Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueño: estudio de una serie, S Milano, R Peralta Adrados

Tags: ENF, sleep, parasomnias, Rev Neurol, seizures, frontal lobe epilepsy, sleep disorders, Francione S, Electroencephalogr Clin Neurophysiol, epilepsy, Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy, Bisulli F, Autosomal dominant, obstructive sleep apnea, Universidad Complutense de Madrid, Epilepsia nocturna, cambios de fase, nocturnal symptoms, sue, epileptic children, Provini F, Peraita-Adrados R. Paroxysmal, Movement disorders, Plazzi G, arousal disorders
Content: ORIGINAL
Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueсo: estudio de una serie Silvia Miano, Rosa Peraita-Adrados
Introducciуn. Presentamos una serie de niсos a los que se les realizу un registro videopoligrбfico de sueсo en nuestra unidad de sueсo y epilepsia, y se les diagnosticу una epilepsia nocturna frontal (ENF). Objetivos. Describir las caracterнsticas electroclнnicas y videopolisomnogrбficas de la ENF en edad pediбtrica y establecer las diferencias con otros trastornos de sueсo que pueden enmascarar o mimetizar los eventos motores y autуnomos tнpicos de la ENF. Pacientes y mйtodos. Los criterios de inclusiуn fueron que los pacientes tuvieran su primer registro de videoelectroencefalograma (video-EEG) poligrбfico de sueсo en nuestra unidad. Resultados. Se diagnosticaron 24 niсos de ENF de un total de 190 (grupo 1); los 166 restantes presentaban otros trastornos del sueсo (grupo 2). Entre los niсos diagnosticados de ENF, siete fueron remitidos por trastornos respiratorios del sueсo, siete por parasomnias, dos por insomnio, dos por hipersomnia, uno por movimientos periуdicos de las extremidades y los cinco restantes por epilepsia. la Historia perinatal fue normal en la mayorнa de los casos del grupo 1 (21 de 24) y cuatro casos tenнan historia familiar de epilepsia. Encontramos comorbilidad con un trastorno de la respiraciуn durante el sueсo en cuatro casos. El EEG estбndar fue normal en 21 casos. El EEG intercrнtico mostrу descargas paroxнsticas en cuatro casos, mientras que el EEG crнtico consistiу en una actividad theta rнtmica precedida por un arousal o una breve desincronizaciуn de la actividad de fondo, artefactos de movimiento y cambios autуnomos. Todas las crisis consistieron en eventos motores muy estereotipados, repetidos y seguidos por un cambio de fase de sueсo y/o un cambio postural, o por un breve despertar. Conclusiones. Se ha hallado un porcentaje elevado de niсos con ENF, no diagnosticada previamente y asociada con otros trastornos del sueсo, que podrнan ser los desencadenantes de las crisis nocturnas. Palabras clave. Crisis. Epilepsia nocturna frontal. Niсos. Parasomnias. Registros poligrбficos de sueсo nocturno. Trastornos de sueсo pediбtricos.
Neuroscience, mental health and sense organs Department; Chair of Pediatrics; Sleep Disorder Centre; La Sapienza University, II Faculty, Medicine; Roma, Italia (S. Miano). Unidad de Sueсo y Epilepsia; Servicio de Neurofisiologнa Clнnica; Hospital General Universitario Gregorio Maraсуn; Facultad de Medicina; Universidad Complutense de Madrid; Madrid, Espaсa (R. Peraita-Adrados). Correspondencia: Dra. Silvia Miano. Chair of Pediatrics. Sleep Disorder Centre. Sant'Andrea Hospital. Via Grottarossa, 1035/1039. 00189 Roma (Italia). E-mail: [email protected] Aceptado tras revisiуn externa: 22.01.13. Cуmo citar este artнculo: Miano S, Peraita-Adrados R. Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueсo: estudio de una serie. Rev Neurol 2013; 56: 257-67.
© 2013 Revista de Neurologнa
Introducciуn La epilepsia nocturna frontal (ENF), caracterizada por una conducta motora extraсa y por una activa ciуn autonуmica, aparece durante el sueсo. Aun que no hay criterios de diagnуstico de ENF acepta dos, e incluso el registro electroencefalogrбfico crн tico en superficie puede no mostrar anomalнas pa roxнsticas, los hallazgos mas significativos que ca racterizan la ENF son su comienzo a cualquier edad, series de ataques nocturnos a todo lo largo del sueсo, breve duraciуn y patrуn motor estereoti pado. Los registros videopolisomnogrбficos (VPSG) de los ataques constituyen la prueba de referencia para el diagnуstico, incluso si estos registros son caros y su disponibilidad no es universal [1]. La es cala de epilepsia nocturna frontal y parasomnias parece un instrumento valioso para la identifica ciуn de niсos con ENF; sin embargo, su utilizaciуn
se limita a casos remitidos por parasomnias, mien tras que, en los casos remitidos por otros trastornos de sueсo, la VPSG sigue siendo la prueba de refe rencia [2,3]. Algunos tipos de casos familiares de ENF con herencia autosуmica dominante se han denomina do ENF autosуmica dominante (ENFAD) [4,5]. Hace algunos aсos, se consideraban parasomnias eventos con ausencia de anomalнas epilйpticas en el electro encefalograma (EEG) de superficie, incluso si apa recнan en pacientes epilйpticos, especialmente en niсos con ataques motores durante el sueсo [6]. Provini et al [7] encontraron un 13% de ENF en una serie de pacientes remitidos por trastornos motores nocturnos (edad media de comienzo: 14 ± 10 aсos); el 72% de la muestra ignoraba la presencia de crisis nocturnas. Se ha descrito el comienzo de las crisis en el primer aсo de vida en una familia japonesa con ENFAD [8]. En un grupo de pacientes con ENF re
