritiska ostajajo resen zdravstveni problem in velik izziv za zdravstveno nego. Kljub poglobljenemu razumevanju patofiziologije nastanka rane zaradi pritiska, uveljavitvi metod zgodnjega odkrivanja oseb ogrozenih za nastanek rane zaradi pritiska, dosledni in vrhunski preventivi rane zaradi pritiska in specialnim kirurskim tehnikam se rana zaradi pritiska lahko pojavi pri razlicnih starostnih skupinah pacientov. Nedvomno je potrebno za uspesno in kakovostno oskrbo pacientov z rano zaradi pritiska sodelovanje celotnega zdravstvenega tima. Izobrazevanje zaposlenih na temo obravnave pacienta z rano zaradi pritiska mora biti kontinuirano. Le tako lahko zagotovimo kompetenten in odgovoren kader, ki v timskem pristopu obravnava pacienta z rano zaradi pritiska (Kramar, Mertelj, 2007). Teoreticna izhodisca Razjeda zaradi pritiska je vsakrsna poskodba tkiva, povzrocena s pritiski, striznimi silami in trenjem oziroma kombinacija vseh nastetih dejavnikov tveganja, ki vodijo do ishemije in odmrtja tkiva (Vilar , 2008). Locimo zunanje in notranje dejavnike tveganja. Najpomembnejsi zunanji dejavniki tveganja so: pritisk, strizna sila in trenje. Notranji dejavniki tveganja pa predstavljajo kombinacijo stevilnih procesov in stanj organizma. Med notranje najpomembnejse dejavnike tveganja stejemo: nekontrolirano odvajanje urina in blata, telesno tezo, starost, sposobnost gibanja in zaznavanje bolecine, psihicno pocutje ter dolgotrajne in kronicne bolezni (Vilar, 2008). Preprecevanje razjede zaradi pritiska je ucinkovitejse kot zdravljenje, zato je potrebno, da se tega problema zaveda vsak posameznik, kot tudi celotni negovalni oz. zdravstveni tim. Zaradi zdravljenja razjede zaradi pritiska se trajanje hospitalizacije lahko podaljsa, lahko se razvije bolnisnicna okuzba, kar pomeni dodatno financno breme. Preventivni ukrepi morajo omogocati in zagotoviti sistematicen pristop pri ocenjevanju bolnikove ogrozenosti za nastanek razjede zaradi pritiska. Poleg ocene ogrozenosti, izvajanja vseh aktivnosti v zvezi s preventivo in uporabo razbremenilnih pripomockov je potrebno kontinuirano izobrazevanje clanov negovalnega tima, pacientov in njihovih svojcev ter sodelovanje s sluzbami in strokovnjaki, ki imajo dodatna strokovna znanja na podrocju razjede zaradi pritiska (Kramar, Mertelj, 2007). Najucinkovitejsa metoda za ocenitev pacientove ogrozenosti za nastanek razjede zaradi pritiska je uporaba razlicnih shem, ki omogocajo, da se ugotovi, 206
kateri pacienti so ogrozeni in kateri niso. Ocenjevanje tveganja pri pacientu je dinamicen proces, ki je odvisen od pacientovega stanja. Vedno je potrebno narediti oceno v prvih urah ob sprejemu, sledijo ponovitve po 24 urah, nato 48 ­ 72 urah in ob spremembi stanja pacienta. Ocena tveganja mora zajeti oceno stanja koze pacienta, oceno splosnega stanja pacienta, podatke o psihofizicnem stanju pacienta in izracun tveganja. V klinicni praksi se uporabljajo naslednje sheme za ocenjevanje ogrozenosti: Nortonova, Bradenova, Waterlow in Gosnellova shema (Kramar, Mertelj, 2007). Za akutne paciente se uporablja Waterlow shema. Ocenjuje se 10 parametrov. Vecje stevilo dosezenih tock pomeni vecje tveganje za nastanek razjede zaradi pritiska. Ocena 10 tock pomeni ogrozenega pacienta, 15 tock bolj ogrozenega in 20 tock dosezejo najbolj ogrozeni pacienti (Standard preveze rane, UKC Ljubljana). Na osnovi izracuna ugotovljene stopnje ogrozenosti pacienta se nacrtuje preventivne ukrepe. Izdela se individualni program preventive, ki mora vkljucevati naslednje