Estado Nutricional Y Actividad F Sica en El Adulto Mayor

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Content: Universidad de las Ciencias de la Cultura Fнsica y el Deporte "Manuel Fajardo" ESTADO NUTRICIONAL Y ACTIVIDAD FНSICA EN EL ADULTO MAYOR ... Ricardo Arencibia Moreno Ciego de Бvila, Cuba 2006
INSTITUTO SUPERIOR DE CULTURA FISICA "MANUEL FAJARDO" Tesis en Opciуn al Grado Cientнfico de Doctor en Ciencias de la Cultura Fнsica Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor en una Poblaciуn de Referencia de la Provincia Ciego de Бvila, Cuba. Ricardo Arencibia Moreno Ciego de Бvila 2006
INSTITUTO SUPERIOR DE CULTURA FISICA "MANUEL FAJARDO" Tesis en Opciуn al Grado Cientнfico de Doctor en Ciencias de la Cultura Fнsica Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor en una Poblaciуn de Referencia de la Provincia Ciego de Бvila, Cuba. Autor: Lic. Ricardo Arencibia Moreno Tutor: Dr. C. Hermenegildo Pila Hernбndez (1) Consultante: Dr. C. Manuel Hernбndez Triana (2) Ciego de Бvila 2006 1 1 Instituto Superior de Cultura Fнsica "Manuel Fajardo". Ciudad de la Habana. 2 Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos. Ciudad de la Habana.
PENSAMIENTOS: Los aсos santifican: los aсos embellecen; los aсos, como aliento poderoso, soplan sobre el espнritu, y le dejan limpio. (O.C. t. 14, pбg. 396, pбrr. 3, lнn. 1) Aquella barba blanca se mueve de una manera venerable; aquella cabeza noble encanece en el servicio de la patria; los ancianos son los patriarcas. (O.C. t. 6, pбg. 204, pбrr. 5, lнn. 4) Asн se piensa y se ama, cuando de un cuerpo viejo y abrumado, se ve brotar ciencia gustosa por los labios trйmulos, confianza en las miradas vivas, entusiasmo consolador en los ojos perpetuamente juveniles. Rejuvenece esa vejez; nace algo en esos cuerpos que van ya camino del yacer aparente del sepulcro. (O.C. t. 6, pбg. 305, pбrr. 5, lнn. 1) Ў Oh, cabellera cana, vida tan cierta por ser el punto y cabo de esta vida, imagen de lo perpetuo y de lo eterno que vas hacia lo que es llamado muerte vertiendo dones que fortalezcan al que aun tiene este pesado y necesario trabajo de vivir! ЎOh, hombres ancianos, regocijo del espнritu, gusto de los ojos, orgullo para los que nacemos, y gala y lustre rica de las copiosas remembranzas de la patria! (O.C. t. 6, pбg. 305, pбrr. 4, lнn. 1) Josй Martн
DEDICATORIA A Damaris Hernбndez Gallardo, compaсera en la vida y colega en las Ciencias, quien en los momentos de desaliento me insuflу la esperanza y con frases precisas me devolvнa la certeza de la razуn en la Ciencia. A mi madre, quien con el primer libro que puso en mi mano me llevo a idolatrar el conocimiento. A mi abuela, que desde la altura de sus 95 aсos me brinda la esperanza del futuro. A mi hermana, que me enorgullece con la palabra "hombre de ciencia". A mi familia pequeсa y grande, apoyo en la tristeza y fuente de alegrнa. A la Revoluciуn y mi Patria que me han permitido ser ъtil.
AGRADECIMIENTOS A Damaris Hernбndez Gallardo de quien no solo tuve el apoyo y confianza, sino la dedicaciуn para el desarrollo de la investigaciуn y la tesis, gracias a ella la Nutriciуn y la Actividad Fнsica por grupo etбreos son parte de mi interйs en las Ciencias. A mi Tutor Dr. Hermenegildo Pila, quien me brindу su confianza y acogiу mi quehacer investigativo como parte suyo. A mis suegros que con tanta confianza vieron la gestaciуn y culminaciуn de este trabajo. A los Doctores en Ciencia de la Universidad de Ciego Бvila: Nancy, Carmenate, Arelys, quienes restaron tiempo a su descanso para brindarme su saber. A mis compaсeros de trabajo que confiaron en mн y con sus palabras de aliento me impulsaron a llevar a buen tйrmino este momento. A todos los que en algъn momento me alentaron y a aquellos que escйpticos miraron mi trabajo. De todos es parte esta tesis, pero los errores en que involuntariamente pueda incurrir son solo de mi plena responsabilidad. Gracias.