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fractaria al tratamiento, la edad de comienzo fue de 6,2 aсos [9]. Recientemente, hemos publicado la presencia de epilepsia en cuatro niсos de una serie de 25 a los que se les realizу VPSG por sospecha de trastorno respiratorio del sueсo, y uno de ellos fue diagnosticado de ENF [10]. El diagnуstico diferen cial entre ENF y fenуmenos motores no epilйpticos durante el sueсo es difнcil, sobre todo en el caso de parasomnias, y el diagnуstico de ENF podrнa ser mбs frecuente de lo esperado si se estudiara ade cuadamente mediante VPSG [11]. Debido a la escasez de datos en la bibliografнa, al amplio espectro de trastornos de sueсo en la infan cia y a la posibilidad de que las crisis epilйpticas sean exclusivamente nocturnas, el diagnуstico di ferencial en el caso de parasomnias: enuresis, pesa dillas, arousals confusionales, terrores nocturnos, sonambulismo, movimientos rнtmicos del sueсo y bruxismo, es muy importante. La ENF se confunde a menudo con un trastorno de sueсo o con un tras torno psiquiбtrico [12,13]. Presentamos una serie de niсos y adolescentes a los que se les realizу un video-EEG-PSG, remitidos por sospecha de eventos paroxнsticos nocturnos, trastornos respiratorios, parasomnias u otro tipo de trastornos de sueсo, y que fueron finalmente diagnosticados de ENF. El objetivo de nuestro tra bajo fue describir la semiologнa electroclнnica y VPSG de la ENF de comienzo en edad pediбtrica, que pueda distinguir esta entidad de otros trastor nos de sueсo que solapan los eventos motores y au tуnomos de la ENF. Pacientes y mйtodos El estudio se realizу en la Unidad de Sueсo y Epi lepsia del Servicio de Neurofisiologнa Clнnica del Hospital General Universitario Gregorio Maraсуn de Madrid. Los pacientes fueron remitidos por di ferentes especialistas (otorrinolaringуlogos infanti les, neurуlogos y neumуlogos infantiles) y por pe diatras de atenciуn primaria. No excluimos pacien tes con historia previa de epilepsia o crisis, niсos tratados de sнndrome de apnea-hipopnea del sueсo (incluyendo adeno y tonsilectomнa), enfermedad cardiorrespiratoria o neuromuscular aguda o crу nica, malformaciones craneofaciales, y otros sнn dromes polimalformativos o asociados con anoma lнas cromosуmicas, debido a que nuestro objetivo fue investigar la presencia de ENF en la muestra completa. Los datos de los pacientes comprendidos entre enero y diciembre de 2010 se extrajeron de las bases de datos clнnicas y de registros VPSG, y se ana
lizaron retrospectivamente. El ъnico criterio de in clusiуn consistiу en que los pacientes tuvieran su primer registro video-EEG-PSG en nuestro labora torio; la historia clнnica, la interpretaciуn y los esta dios de las PSG corrieron a cargo de una especialis ta con experiencia en trastornos del sueсo y en epi lepsia infantil (R.P.A.). Las historias clнnicas y familiares se obtuvieron de la base de datos. Se realizу de forma rutinaria un registro video-EEG-PSG, de las 22 h a las 8 h, como es lo habitual en nuestra unidad. Los Padres firma ron el consentimiento informado y el comitй йtico del hospital aprobу el estudio. Polisomnografнa y codificaciуn de las fases de sueсo El registro nocturno video-EEG-PSG se obtuvo con un programa (Deltamed System) y con un vнdeo analуgico sincronizado con el registro digital. La PSG consistiу en: 13 canales de EEG (Fp: prefron tal; Fz: frontal; C: central; T: temporal medio; O: oc cipital; Pz: parietal; y Cz: vйrtex) con montajes bi polares de acuerdo con la normativa del sistema internacional 10-20, electrooculograma (1 canal), electromiograma submentoniano y electrocardio grama. Los movimientos torбcicos y abdominales se registraron mediante impedancias, y el flujo aйreo nasobucal mediante un sensor de presiуn de flujo. La saturaciуn de oxihemoglobina se registrу me diante un sensor transcutбneo (pulsioximetrнa). Se registrу, ademбs, un electromiograma del mъsculo deltoides o del tibial anterior derecho. El registro se dividiу en йpocas de 30 s y la codi ficaciуn de las fases se llevу a cabo manualmente de acuerdo con los criterios de Rechtschaffen y Kales [14]. Se evaluaron los parбmetros siguientes: ­ Tiempo total de sueсo: definido como el tiempo transcurrido desde el comienzo del sueсo hasta la йpoca final menos el tiempo de vigilia durante el sueсo. ­ Eficiencia del sueсo: definida como el porcentaje del tiempo total de sueсo en relaciуn con el tiem po pasado en la cama. ­ Latencia del sueсo: tiempo transcurrido desde que se apaga la luz hasta el comienzo del sueсo, es decir, dos йpocas consecutivas de fase 1 o una йpoca de cualquier otro estadio en minutos. ­ Latencia REM: tiempo transcurrido desde el ador mecimiento hasta la primera йpoca de sueсo REM. ­ Tiempo de vigilia despuйs del comienzo del sueсo: tiempo en vigilia desde el adormecimiento hasta el final del sueсo en minutos. ­ Porcentaje de fase 1, 2, y sueсo lento profundo en relaciуn con el tiempo total de sueсo: el sueсo