aktivnosti zdravstvene nege : · aktivnosti za zmanjsevanje pritiska, trenja in strizne sile, · aktivnosti za nego koze, · aktivnosti glede prehrane, · zdravstvena vzgoja pacientov in njihovih svojcev, · izobrazevanje zdravstvenega osebja, · dokumentiranje postopkov in aktivnosti zdravstvene nege (Kramar, Mertelj, 2007). Razjedo zaradi pritiska se ocenjuje s stiri-stopenjsko klasifikacijo, povzeto po The European Pressure Advisory Panel classification system (EPUAP). Glede na globino in prizadetost tkiva jih razvrstimo v stiri stopnje (Standard preveze rane, UKC Ljubljana): · 1. stopnja: RDECINA - prisotna je rdecina koze, ki ne zbledi. Mesto poskodbe je lahko toplo in edematozno. Koza je lahko zadebeljena. Ce pritisnemo s prsTom Na rdecino, ta ne pobledi, kar kaze, da je mikrocirkulacija na tem mestu ze okvarjena. · 2. stopnja: MEHUR - povrhnja poskodba koze, ki zajema poskodbo epidermisa ali dermisa. Razjeda se kaze kot odrgnina ali mehur. · 3. stopnja: DERMALNA RANA - poskodba vseh koznih plasti in podkozja, ki sega do misicnihovojnic, vendar jih ne zajema. 207
· 4.stopnja: GLOBOKA RANA - mrtvine zajemajo vse plasti koze in se sirijo do misic, kosti in sklepov. Za oskrbo razjede zaradi pritiska se v praksi uporabljata dva nacina oskrbe: klasicni in sodoben nacin. Sodoben nacin, pri katerem se uporabljajo sodobne obloge, zagotavlja rani optimalne moznosti za zdravljenje. Na trziscu je veliko vrst oblog in pripomockov, ki so namenjeni negi in oskrbi razjed. Vsaka razjeda mora biti obravnavana individualno, zato mora medicinska sestra poznati smernice in priporocila glede uporabe sodobnih oblog (Trobec, Skocir, Zvanut, 2008). V Univerzitetnem klinicnem centru Ljubljana deluje ze od maja leta 1997 Svetovalna sluzba zdravstvene nege. Namen sluzbe je dvig kakovosti zdravstvene oskrbe pacientov s kronicnimi ranami, stomami in inkontinenco. Cilji delovanja Svetovalne sluzbe zdravstvene nege so izvajanje kakovostne, individualne in celostne obravnave pacientov upostevajoc najvisje standarde, strokovna in eticna nacela na podrocju kronicnih ran, inkontinence in stom (Intranet UKC LJ , Svetovalna sluzba zdravstvene nege UKC Ljubljana). Svetovalna sluzba zdravstvene nege se multidisciplinarno povezuje z vsemi strokovnimi sluzbami Univerzitetnega klinicnega centra Ljubljana in tako dosega cilje, ki zagotavljajo in ugotavljajo zadovoljstvo pacientov in uspesnost sluzbe. Svetovalna sluzba ima razlicne namene, nekateri od teh so (Intranet UKC LJ, Svetovalna sluzba zdravstvene nege UKC Ljubljana): · zbiranje in obdelava statisticnih podatkov v celotnem Univerzitetnem klinicnem centru Ljubljana glede obravnave pacientov z rano zaradi pritiska, · obvescanje o rezultatih vseh kompetentnih sluzb, ki se kakor koli dotikajo obravnave pacienta z rano zaradi pritiska, · vodi delovne skupine za izdelovanju standardov in navodil za izvedbo posegov, na temo oskrba bolnikov z razjedo zaradi pritiska, ki omogocajo kvalitetno zdravstveno nego, · sodeluje pri izboru ustreznih delovnih pripomockov, · pripravlja in izvaja izobrazevalne programe za zaposlene, za bolnike in svojce ter skrbi za razvoj stroke na enterostomalne terapije z uvajanjem raziskovalne dejavnosti v klinicnem okolju. 208