SНNTESIS La situaciуn econуmica de Cuba, insertada en el contexto de crisis econуmica mundial, ha afectado sensiblemente la disponibilidad alimentaria y el estado nutricional de diversos grupos poblacionales, teniendo una especial incidencia en los ancianos, expresбndose una deficiencia energйtica crуnica en individuos de la tercera edad, segъn resultados arrojados de estudios previos desarrollados (Proyecto Alimentaciуn, Nutriciуn y Salud del Anciano en Cuba, INHA, 2000). La situaciуn descrita compulsу al autor a emprender un estudio descriptivo de corte transversal en poblaciones de referencia de la Provincia Ciego de Бvila acerca del estado nutricional y actividad fнsica de individuos de la edad indicada, realizando un muestreo teniendo en cuenta una distribuciуn por grupos de edades y sexos, mediante la tйcnica de sitios centinelas, que comprendiу un total de 1494 ancianos, de cinco municipios de la provincia avileсa, sobre los cuales se indagу en lo referente al estado nutricional, ingesta alimentaria, gasto energйtico por actividad fнsica, adecuaciуn de la dieta a la actividad fнsica y los niveles de actividad fнsica alcanzados. Obteniendo indicadores antropomйtricos, nutricionales y de rйgimen de vida que permiten la evaluaciуn de factores de riesgo especнficos que afectan su condiciуn fнsica en la provincia Ciego de Бvila. La tesis se encuentra organizada en capнtulos, en el siguiente orden: Capнtulo I, comprende la Fundamentaciуn Teуrica y expone los principios generales acerca del estado morfofuncional de los gerontes, asн como aquellos asociados a la actividad fнsica y su clasificaciуn segъn la Organizaciуn Mundial de la Salud, ademбs de su adecuaciуn respecto a la incorporaciуn energйtica, incluye un anбlisis de los mйtodos para el desarrollo de investigaciones de este tipo. En el Capнtulo II, se brinda soluciуn al problema cientнfico, partiendo de la descripciуn de la muestra, los instrumentos utilizados para la recogida de datos y su procesamiento, finalmente se analizan dichos resultados. La Secciуn final comprende el anбlisis del cumplimiento del objetivo general, asн como la propuesta de introducciуn y generalizaciуn de los resultados y la formulaciуn de problemas abiertos. En la Secciуn complementaria aparece la bibliografнa y las referencias bibliogrбficas, ademбs de un glosario de tйrminos usados en el trabajo, asн como las tablas.
INDICE.
Pбgina
1. INTRODUCCIУN
2
1.1. Problema Cientнfico
6
1.2. Objeto de estudio
6
1.3 Campo de acciуn.
6
1.4 Objetivo de la investigaciуn.
6
1.5 Preguntas cientнficas
6
1.6 Variables
7
1.7 Tareas de Investigaciуn
7
1.8 Mйtodos de Investigaciуn utilizados.
8
1.9 Novedad cientнfica.
9
2. CAPНTULO I.
11
2.1 Nutriciуn y fisiologнa del anciano. Definiciуn de anciano.
11
2.2 Fisiologнa del anciano: envejecimiento habitual y satisfactorio.
12
2.3 Variaciones relacionadas con el envejecimiento habitual.
13
2.4 Composiciуn corporal en ancianos
15
2.5 Sistema nervioso en el anciano.
16
2.6 Sistema endocrino en el anciano
17
2.7 Sangre y sistema cardiovascular
18
2.8 Malnutriciуn en ancianos.
19
2.9 Alimentos.
21
2.10 Estado nutricional
21
2.11 Evaluaciуn del Estado Nutricional
22
2.12 Mйtodos antropomйtricos para evaluar el estado nutricional
22
2.13 Parбmetros Bioquнmicos en la evaluaciуn del Estado Nutricional. 23
2.14 Requerimientos nutricionales y guнas alimentarias de la poblaciуn
cubana.