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Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueсo
lento profundo es la suma de los porcentajes de fases 3 y 4. ­ Porcentaje de fase REM. ­ Nъmero de cambios de fase por hora de sueсo. El EEG lo analizу una de las autoras (R.P.A.) en йpo cas de 20 s. La presencia de puntas (claramente dis tinguibles de la actividad de fondo, de duraciуn 2070 ms) y ondas agudas (similares a las puntas, pero de duraciуn mayor: 70-200 ms), aisladas o seguidas de ondas lentas (siendo la onda lenta de mayor am plitud que La Punta o la onda aguda), aisladas o en brotes, se consideraron como anomalнas paroxнsticas intercrнticas, de acuerdo con las definiciones de la international federation of Societies for Clinical Neurophysiology [15]. Criterios para el diagnуstico de ENF
rios de revisiуn recientes: duraciуn mбs prolongada del episodio, gritos o sollozos con altibajos, interac ciуn fнsica o verbal con el medio, modificaciуn del episodio con la presencia de alguien, lenguaje cohe rente en frases, y conductas de arousal habituales, como rascado y restregarse [3]. Por el contrario, pe daleos, gruсidos, quejidos, muecas y posturas dis tуnicas con cambios autуnomos marcados clara mente van a favor de la ENF. Anбlisis estadнstico Los datos se han expresado en media ± desviaciуn estбndar. Los tests de Mann-Whitney y 2 se han utilizado para la comparaciуn paramйtrica. Los va lores p < 0,05 se consideraron estadнsticamente sig nificativos.
El diagnуstico de ENF se realizу de acuerdo con los criterios de Montagna et al [16], Sforza et al [17], Oldani et al [18], Ambrosetto [19], Provini et al [7] y Tinuper et al [1]. Los hallazgos mбs significativos que distinguen las crisis frontales nocturnas de los fenуmenos motores no epilйpticos durante el sueсo son el comienzo a cualquier edad, varios ataques por noche y a cualquier hora, su breve duraciуn y su patrуn motor extraordinariamente estereotipado [1]. Basбndonos en la intensidad, duraciуn y tipo de patrуn motor, hemos clasificado las crisis epilйpti cas en cuatro grupos siguiendo a Oldani et al [18]: ­ Eventos motores mнnimos (MME): los mбs breves (2-4 s), caracterizados por movimientos estereo tipados que involucran las extremidades, la mus culatura axial o la cabeza. ­ Eventos motores (ME): acompaсados de arousal y movimientos estereotipados (duraciуn entre 5-10 s) en los que el paciente repentinamente abre los ojos, levanta la cabeza o se sienta en la cama, con movimiento de bъsqueda alrededor suyo y expresiуn de sorpresa o de miedo, vocali zaciones o gritos, y adormecimiento posterior. ­ Ataques motores mayores (MMA): de una dura ciуn de 20-30 s, muestran una conducta motora de gran complejidad caracterizada por movimien tos amplios, a menudo violentos, a veces balнsti cos, con posturas distуnicas de la cabeza, tronco y extremidades (por ejemplo, rotaciуn de la cabe za, torsiуn del tronco y movimientos coreoatetу sicos de las extremidades con vocalizaciones). ­ Ataques prolongados: de duraciуn mayor a 30 s. Ademбs, tuvimos en cuenta para el diagnуstico di ferencial de las parasomnias con la ENF los crite
Resultados Diagnosticamos de ENF a 24 niсos (grupo 1) de una serie de 190 debido al registro de crisis motoras repetidas, que habнan sido remitidos por trastornos respiratorios del sueсo, parasomnias o eventos pa roxнsticos nocturnos; mientras que los restantes 166 tenнan otros trastornos de sueсo (grupo 2). Los pacientes del grupo 1 tenнan mayor edad (9,8 ± 4,2 frente a 6,2 ± 3,6 aсos; p < 0,01), y el diagnуstico de presunciуn se modificу despuйs del registro videoEEG-PSG en 19/24 (79,2%) pacientes del grupo 1 y en 11/166 (6%) pacientes del grupo 2 (p < 0,01). No encontramos diferencias de gйnero en los dos gru pos (el 70,8% de los niсos en el grupo 1 frente al 62,6% de los niсos en el grupo 2). Entre los niсos diagnosticados de ENF, siete fueron remitidos por trastornos respiratorios del sueсo, siete por para somnias (cinco por sonambulismo, uno por terro res nocturnos y uno por somniloquia), dos por in somnio, dos por hipersomnia y uno por movimien tos periуdicos de las extremidades; los cinco res tantes fueron remitidos por epilepsia. Se considerу comorbilidad el ronquido en cuatro niсos y para somnia en uno. La historia clнnica de los niсos diagnosticados de ENF se describe en la tabla I. La mayor parte de los pacientes tenнa historia de parasomnias (som nambulismo y traumas mъltiples despuйs de un episodio en un caso) y trastornos respiratorios del sueсo. En un caso habнa crisis previas en el contex to de una epilepsia generalizada y convulsiones co incidiendo con fiebre en otro caso. La neuroima gen mostrу lesiones postraumбticas en dos casos y malformaciones en uno (craneosinуstosis y Arnold-
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Tabla I. Caracterнsticas clнnicas y electroencefalogrбficas en niсos con epilepsia nocturna del lуbulo frontal.