Organizacija sluzbe zdravstvene nege na Oddelku za intenzivno terapijo Organiziranost dela je v zdravstvu kljucnega pomena. Zdravstvena nega zaradi dinamike sprememb v zdravstvenem sistemu, pricakovanj in zahtev varovancev in stroke spreminja svojo podobo in temelje, ki ne sloni vec na ritualu in rutini. Sodobna organiziranost je oblikovana na principu procesnega pristopa, ki je nastal z reinzeniringom zdravstene nege in kontinuiranim ucenjem (Jaklic, 2007). Vizija proucevanega oddelka je vzpostavitev organiziranosti sluzbe zdravstvene nege po modelu primarne zdravstvene nege, ki temelji na tem, da ena medicinska sestra ugotavlja potrebe pacienta ter z nacrtovanjem in usmerjanjem zagotavlja celovito 24-urno zdravstveno nego. Proces je stalen in prekinitev ni, saj mora primarna medicinska sestra predvideti vse posege in postopke ter poskrbeti za vse pripomocke in pogoje, da je delo opravljeno (Jaklic, 2007). Trenutno je na preucevanem oddelku sluzba zdravstvene nege organizirana kot kombinacija funkcionalnega in timskega modela. Timski model temelji na, skupnem cilju, ki ga zasledujejo vsi clani vkljuceni v proces. Za kvalitetno oskrbo pacientov je potrebno, da je tim oziroma delo posameznikov casovno usklajeno in da se vsak posameznik zaveda lastne odgovornosti za svoje delo, za katero ima ustrezno izobrazbo. Za svoje delo prevzema eticno, strokovno, kazensko in materialno odgovornost. Od vsakega posameznika je potrebno zahtevati in izkoristiti njegove sposobnosti in zmoznosti. Tim zdravstvene nege na proucevanem oddelku sestavljajo diplomirane medicinske sestre, visja medicinska sestra, srednje medicinske sester in zdravstveni tehniki. Tim zdravstvene nege vodi nadzorna diplomirana medicinska sestra, ki ima naloge organiziranja, vodenja in nadziranja sluzbe zdravstvene nege oddelka. Lastnosti kvalitetnega timskega dela so v tem, da potrebe po zdravstveni negi izhajajo iz celovitosti potreb pacienta, torej pacient je center dogajanja. Potrebno ga je obravnavati celovito in holisticno, potrebno ga je upostevati kot subjekt in ga v najvecji mozni meri vkljuciti v nacrtovanje in izvajanje zdravstvene nege (Jaklic, 2007). Vsako sistematicno delo je zasnovano na dokumentiranju. Z dokumentiranjem se odraza profesionalnost dela zdravstvenega tima, omogoca izmenjavo informacij in kontinuiteto obravnave ter zagotavlja varno in kakovostno zdravstveno nego (Klinar, 2009; Kramar, Mertelj, 2007). 209
Medicinske sestre so za dokumentiranje prevzele model negovalna dokumentacija po Virgin Henderson, ki vsebuje vse elemente procesne metode zdravstvene nege. Oblikovan je sprejemni dokument zdravstvene nege s sprejemnimi negovalnimi diagnozami in enodnevni list zdravstvene nege z aktualnimi in potencialnimi negovalnimi diagnozami in cilji, ki tim vodijo k resevanju negovalnih problemov. Dokument omogoca dnevno evidentiranje negovalnih diagnoz, nacrt zdravstvene nege in zapisovanje izvedenih aktivnosti zdravstvene nege. Medicinska sestra ob odpustu pacienta izpolni odpustni dokument zdravstvene nege. Namen V prispevku zelimo predstaviti studijo primera, v kateri bomo predstavili timski pristop obravnave pacienta z rano zaradi pritiska v Enoti z intenzivno terapijo na Kliniki za infekcijske bolezni in vrocinska stanja, ki deluje v okviru Univerzitetnega klinicnega centra v Ljubljani. Pristop smo izoblikovali clani tima, ki je na omenjenem oddelku zaposlen in clanice tima Svetovalne sluzbe. Ker se je model izkazal za odlicnega v preventivi zdravljenja in oskrbe ran zaradi pritiska, ga zelimo predstaviti. Rezultati · Obravnava bolnika z razjedo zaradi pritiska na Oddelku za intenzivno terapijo Pacienti sprejeti na proucevani oddelek so v vecini hemodinamsko nestabilni, zato je potrebno, da medicinske sestre primarno ugotavljajo in resujejo probleme, ki ovirajo osnovne fizioloske potrebe (dihanje, srcni obtok, hranjenje in hidracijo, izlocanje, telesno temperaturo, psihofizicno udobje). Poleg tega se v anamnezi osredotocijo tudi na probleme, ki se nanasajo na varnost in zascito, izrazanje ljubezni in pripadnosti, probleme, ki se nanasajo oziroma ovirajo samospostovanje, ter tiste, ki preprecujejo osebnostni razvoj in doseganje ciljev. Za pridobivanje ucinkovite anamneze pri posameznem pacientu medicinska sestra uporablja izdelane protokole za obravnavo pacienta z rano zaradi pritiska. Izdelani interni protokoli (Jaklic, 2007) so vodilo za poenotenje aktivnosti zdravstvene nege, kar vodi v kakovostno izvedbo aktivnosti zdravstvene nege in s tem kakovostno obravnavo pacientov. Protokoli so izdelani jasno, enostavno in so dostopni in razumljivi za vse izvajalce zdravstvene nege. Vsi izvajalci zdravstvene nege pa se poleg tega kontinuirano izobrazujejo in izpopolnjujejo. Zaposleni morajo biti seznanjeni z vsemi novostmi na podrocju sodobnih materialov za oskrbo in zdravljenje ran in z njihovo uporabo, kar omogoca vpeljavo le teh v 210
klinicno prakso. Vsaka medicinska sestra obravnavo pacienta z rano zaradi pritiska natancno dokumentira in v primeru negotovosti se posvetuje z drugo medicinsko sestro, ki ima drugacne izkusnje na podrocju oskrbe pacienta z rano zaradi pritiska ali pa se posvetuje s clanicami Svetovalne sluzbe zdravstvene nege. V pomoc pri obravnavi pacienta z rano zaradi pritiska so tudi plakati z navodili za izbiro sodobnih oblog, ki pomagajo medicinski sestri pri izbiri le teh. · Preventiva rane zaradi pritiska V proucevani organizaciji se za ocenjevanje ogrozenosti pacientov za nastanek rane zaradi pritiska uporablja ocenjevalna lestvica po Waterlowu, oceno zabelezimo na list zdravstvene nege. Ocena se na Oddelku za intenzivno terapijo izvede ob sprejemu vsakega pacienta, nato pa ponovi vsak dan dopoldan ali ob spremembi zdravstvenega stanja pacienta. Oceno naredi medicinska sestra, ki poleg tega naredi za pacienta celoten individualen nacrt zdravstvene nege. Stevilo tock po Waterlowu shemi je podatek, ki je osnova za diagnosticiranje negovalne diagnoze. V pomoc pri dolocanju negovalne diagnoze se uporablja prirocnik negovalnih diagnoz po M.Gordonu. Celoten nacrt, ki ga izdela medicinska sestra pripomore k ucinkoviti preventivi rane zaradi pritiska, saj zajame pacienta kot celoto, nikoli samo ukrepov za preprecevanje ran zaradi pritiska. · Zdravljenje in oskrba rane zaradi pritiska Protokol zdravljenja in oskrbe rane zaradi pritiska je odvisen od stopnje le te: V kolikor se pri pacientu pojavi rana zaradi pritiska 1. stopnje (rdecina na kozi), kljub preventivnim ukrepom, ki ne izginejo po 24 urah, mora medicinska sestra izpolniti dokumentacijo, ki je sestavljena iz: · dokumenta Obvestilo o pojavu rane zaradi pritiska, · dokumenta Zdravstvena oskrba razjede zaradi pritiska, · dokumenta Ocenitev razjede zaradi pritiska. V kolikor se je pri pacientu razvila katerakoli rana zaradi pritiska ali da je bil pacient premescen od drugod z ze prisotno rano zaradi pritiska, mora medicinska sestra izpolniti enako dokumentacijo, kot pri pojavu rane zaradi pritiska 1. stopnje. Vse tri izpolnjene dokumente medicinska sestra poslje v Svetovalno sluzbo zdravstvene nege in o nastanku rane zaradi pritiska obvesti nadzorno medicinsko sestro na oddelku in glavno medicinsko sestro klinike. O spremembahpri pacientu z rano zaradi pritiska, s poudarkom na stanju rane 211