23
2.15 Actividad fнsica.
25
2.16 Restricciуn energйtica.
27
2.17 Gasto energйtico
28
2.18 Nivel de actividad fнsica, tasa metabуlica basal y requerimientos
energйticos
28
2.19 Clasificaciуn del nivel de actividad fнsica (NAF) de las poblaciones 31
de acuerdo con sus estilos de vida
3. CAPНTULO II.
33
3.1 Materiales y mйtodos
33
3.2 Poblaciуn y muestra
33
3.3 Metodologнa
39
3.3.1 Ingesta de alimentos
39
3.3.2 Adecuaciуn de la dieta
39
3.3.3 Mediciones antropomйtricas
40
3.3.4 Actividad fнsica
41
3.3.5 Tasa metabуlica basal (TMB)
43
3.3.6 Gasto energйtico diario (GET) y nivel de actividad fнsica
(PAL)
43
3.3.7 Rйgimen de vida
46
3.3.8 Calidad de los datos obtenidos
48
3.3.9 Procesamiento estadнstico
49
3.4. Resultados y anбlisis de los resultados.
54
3.4.1 Estado nutricional.
54
3.4.2 Нndice de Masa Corporal (IMC)
57
3.4. 3 Ingesta diaria de macro y micronutrientes
61
3.4.4 Disponibilidad de energнa alimentaria y gasto por
actividades fнsicas
69
3.4.5 Actividad fнsica
76
3.4.6 Adecuaciуn entre el estado nutricional y el nivel de
actividad fнsica
81
4. CONCLUSIONES
87
5. RECOMENDACIONES
89
6. REFERENCIAS BIBLIOGRБFICAS Y BIBLIOGRAFНA
91
ANEXOS
122
Glosario de Conceptos. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral Glosario de conceptos usados en la Tesis. Acciуn Dinбmica Especнfica (ADE) (307)(362): representa las calorнas adicionales requeridas para metabolizar y utilizar los alimentos aportados en el proceso alimentario. Esta energнa representa aproximadamente el 10 por ciento de la Tasa Metabуlica Basal + Gasto Energйtico por Actividad. Actividad fнsica: cualquier movimientos corporal producido por los mъsculos esquelйticos y que resulten en un gasto de energнa aсadido al gasto de energнa basal, es decir, en situaciуn de reposo (362)(9). Estado de permanecer activo (con acciуn o movimiento). (226). Alimentos: formas complejas in absorbibles del modo en que llegan al tubo digestivo, donde su conformaciуn de especies quнmicas es desdoblada de variadas formas poniendo a disposiciуn del organismo los suplementos necesarios para la reparaciуn y construcciуn de estructuras, el aporte calуrico necesario y las sustancias reguladoras que hacen posible todo el actuar metabуlico que sustenta la vida y contienen o portan los llamados nutrimentos. Biodisponibilidad: proporciуn de un nutriente que puede ser absorbida y estar disponible para su uso o almacenamiento; o la proporciуn de un nutriente que puede ser utilizada. (287). Cantidad Total de Energнa requerida al dнa: resultado de sumar: Tasa Metabуlica Basal + Gasto energйtico por Actividad + Acciуn Dinбmico Especнfica de los Alimentos (12). Funcionabilidad motora: capacidad del organismo de ejecutar actividades fнsicas de complejidad variable y relacionadas con su actuar cotidiano o papel funcional en la sociedad. Gasto Energйtico por Actividad (GEA) es muy variable y representa un componente principal de las necesidades energйticas diarias. Se trata de la Energнa consumida por diferentes actividades. Metabolismo basal: mнnimo de energнa para mantener los procesos fisiolуgicos necesarios para la vida. Modificaciуn del gasto energйtico: tipo, duraciуn e intensidad de la actividad fнsica desarrollada. La energнa gastada a lo largo del dнa para realizar el trabajo y la actividad fнsica es, en algunos individuos, la que marca las mayores diferencias. Evidentemente, no necesita la misma cantidad de energнa un atleta que entrene varias horas al dнa o un trabajador agrнcola, que aquella persona que tenga una vida sedentaria
Glosario de Conceptos. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral Nivel de actividad fнsica deseable, el necesario para perpetuar el buen estado de salud de todos los grupos de una poblaciуn (182) Nivel de actividad fнsica (NAF o PAL): relaciуn entre el gasto energйtico diario y la TMB, es un buen indicador de cuбn activo es un sujeto, independientemente de su sexo, peso corporal o edad (182). Nutrimentos: sustancias quнmicas que un organismo necesita para lograr y sostener, en el tiempo y en el espacio, las estructuras y funcionamiento normal de cada una de sus partes, de aquн que la alimentaciуn no puede ser un proceso arbitrario e incontrolado, que no cumpla con determinados requisitos, porque de ser asн a la cйlula, no llegarнan y saldrнan de su biodisponibilidad, los elementos necesarios que debidamente utilizados garantizan el funcionamiento, con calidad, de su existencia viva (113). Recomendaciones nutricionales: cantidades de energнa biodisponible que debe contener una dieta consumida para