Sexo
Edad (aсos)
Historia clнnica
Historia perinatal
Historia familiar
Parasomnias
Tratamiento previo Electroencefalograma
al polisomnograma
estбndar
Epilepsia generalizada nocturna
Caso 1 Femenino 6,9
tratada con lamotrigina
Normal
NS
y levetiracetam
No
Lamotrigina, levetiracetam
DEI generalizadas
Caso 2 Femenino 5
Parasomnias
Normal
Hermana con
Somniloquia,
encefalopatнa epilйptica temblores
No
Normal
Caso 3 Femenino 8,8
Drepanocitosis, ronquido
Normal
NS
Enuresis
Penicilina
Normal
Oxigenoterapia nocturna,
craneosinуstosis, macrocefalia,
Caso 4 Femenino 3,5 SAHOS, von Willebrand, Arnold- Normal
NS
Chiari tipo I, hidrocefalia, RGE,
duplicaciуn del fundo gбstrico
No
Budesonida, montelukast
Asimetrнa de la actividad de fondo
Caso 5 Femenino 11,4 Hipertrofia amigdalar, hipersomnia Normal
Caso 6 Femenino 17
Convulsiones febriles tratadas con fenobarbital hasta los 5 aсos
Normal
Caso 7 Femenino 4
Hipersomnia, hiperactividad, agitaciуn durante el sueсo, ronquido
Normal
Politraumatismo en un episodio
sonбmbulo a los 16 aсos
Caso 8 Masculino
17
(neumotуrax, crisis y agitaciуn psicomotriz), ronquido. TAC craneal:
Normal
contusiуn frontotemporal derecha,
hemorragia subaracnoidea
Caso 9 Masculino 11,4
Hipersomnia, TA, terrores nocturnos
Normal
NS
No
NS
Sonambulismo
NS
Enuresis, somniloquia
NS
Sonambulismo
Padre: sonambulismo
Terrores nocturnos
No Paroxetina No No No
Normal Normal Normal Normal Normal
Caso 10 Masculino 9,5 Hipertrofia amigdalar, hipersomnia Normal
NS
No
No
Caso 11 Masculino 13
Traumatismo dorsocervical, siringomielia
Normal
NS
No
No
Caso 12 Masculino 4,7
SAHOS, hiperactividad, TA, hernia inguinal, RGE, dermatitis
Normal, bajo peso al nacimiento
Alergia respiratoria
No
No
Caso 13 Masculino 3,8
Ronquido, hipertrofia adenoamigdalar, disfagia, hipersomnia
Parto distуcico, hipoglucemia, distrйs respiratorio
Madre: ronquido
No
No
Labilidad emocional, apatнa,
hipersomnia, anemia tratada con Caso 14 Masculino 14 hierro oral, adenoamigdalectomнa, Normal tics, trauma psicolуgico a los 6 aсos
Madre: depresiуn posparto
No
No
y psicoterapia, RM craneal normal
Caso 15 Masculino 9,6
SAHOS. Episodios de rash facial y angioedema
Normal Alergia respiratoria
No
No
Caso 16 Masculino 16 Sonambulismo, alergia respiratoria Normal Epilepsia (tнo paterno) Sonambulismo
No
Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
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Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueсo
Tabla I. Caracterнsticas clнnicas y electroencefalogrбficas en niсos con epilepsia nocturna del lуbulo frontal (cont.).
Sexo
Edad (aсos)
Historia clнnica
Historia perinatal
Historia familiar
Parasomnias
Tratamiento previo Electroencefalograma
al polisomnograma
estбndar
Caso 17 Masculino 4,2
Sonambulismo, aumento del esfuerzo respiratorio e hiperhidrosis
Sepsis posparto
Madre epilйptica, dos primos gemelos con Kleine-Levin, tнos con hipersomnia
No
No
Normal
Sueсo agitado, se sienta y mira
alrededor, irritabilidad diurna,
Caso 18 Masculino 12 adenoamigdalectomнa, pielonefritis, Normal
NS
parбlisis facial, alergia respiratoria
No
No
Actividad theta en la regiуn central derecha
y obesidad desde los 5 aсos
Caso 19 Masculino
11,3
Tics, ansiedad, alergia respiratoria, agitaciуn nocturna, hipoferritinemia
Normal
Madre: tics
No
Sertralina
Normal
Caso 20 Masculino 8,8 Caso 21 Masculino 8,4 Caso 22 Masculino 15 Caso 23 Masculino 11,1 Caso 24 Masculino 9
NS SAHOS, dermatitis, intolerancia a la leche de vaca Pesadillas, gritos, somniloquia, enuresis, retraso estatural Sonambulismo TA, sonambulismo y somniloquia
Normal
NS
No
Normal Alergia respiratoria
No
Normal
Tнo materno: sospecha de ENF
Somniloquia
Normal Tнo materno: epilepsia
No
Normal
NS
Sonambulismo, somniloquia
No No Clonacepam No Atomoxetina
Normal Normal Normal Normal Normal
DEI: descargas epileptiformes interictales; ENF: epilepsia nocturna frontal; NS: no significativo; RGE: reflujo gastroesofбgico; RM: resonancia magnйtica; SAHOS: sнndrome de apnea-hipopnea del sueсo; TA: trastorno del aprendizaje; TAC: tomografнa axial computarizada.