zaradi pritiska, medicinske sestre predajajo informacije na vsakem sestanku ob predaji sluzbe. Na ta nacin je celoten tim seznanjen o stanju in spremembah na kozi pacientov ali o stanju in spremembah na ranah zaradi pritiska pri posameznem pacientu. Oceno je treba ponavljati glede na stopnjo razjede na 1 do 3 tedne oziroma ob vsaki pomembni spremembi v razjedi. Za ocenitev velikosti se uporabljajo prozorni filmi. Z vodoodpornim svincnikom se obrise razjedo, ki se jo namesti na mrezo, ki sluzi za ocenitev velikosti razjede. Obris razjede na filmu se shrani v pacientovo dokumentacijo. Za kvalitetnejse spremljanje celjenja rane se razjeda lahko tudi fotografira. Fotografija je priloga dokumentacije k obrazcu Ocenitev RZP (Standard preveze rane, UKC Ljubljana). V kolikor ima pacient rano zaradi pritiska 4. ali 5. stopnje se ga namesti na terapevtsko blazino (na oddelku sta na razpolago dve), sicer so pacienti namesceni na »Flay« pad blazino. Za zmanjsanje pritiska na dolocene dele telesa pri pacientu, se pacientom spreminja lego telesa na 2 ­ 3 ure. V kolikor je pacient hemodinamsko nestabilen in menjava lege telesa stanje se poslabsa, pa zdravnik odredi terapevtsko lezanje. Takrat se pacienta namesti na terapevtsko blazino. Na proucevanem oddelku se v procesu zdravljenje in oskrbe ran zaradi pritiska odlocamo za uporabo sodobnih oblog. Izbor oblog in obvezilnega materiala je izredno velik, kar pomeni, da so medicinske sestre, ki delajo s temi oblogami visoko strokovno usposobljene, veliko pa lahko stavijo na svoje predhodne izkusnje in na izmenjavo izkusenj s sodelavkami, ki se izvaja ob vsaki predaji sluzbe. Medicinska sestra mora biti pozorna na morebiten nastanek okuzbe rane zaradi pritiska, ki se obicajno pricne z znaki vnetja (rdecina, bolecina, oteklina, povisana temperatura). Z rednim in dobrim opazovanjem medicinska sestra ugotovi ali spremembe teh kazalcev napovedujejo okuzbo razjede, zato mora ob vsaki prevezi ugotavljati in dolocati stanje razjede zaradi pritiska (Lipovsek, Jokic, 2007). Za zdravljenje in oskrbo rane zaradi pritiska ima pomembno vlogo poznavanje faktorjev, ki vplivajo na pospesevanje celjenja rane zaradi pritiska in tiste ki celjenje zavirajo. Eden od faktorjev, ki lahko pripomorejo k celjenju rane zaradi pritiska je upostevanje higienskih standardov pri oskrbi rane 212
zaradi pritiska in upostevanje vseh predpisanih protokolov za izvedbo postopka oskrbe rane (Kovacec, Kohek, 2008; Vilar, 2007). Zakljucek Oskrba rane zaradi pritiska predstavlja na podrocju kakovostne oskrbe pacientov celovit pristop in kontinuirano obravnavo. Znanje s podrocja oskrbe rane zaradi pritiska je potrebno stalno obnavljati in nadgrajevati pri zaposlenih, ki se pri svojem delu srecujejo vsakodnevno s to problematiko. Zaposleni na proucevanim oddelku se redno udelezujejo internih izobrazevanj, po potrebi tudi eksternih. Poudariti je potrebno, da tri medicinske sestre ­ enterostomalne terapevtke, ki sestavljajo Svetovalno sluzbo za zdravstveno nego, so prakticno dosegljive 24 ur na dan. Svoje strokovno znanje in neprecenljive izkusnje so vedno pripravljene deliti z ostalimi clani negovalnega tima. Najverjetneje je prav ta pripravljenost delitve znanja pripomogla k temu, da so na Oddelku za intenzivno terapijo na Kliniki za infekcijske bolezni in vrocinska stanja, medicinske sestre spoznale, kako pomembna je oskrba bolnika z rano zaradi pritiska. Vsaka medicinska sestra cuti osebno odgovornost in kompetentnost pri bolniku z razjedo zaradi pritiska, kar pomeni, da uporablja svoje strokovno znanje, spretnosti in sposobnosti, potrebne za kvalitetno