satisfacer los requerimientos fisiolуgicos de casi todos los individuos de una poblaciуn sana. Ademбs debe cubrirse la variedad individual, en cada nutriente agrega una cantidad adicional para establecer un margen de seguridad. El objetivo fundamental de las recomendaciones nutricionales es controlar las deficiencias o los excesos en la alimentaciуn y reducir el riesgo a enfermedades relacionadas con la nutriciуn. (293)(178) Requerimiento energйtico de un individuo: dosis de energнa alimentaria ingerida que compensa el gasto de energнa, cuando el tamaсo y composiciуn del organismo y el grado de actividad fнsica de ese individuo son compatibles con un estado duradero de buena salud, y que permite, ademбs, el mantenimiento de la actividad fнsica que sea econуmicamente necesaria y socialmente deseable. (123). Tasa Metabуlica Basal se refiere al gasto energйtico que ocurre en el estado post-absortivo, definido como la condiciуn particular que se instala luego de un ayuno de una noche, el sujeto sin consumir alimentos por 12-14 horas y descansando confortablemente, supino, despierto, y quieto, en un ambiente termo neutral. En esta situaciуn se considera que la alimentaciуn y la actividad fнsica tienen una influencia mнnima sobre el metabolismo. La TMB, entonces, refleja la energнa necesaria para mantener el metabolismo celular y de los tejidos, ademбs de la energнa necesaria para mantener la circulaciуn sanguнnea, la respiraciуn, y el procesamiento gastrointestinal y renal (el costo basal por vivir). Es comъnmente extrapolada a 24 horas para
Glosario de Conceptos. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral ser mбs ъtil y se refiere como Gasto Energйtico Basal (GEB) -Basal energy expenditure (BEE)- expresada como kcal/24 horas. Nъmero de calorнas que utiliza el cuerpo cuando estб en reposo. Es responsable de la mayor cantidad del uso de las calorнas de una persona, depende de las funciones corporales como respiraciуn digestiуn, ritmo cardнaco y funciуn cerebral. La edad, el sexo, el peso corporal y el tipo de actividad fнsica afectan la tasa metabуlica basal, la cual aumenta segъn la cantidad de tejido muscular del individuo y se reduce con la edad. (226). Termogйnesis (efecto tйrmico de los alimentos) inducida por la dieta o postprandial: es la energнa necesaria para llevar a cabo los procesos de digestiуn, absorciуn y metabolismo de los componentes de la dieta tras el consumo de alimentos en una comida (secreciуn de enzimas digestivos, transporte activo de nutrientes, formaciуn de tejidos corporales, de reserva de grasa, glucуgeno, proteнna, etc.). Puede suponer entre un 10 y un 15 por ciento de las necesidades de energнa, dependiendo de las caracterнsticas de la dieta. Tambiйn se denomina efecto termogйnico de la dieta o de los alimentos o acciуn dinбmica especнfica. Su intensidad La intensidad y la duraciуn del efecto tйrmico de los alimentos inducido por las comidas es determinado en mayor medida por la cantidad y composiciуn de los alimentos ingeridos, debiйndose en su mayor parte a los costos metabуlicos necesarios para el manejo y almacenamiento de los nutrientes ingeridos. El incremento en gasto energйtico durante la digestiуn, sobre los niveles basales, dividido por el contenido energйtico del alimento consumido, varia de 5-10 por ciento para los carbohidratos, de 0-5 por ciento para las grasas, y de 20-30 por ciento para las proteнnas. Este ъltimo reflejando el relativamente alto costo metabуlico necesario para procesar los aminoбcidos, producto de la digestiуn de las proteнnas ingeridas; para realizar la sнntesis proteica; o por la sнntesis de urea y glucosa.
INTRODUCCIУN. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis doctoral
2
INTRODUCCION.
El proceso de crecimiento y desarrollo de los seres humanos se inicia desde el mismo instante de su concepciуn, desplegando el conjunto de sus atributos anatуmicos y fisiolуgicos como parte de la manifestaciуn de su ontogйnesis, luego el individuo en su trбnsito por la infancia y la juventud hasta el adulto sexualmente maduro y en plena pujanza reproductiva, cumple etapas en la que se gesta y desarrolla un estilo de vida (172) y cobra su precio en las condiciones con que alcanza la ancianidad y la longevidad, de hecho, el hombre es lo que ha construido o ha impuesto a su cuerpo, considerando que las vнas de su desarrollo se encuentran directamente relacionadas con el ambiente, ademбs de que prбcticamente todas las enfermedades crуnicas no transmisibles tienen un determinante higiйnico sanitario y nutricional (219)(319).