Chiari tipo I), y fue normal en un caso. La historia perinatal era normal en la mayorнa de los casos (21 de 24), y se encontrу historia familiar de epilepsia en cuatro (ENF en uno y herencia materna en tres), trastornos respiratorios del sueсo o alergia respi ratoria en cuatro, hipersomnia en uno, depresiуn materna en otro, y, por ъltimo, madre con tics en el ъltimo caso. El EEG fue normal en la mayorнa de los pacientes (21 de 24), se observaron anomalнas en dos casos (asimetrнa y ondas lentas posteriores en un caso, actividad theta en regiуn frontal en otro), asн como descargas paroxнsticas generaliza das de punta-onda en el paciente con historia de epilepsia (Tabla II). En la tabla II se muestran las anomalнas del EEG y la semiologнa de las crisis registradas en los casos con ENF. La mayor parte presentaba crisis repeti das (mбs de dos crisis) y casi idйnticos ME acompa сados de movimientos estereotipados (de duraciуn entre 5-10 s) (n = 14); mientras que 10 casos pre sentaban episodios mбs prolongados (MMA), de du raciуn no superior a 30 s. El EEG intercrнtico mos
trу descargas epileptiformes interictales en cuatro casos (casos 1, 2, 3 y 19), mientras que el EEG crнti co mostrу una actividad theta rнtmica precedida de un arousal (complejo K) y una desincronizaciуn de la actividad de fondo despuйs del complejo K, arte factos de movimiento sobreaсadidos y cambios au tуnomos, como taquicardia y taquipnea. Los ME se seguнan de arousals, cambios de fase (a una fase mas superficial) y cambios posturales, y rara vez, so bre todo en los episodios mбs prolongados, de un despertar breve. Los pacientes fueron tratados sub siguientemente con antiepilйpticos: бcido valproico en tres casos, levetiracetam en uno y oxcarbacepina en uno, con disminuciуn de los ME con control vн deo-EEG a los seis meses del tratamiento. No he mos seguido la evoluciуn de la mayorнa de los niсos debido a la procedencia de diversos centros y бreas sanitarias. La tabla III muestra la arquitectura del sueсo en los niсos con ENF. El нndice de eficiencia del sueсo aparece disminuido (85,3 ± 10,41), y el nъmero de cambios de fase por hora de sueсo, medida de la
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Tabla II. Actividad intercrнtica/crнtica, semiologнa de las crisis en la epilepsia nocturna del lуbulo frontal infantil.
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
EEG intercrнtico/ crнtico Vнdeo
Intercrнtica: OA Crнtica: AR Rascado de nariz y cabeza, hipertonнa, clonismos bilaterales, Babinski, cambio postural
Intecrнtica: OA central Crнtica: AR
Intercrнtica: OA central Crнtica: act. theta rнtmica
Intercrнtica: act. theta
AM
AM + AR
Rascado de nariz y cabeza, clonismos de los MMSS, hipertonнa, automatismos orales
Extensiуn de los MMII, Rascado de nariz,
Movimiento distуnico
movimientos distуnicos, extensiуn de los MMII,
del pie derecho y
Babinski bilateral postura distуnica, Babinski, Babinski, automatismos
con flexiуn triple en
cambio postural, orales, cambio postural,
miembro inferior derecho respiraciуn periуdica taquicardia y taquipnea
Rascado de cabeza, hipertonнa, Babinski bilateral, taquicardia, y taquipnea
Duraciуn media
20 s
< 20 s
>5s
< 20 s
< 30 s
5s
Desaturaciуn O2,
PSG control
No
No
No
arousal paroxнstico,
No
No
respiraciуn periуdica
Tratamiento
No
No
No
Бcido valproico
No
No
EEG intercrнtico/ crнtico
Caso 7 AR crнtica
Caso 8 AM
Vнdeo
Rascado de nariz y cabeza, actividad hipermotora, sacudidas musculares, taquicardia, taquipnea, automatismos orales
Postura distуnica, bruxismo
Duraciуn media PSG control Tratamiento
<5s Sin crisis, arousals y somniloquia Бcido valproico
<5s Aumento del IES, persistencia de arousals paroxнsticos Levetiracetam
Caso 9
Caso 10
Caso 11
Caso 12
Intercrнtica: act. theta frontal Crнtica: AR
Intercrнtica: act. theta
Intercrнtica: OA Crнtica: AR + act. theta
Crнtica: act. theta rнtmica, taquicardia, apnea central
Rascado de nariz, extensiуn de los MMII, movimientos distуnicos, Babinski, cambio postural
Ronquido, distonнa de ambas manos, Babinski, automatismos orales, bruxismo, extensiуn de los MMII, cambio postural, vocalizaciones
Rascado de nariz, extensiуn de los MMII, movimientos distуnicos, Babinski, cambio postural
Postura distуnica, hiperextensiуn axial
> 30 s
20 s
< 30 s
Disminuciуn de
arousals paroxнsticos
No
y SaO2 = 97%
Oxcarbacepina
No
No
No disponible
No
No
fragmentaciуn del sueсo, estб aumentado (12,37 ± 3,81), con un nъmero de ME o MMA de 17,48 ± 16,3 (rango, 2-46). No encontramos diferencias es tadнsticamente significativas entre el nъmero de eventos motores y los parбmetros de sueсo: tiem po total de sueсo, latencia REM, нndice de eficien cia del sueсo, nъmero de cambios de fase/hora sueсo y nъmero de despertares nocturnos. La co rrelaciуn mбs estrecha entre ME y latencia REM no fue significativa (p = 0,34), y observamos una correlaciуn negativa entre el nъmero de desperta res (de 1 min de duraciуn) y el нndice de eficiencia del sueсo (p = 0,01). La figura 1 muestra un ME y la figura 2, un MMA.