oskrbo bolnika z razjedo zaradi pritiska. Strokovna filozofija je vodilo medicinskim sestram pri zagotavljanju kakovostne zdravstvene nege pacienta. Cilji so zadovoljstvo pacienta, profesionalen razvoj medicinskih sester in razvoj stroke. Za vse paciente mora veljati pravilo, da so vsi pacienti z rano zaradi pritiska delezni enake oskrbe po strokovnih smernicah. Pacienta je potrebno obravnavati holisticno in celostno, vodilo nasega dela mora biti pacient s svojimi potrebami in zeljami. Pacienti, ki so sprejeti na zdravljenje v enoto intenzivne terapije so hemodinamsko nestabilni in zivljenjsko ogrozeni, zato je pri njih v ospredju resevanje aktualnih problemov, ki ovirajo njihove osnovne fizioloske potrebe. Vendar nikakor ne smemo pozabiti tudi na nastanek razjede zaradi pritiska. Nase aktivnosti morajo biti primarno usmerjene v preprecevanje nastanka rane zaradi pritiska, v kolikor pa se razvije, je naloga medicinske sestre oz. celotnega negovalnega tima, da se vzdrzuje stanje, ter da se pristopa k resevanju problema timsko oz. multidisciplinarno. 213
Literatura 1. Jaklic A., Organiziranost zdravstvene nege v Respiracijskem centru. V: Muzlovic I. s sod. (ur), Zbornik predavanj Respiracijski center: 50 let prvega slovenskega oddelka intenzivne terapije klinike za infekcijske bolezni in vrocinska stanja: strokovno srecanje z mednarodno udelezbo, Ljubljana, 11. in 12. maj 2007. Ljubljana: Klinika za infekcijske bolezni in vrocinska stanja, Klinicni center: Zdruzenje za infektologijo pri slovenskem zdravniskem drustvu, 2007: 219 -230. 2. Klinar U., Kazalniki kakovosti in njihov vpliv na varnost pacientov (diplomsko delo). Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede; 2009. 3. Kovacec B., Kohek M., Interdisciplinarni pristop pri oskrbi kronicne rane v splosni bolnisnici Murska Sobota. V: Vilar V (ur), Zbornik predavanj drustva za oskrbo ran Slovenije, 2008. Ljubljana, Drustvo za oskrbo ran Slovenije; 2008: 65 -70. 4. Kramar Z., Mertelj O., Do kakovostne obravnave bolnikov s pravilnimi ukrepi za razjede zaradi pritiska. V: Vilar V. (ur), Razjede zaradi pritiska (RZP) kot kazalnik kakovosti, Zrece, 20.- 21.4.2007. Ljubljana: Drustvo za oskrbo ran Slovenije, 2007: 28 ­ 41. 5. Lipovsek B., Jokic R., Zdravstvena nega bolnika v kirurski intenzivni terapiji. V: Vilar V. (ur), Zbornik predavanj drustva za oskrbo ran Slovenije 2008. Ljubljana, Drustvo za oskrbo ran Slovenije; 2008: 97-102. 6. Svetovalna sluzba zdravstvene nege UKC Ljubljana. Intranet UKC Ljubljana. Dostopno na : http://www.kclj.si/portal_ZN/ (24.1.2011). 7. Standardni postopki oskrbe akutne in kronicne rane. Univerzitetni klinicni center Ljubljana, Podrocje za zdravstveno nego in oskrbo, 2010. 8. Vilar V., Kakovostna oskrba bolnika z razjedo zaradi pritiska. V: Vilar V. (ur), Razjede zaradi pritiska (RZP) kot kazalnik kakovosti, Zrece, 20.- 21.4.2007. Ljubljana: Drustvo za oskrbo ran Slovenije, 2007: 51 ­ 59. 9. Vilar V., Okuzba razjede zaradi pritiska. V: Vilar V. (ur), Zbornik predavanj drustva za oskrbo ran Slovenije 2008. Ljubljana, Drustvo za oskrbo ran Slovenije; 2008: 195 ­ 201. 10. Trobec I., Skocir H., Zvanut B., Razlicni pristopi pri oskrbi kronicnih ran. V: Vilar V. (ur), Zbornik predavanj drustva za oskrbo ran Slovenije, 2008. Ljubljana, Drustvo za oskrbo ran Slovenije; 2008: 71-75. 214

File: stome-rane-inkontinenca.pdf
Published: Wed Feb 23 19:23:45 2011
Pages: 217
File size: 1.8 Mb


, pages, 0 Mb

Laurie Anderson for dummies, 22 pages, 0.91 Mb
Copyright © 2018 doc.uments.com