Relacionado con el estilo de vida se encuentran la forma fнsica definida por la FAO/OMS como "... la capacidad de una persona para realizar satisfactoriamente el trabajo muscular..." (1), concepto al que tambiйn se acogen Goran, y Poehlman (152), siendo criterio del autor que es una definiciуn vaga en el sentido que ataсe solo la cinйtica muscular, y por tanto, circunscrita a una caracterнstica del hombre.
Por otro lado, al hacer referencia a la forma fнsica es ineludible tener en cuenta la condiciуn fнsica, los autores citados anteriormente (152) y la Sociedad Americana del Cбncer (389), consideran que la misma estб representada por el "...papel de conjunto y el aporte individual de las capacidades fнsicas (fuerza, resistencia, flexibilidad, coordinaciуn y velocidad) en el organismo humano, y desarrolladas de forma diversa en cada persona de acuerdo con el esfuerzo diario o en su actividad deportiva, pasada o presente,..." (2) obviando tбcitamente el estado de salud en tal concepciуn.
De hecho el tйrmino condiciуn fнsica, es la traducciуn espaсola del concepto inglйs physical fitness (38) y bajo su concepciуn tradicional hace referencia a la capacidad o potencial fнsico de una persona y al estado del organismo originado por el entrenamiento bajo ejercicios programados, por lo tanto, para su desarrollo exitoso, necesita de un soporte fнsico constituido
INTRODUCCIУN. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis doctoral
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por las denominadas capacidades motrices, tal soporte es la base para alcanzar cualquier tipo de habilidad o destreza fнsica y un pilar para mejorar la actividad cotidiana y la salud
Sin embargo, a partir de los aсos 90 la incorporaciуn del concepto fitness total (191), asociado al estilo de vida y a la influencia de diversos factores (las caracterнsticas genйticas y fisiolуgicas del individuo, la nutriciуn, el tabaco, entre otras) sobre el ejercicio habitual determinу una reevaluaciуn del concepto condiciуn fнsica y centra su objetivo en el bienestar del propio sujeto y su edad, asн como, en la consecuciуn de un beneficio hacia su salud, especialmente para aquellos que de un modo u otro disminuyen sus actividades fнsicas por una u otra causa. Bajo este prisma la condiciуn fнsica se valora por Rodrнguez "...como un estado dinбmico de energнa y vitalidad que permite a las personas llevar a cabo las tareas diarias habituales, disfrutar del tiempo de ocio activo, afrontar las emergencias imprevistas sin una fatiga excesiva, a la vez que ayuda a evitar las enfermedades hipocinйticas, y a desarrollar el mбximo de la capacidad intelectual, experimentando plenamente la alegrнa de vivir" (3).
Para el autor de la presente tesis, tal definiciуn tiene una acepciуn amplia y aplicable a las personas de la tercera edad, en los que los diversos cambios fisiolуgicos y sociales imponen una variaciуn de su estilo de vida, por tanto, es vбlida la concepciуn de la condiciуn fнsica como un estado del individuo, en el marco de la actuaciуn motriz que propicia el mantenimiento sostenido de una actividad fнsica, sin constituir una sobrecarga perjudicial que repercuta negativamente en su salud o afecte su autoestima.
Evidentemente el estilo de vida propicia, o limita, la condiciуn fнsica, dado que los patrones conductuales adoptados se reflejan en la actitud fнsica desarrollada y esto es resultado de la convergencia de diversos factores, entre los que se destacan: el estado nutricional y la prбctica de ejercicios fнsicos o de actividades fнsicas sistemбticas en su actuar cotidiano, ambos de notable influencia sobre las condiciones de desarrollo de los seres humanos y su salud, particularmente en grupos emergentes como los ancianos o individuos de la tercera edad.
A los individuos de la tercera edad o ancianos se les adjudica una condiciуn de grupo emergente
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(123)(152)(179), que se atribuye a la proporciуn en que se produce su incremento numйrico a nivel mundial, con un pronуstico por la Organizaciуn Mundial de la Salud (314) (372) (382) para el aсo 2020 de un 70 por ciento de la poblaciуn del planeta y un valor neto estimado superior a los 700 millones de personas en los llamados paнses en vнas de desarrollo, muy por encima de los 318 millones esperados para las regiones industrializadas.