Discusiуn Nuestra serie confirma que la ENF se caracteriza por crisis nocturnas breves, estereotipadas, raramente asociadas con anomalнas paroxнsticas intercrнticas o crнticas, y con neuroimagen a menudo normal. En la serie hallamos 24 ENF (12,6%) de 190 casos conse cutivos, remitidos para estudio video-EEG poligrбfi co de sueсo nocturno y para evaluar un trastorno del sueсo. Los niсos con ENF eran mayores que el resto y no habнa diferencias por sexos. El porcentaje de casos con ENF es relativamente elevado y estos resultados podrнan tener un cierto sesgo al ser casos remitidos a un hospital general universitario con una
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Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueсo
Tabla II. Actividad intercrнtica/crнtica, semiologнa de las crisis en la epilepsia nocturna del lуbulo frontal infantil (cont.).
Caso 13
Caso 14
Caso 15
Caso 16
Caso 17
Caso 18
EEG intercrнtico/ crнtico
Act. theta rнtmica crнtica
AM + AR
Act. theta crнtica
AR + AM
AM
AM
Vнdeo
Movimientos distуnicos, hiperextensiуn, Babinski, vocalizaciones, cambio postural
Cambio postural, movimientos distуnicos, Babinski, extensiуn de los MMII, automatismos orales, vocalizaciones, taquicardia, taquipnea
Hiperextensiуn de los MMSS y MMII, movimientos distуnicos, quejido, vocalizaciones, cambio postural
Se sienta y movimiento de bъsqueda, se queja, movimiento, cambio postural
Aumento del esfuerzo respiratorio seguido de movimiento distуnico de los MMSS, Babinski, hiperextensiуn de los MMII, quejido, cambio postural, apnea central y taquicardia
Aumento del esfuerzo respiratorio, hiperextensiуn de los MMSS, rascado de nariz, postura distуnica, Babinski bilateral, vocalizaciones y cambio postural
Duraciуn media
< 20 s
< 15 s
< 30 s
< 20 s
< 20 s
< 30 s
PSG 1: disminuciуn del
n.є de ME, aumento del
IAH y disminuciуn de la
PSG control
No
AM
No
No
No
eficiencia del sueсo. PSG 2 (sin tratamiento):
sin apneas, ronquido,
disminuciуn del n.є de
arousals, aumento del IES
Tratamiento
No
No
No
No
No
Бcido valproico
Caso 19
Caso 20
Caso 21
Caso 22
Caso 23
Caso 24
EEG intercrнtico/ OA intercrнticas frontales
crнtico
AM crнtica
AM
Vнdeo
Movimientos distуnicos, hiperextensiуn, Babinski, vocalizaciones, taquipnea y taquicardia
Movimientos distуnicos
AR + AM
AM
AM
AM
Se sienta y mira alrededor, mнmica de dolor, movimientos distуnicos de los MMSS, cambio postural, taquicardia y apnea central
Cambio postural, rascado de cabeza y nariz, se sienta en la cama y movimiento de bъsqueda, taquicardia
Postura distуnica, rascado de nariz y cabeza, se sienta en la cama y movimiento de bъsqueda, cambio postural
Postura distуnica, Babinski, rascado de nariz, se sienta y movimiento de bъsqueda
Duraciуn media
< 10 s
< 10 s
< 20 s
< 30 s
< 60 s
< 30 s
Aumento del IES,
PSG control
No
No
disminuciуn del
No
No
No
nъmero de arousals
Tratamiento
No
No
No
No
No
No
act: actividad theta; AM: artefacto de movimiento; AR: actividad rбpida; EEG: electroencefalograma; IAH: нndice apnea-hipopnea; IES: нndice de eficiencia del sueсo; ME: eventos motores; MMII: miembros inferiores; MMSS: miembros superiores; OA: ondas agudas; PO: complejos punta-onda; PSG: polisomnografнa.
unidad de sueсo y epilepsia, lo que relativiza el valor epidemiolуgico de este dato. La mayor parte de los casos fueron remitidos por trastornos del sueсo mбs que por sospecha de crisis epilйpticas nocturnas, como trastornos respi ratorios del sueсo, parasomnias (sonambulismo principalmente) e hipersomnia en algъn caso. A ninguno de estos pacientes se le habнa filmado me
diante un vнdeo casero por desconocimiento de los padres y de los pediatras de la enorme importancia de esta herramienta [20]. La revisiуn de este mate rial por el especialista es fundamental, ya que brin da la posibilidad de orientar el diagnуstico de estos episodios nocturnos. El montaje del EEG extenso, que utilizamos de rutina en la unidad, y la VPSG permiten distinguir entre MME, ME y MMA, y en
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S. Miano, et al
Tabla III. Arquitectura del sueсo en niсos con epilepsia nocturna del lуbulo frontal.
Latencia Tiempo total Latencia
de sueсo de sueсo REM
(min)
(min)
(min)
SLP (%)
Fase 2 no REM (%)
Fase1 no REM (%)
Fase REM (%)
Нndice de Cambios eficiencia de fase/ del sueсo hora
N.є de desp.
WASO (min)
Crisis (n.є por noche)
IAH
SaO2 (%)
Caso 1
19
430
148
46
29
7
16,6
90
15
6
20
16
0
96
Caso 2
1
448
166
49
21
7
20
94
15
10
13
16
0
93
Caso 3
38
440
146
23,5
55
7
14,4
89
15
12
20
10
0
88
Caso 4
9
429
203
38
49
12
10
93
7
4
15
40
0
95
Caso 5
13
361
339
28
38
22
11
76
15
21
78
2
0
100
Caso 6
25
405
241
36
28
12
13
86
22
20
22
70
0
94
Caso 7
1
473
65
36
29
4
28
98
8
1
2
3
0
96
Caso 8
27
426
130
39
30
7
23
87
13
8
29
3
1,5
95
Caso 9
6
428
132
35,7
31,5
5
28
98
15,5
11
14
46
0
95
Caso 10
16
433
162
36
36,5
4
23,5
93
6
3
7
7
0
92
Caso 11
3
409
113
26
45
7
22
95
14
4
6
22
0,15
94
Caso 12
3
422
187
42
33
9
16
94
10
9
20
15
0
94
Caso 13
15
426
73
40
33
9
18
92
13
3
6
22
0,84
96
Caso 14
16
432
184
36
35
12
17
91
10
5
12
15
0
97
Caso 15
13
314
87
41
22
14
23
68
7,5
10
130
13
0
95
Caso 16
20
320
77
39
33
11
15,6
68
13
18
125
25
0
99
Caso 17
35
421
130
31
41
5,5
22
86,8
11
6
11
3
0
96
Caso 18
16
275
30
31
29
28
11
58
18,5
35
171
5
5,6
95
Caso 20
36
403
205
60,5
21,4
5,6
12,5
85
14
8
12
30
0
99
Caso 21
39
397
74
50,5
22
9
18,6
82
11
13
36
7
0
96
Caso 22
28
366
69
26
46
12
15
75
12
7
82
6
0
99
Caso 23
20
371
121
40
40
4
15,5
81
9
10
57
14
0
99
Caso 24
29
398
62
41,6
19
6
32
82
10
3
44
12
0
99
Media
18,61
401,17
136,7
37,9 33,32 9,53
18,51
85,3
12,37
9,87 40,52 17,48
0,37 95,83
DE
11,93
48,28
70,38 8,56
9,55
5,77
5,9
10,41
3,81
7,68 46,19 16,3
1,22
2,79
DE: desviaciуn estбndar; IAH: нndice apnea-hipopnea; n.є de desp.: nъmero de despertares por hora de sueсo; REM: rapid eye movement; SaO2, saturaciуn de oxihemoglobina media; SLP: sueсo lento profundo; WASO: vigilia despuйs del comienzo del sueсo.
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Epilepsia nocturna frontal infradiagnosticada en la infancia como un trastorno del sueсo
Figura 1. Evento motor mнnimo durante una fase 2 no REM despuйs de un complejo K; duraciуn de 11 s (йpoca de 30 s, 10 V). El paciente se toca la cabeza con la mano derecha. Se observa una taquicardia y una respiraciуn irregular. Los artefactos son visibles en los canales electroencefalogrбficos; una actividad tуnica puede observarse en el registro electromiogrбfico 2 del mъsculo deltoides derecho.
Figura 2. Ataque motor mayor durante una fase 2 no REM despuйs de un complejo K; duraciуn de 30 s (йpoca de 30 s, 10 V). El paciente presenta un movimiento distуnico del pie derecho, un Babinski, automatismos orales, cambio postural, taquicardia y respiraciуn irregular. Hay que destacar una actividad theta generalizada en el electroencefalograma a la que se sobreaсaden, seguidamente, artefactos de movimiento y de bruxismo.
tre crisis epilйpticas nocturnas y arousals no epi lйpticos [1,17-19]. Esta particularidad es relevante si tenemos en cuenta que el EEG de superficie es normal en la mayor parte de los casos (tanto en vi gilia como durante el sueсo). Nos parece, por tanto, imprescindible utilizar una VPSG con un montaje EEG extenso en niсos con sospecha de trastornos respiratorios del sueсo, en los que la PSG estбndar no confirma el diagnуstico, o si existen quejas fre cuentes de despertares durante la noche y somno lencia diurna excesiva. El dato de que los niсos con ENF eran mayores que los niсos con otros trastor nos de sueсo no nos permite deducir que se deba a un retraso en el diagnуstico, porque la ENF estб in fradiagnosticada, o si, por el contrario, se tratarнa de la historia natural de la ENF. La VPSG per se no se puede considerar siempre el criterio de referencia, sino una herramienta mбs en el procedimiento diagnуstico [3]. De hecho, en el diagnуstico diferencial entre epilepsia y para somnias, la VPSG puede ser de interpretaciуn ex tremadamente difнcil cuando los episodios son bre ves, aunque estereotipados. Los MME de la ENF son muy similares a los movimientos fisiolуgicos que acontecen durante el sueсo [16,21]. Aunque la naturaleza epilйptica de los MME de la ENF no se puede establecer ъnicamente por la fenomenologнa
clнnica del evento [21], en los pacientes con sospe cha fundada de ENF, el hallazgo de una elevada frecuencia de MME y la asociaciуn con sintomato logнa clнnica (como hipersomnia diurna e historia familiar de epilepsia) podrнan ayudar al diagnуsti co final de epilepsia. Los niсos diagnosticados de ENF muestran crisis nocturnas caracterizadas por posturas distуnicas del tronco o de las extremida des, o elevaciуn de йstas (asociadas con clonismos, vocalizaciones y posturas forzadas del cuello) sin pйrdida de consciencia. El EEG de superficie no muestra anomalнas intercrнticas, y el EEG crнtico consiste en una actividad theta rнtmica, actividad rбpida o artefactos de movimiento. Un estudio re ciente estereo-EEG demostrу que algunas conduc tas motoras paroxнsticas en relaciуn con el sueсo son manifestaciones crнticas a nivel нnsula-frontalopercular mбs que ataques motores complejos de la ENF, y actualmente no podemos distinguir esos casos de la ENF [22]. En niсos con ENF encontramos una elevada co morbilidad con otros trastornos de sueсo, como trastornos respiratorios, y observamos alteraciones de la estructura-arquitectura del sueсo, como lo demuestra el hecho de un aumento del nъmero de cambios de fase y de los arousals, un porcentaje elevado de sueсo ligero y un porcentaje disminuido
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S. Miano, et al
de sueсo lento profundo y de sueсo REM, ademбs de un нndice de eficiencia del sueсo disminuido. Podrнamos argumentar que una historia de tras tornos del sueсo puede implicar un riesgo para pa decer una ENF debido a que se ha documentado que las redes corticosubcorticales que regulan los mecanismos del arousal desempeсan un papel pri mordial como precipitantes de las crisis en la EN FAD. El aumento de la frecuencia de los trastornos del arousal en pacientes con una historia familiar de ENF sugiere un nexo de uniуn entre parasom nias y ENF que puede asociarse con un mecanismo colinйrgico de arousal anormal [23]. Algunos sig nos semiolуgicos de las crisis nocturnas pueden so laparse con eventos respiratorios del sueсo, y una respiraciуn anуmala puede desencadenar eventos paroxнsticos. Recientemente publicamos una ENF en un niсo con un trastorno de la respiraciуn du rante el sueсo [10], y se ha descrito un elevado por centaje de actividad paroxнstica en el EEG en una serie italiana de niсos con un sнndrome de apnea obstructiva del sueсo [24]. Hay otro caso publicado de una ENF en un niсo obeso con un sнndrome de apnea-hipopnea del sueсo grave en el que la ENF apareciу a los pocos dнas de comenzar un trata miento con presiуn positiva continua y la neuro imagen mostrу una displasia frontal [25]. Las fluc tuaciones debidas a los arousals desempeсan un papel importante en el desencadenamiento de MME durante el sueсo en la ENF; las descargas epilйpti cas actъan como desencadenantes de la apariciуn de conductas de patrones motores innatos relacio nados con el central pattern generator localizado fuera de la corteza cerebral. De acuerdo con Tassi nari et al, este concepto sirve igualmente para las parasomnias cuya expresiуn motora es similar a las de las crisis epilйpticas como resultado de un mis mo origen en el central pattern generator [26]. Ha llazgos recientes muestran que, en un mismo pa ciente epilйptico, MME altamente estereotipados pueden ocurrir en coincidencia con descargas epi lйpticas o en ausencia de ellas [21]. En conclusiуn, encontramos un porcentaje elevado de niсos con ENF a menudo no diagnosticada y asociada con una perturbaciуn del sueсo y comor bilidad con otros trastornos de sueсo. Pensamos que las crisis epilйpticas provocan una perturba ciуn y fragmentaciуn del sueсo nocturno, y que la presencia de otros trastornos del sueсo podrнa des encadenar crisis nocturnas. Ademбs, la privaciуn crуnica de sueсo puede provocar una excesiva som nolencia diurna y trastornos cognitivos y conduc tuales, que se asocian a menudo con la ENF.
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Nocturnal frontal lobe epilepsy is often misdiagnosed as sleep disorders in children: a case series Introduction. We present a series of children who underwent a video-polysomnographic recording at our Sleep and Epilepsy Unit, who received a diagnosis of nocturnal frontal lobe epilepsy (NFLE). Aims. To describe electroclinical and video polygraphic features of paediatric NFLE that differentiate this condition from other sleep disorders that overlap and mimic the sleep motor and autonomic events of NFLE. Patients and methods. The inclusion criterion was that the patients have their first video-EEG-PSG recording in our laboratory. Results. Twenty-four out of 190 children were diagnosed with NFLE (group 1); while 166 had other sleep disorders (group 2). Among children diagnosed with NFLE, seven were referred for sleep-disordered breathing, seven for parasomnias, two for insomnia, two for hypersomnia, and one for periodic limb movements, while five were referred for epilepsy. In group 1, perinatal history was normal in most cases (21 out of 24) and a familiar history of epilepsy was found in four cases. Sleepdisordered breathing was diagnosed as a comorbid condition in four children. Standard EEG was normal in 21 cases. Interictal EEG showed epileptic discharges in four cases, while ictal EEG was expressed by a rhythmic theta activity preceded by an arousal and/or a short background desynchronization, movement artifacts, and autonomic changes. All seizures, repeated highly stereotyped motor events, were followed by stage shifts and/or a postural change and by short awakenings. Conclusions. We found a high percentage of children with NFLE, often misdiagnosed or associated with other sleep disorders, which may be a trigger for nocturnal seizures. key words. Children. Nocturnal frontal lobe epilepsy. Parasomnia. Pediatric sleep disorders. Seizures. Video-polysomnographic recording.
www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (5): 257-267
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S Milano, R Peralta Adrados

File: epilepsia-nocturna-frontal-infradiagnosticada-en-la-infancia.pdf
Author: S Milano, R Peralta Adrados
Published: Thu Feb 28 08:46:13 2013
Pages: 11
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Stray dogs, 124 pages, 0.5 Mb

The literacies of science, 12 pages, 0.14 Mb

Refusing battle, 14 pages, 0.4 Mb

Chirurgie der Weichteile, 93 pages, 0.63 Mb

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