Este hecho ha determinado que en las ъltimas dйcadas el tema del crecimiento de la poblaciуn mundial y en particular de los ancianos, y su condiciуn fнsica y de salud, reciban especial atenciуn por parte de la comunidad cientнfica internacional (367)(368)(381)(383) siendo en el caso de Amйrica Latina muy importante la toma de conciencia acerca de los problemas poblacionales y su carбcter indisoluble respecto a las condiciones econуmicas, sociales, polнticas y culturales de cada sociedad concreta, ante la masa que representan para el siglo XXI.
Lo anterior destaca la enorme significaciуn que adquiere el adulto mayor, como sector poblacional, no solo en el contexto general del mundo y de sus respectivos paнses, sino en particular de Cuba, donde organismos como la ONE-CEPD (266), tomando como criterio el incremento de un 13.4 por ciento de la poblaciуn cubana anciana hasta el aсo 2000, pronostican un nivel estacionario matizado por una estructura de poblaciуn envejecida que alcanzarб el 22.1 por ciento en el primer cuarto del siglo XXI.
Por otro lado, los resultados de investigaciones desarrolladas por diversos autores e instituciones (1)(2)(56)(389) dirigidas a la tercera edad confirman, como rasgo caracterнstico, la existencia de enfermedades degenerativas como las primeras causas de morbilidad, mortalidad, costos de salud y la pйrdida de la calidad de vida de los gerontes, a la vez, reconocen que dichas causas pueden ser influenciadas beneficiosamente con la dieta y la nutriciуn, que unido a la actividad fнsica y el cese del hбbito de fumar, representan el potencial mбs accesible para la prevenciуn y retardo de la pйrdida de las funciones y capacidades funcionales que acompaсan al proceso de envejecimiento y comprometen su condiciуn fнsica (321).
Los estudios epidemiolуgicos desarrollados en grandes aglomeraciones poblacionales demuestran que la nutriciуn y los factores epidemiolуgicos son considerados el eje central para
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el mantenimiento de la salud humana y el alargamiento del perнodo de vida, con una mejor calidad de la misma (6)(30)(34)(36), ademбs indican que la malnutriciуn es bastante comъn en las personas de la tercera edad (23), por lo que ha sido identificada como un campo de investigaciуn de alta prioridad (23)(34)(40), considerando que se necesitan estudios que determinen el modo en que aquella incide en el desarrollo y la progresiуn del envejecimiento, asн como en la actividad y condiciуn fнsica del individuo en el grupo etбreo indicado.
En Cuba existe una ъnica investigaciуn realizada a escala nacional por el Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos (INHA) en colaboraciуn con el Instituto Nacional de la Nutriciуn de Roma (Italia) en el aсo 1996, el cual evidencia que el 45 por ciento de los ancianos residentes en hogares de la provincia de Matanzas estб afectado de malnutriciуn proteico-energйtica (44), no existiendo datos publicados para la provincia Ciego de Бvila, a pesar de que en la actualidad enfrenta la misma situaciуn que el resto del paнs en cuanto al incremento progresivo del sector formado por los adultos mayores.
Es un problema real que las condiciones de alimentaciуn deprimidas, y por tanto, del estado nutricional en ancianos repercute sobre sus actividades fнsicas espontбneas, condiciуn fнsica y de salud (45), propiciando un incremento de la invalidez y la dependencia fнsica a medida que se avanza en edad, con un aumento de la tasa de morbilidad, hospitalizaciуn y mortalidad, y un notable agravio econуmico sobre las asignaciones estatales al sector de la salud pъblica e incluso de la propia familia, asн como de otras organizaciones entre cuyas misiones se encuentra la atenciуn de este grupo etбreo tan vulnerable (72).
De hecho, debe existir un balance entre las necesidades de incorporaciуn de energнa y la ingesta calуrica, siendo esto determinante del peso corporal e indicio de un buen nivel de actividad fнsica, debiendo considerarse que tanto el sobrepeso y la obesidad como el bajo peso y la condiciуn de malnutriciуn son factores de riesgo que comprometen la salud y se correlaciona con una mayor esperanza de vida, de aquн que el estado nutricional y la actividad fнsica se conviertan en un importante indicador del estado de salud del individuo y por ende de su condiciуn fнsica.
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De acuerdo a lo expresado se propone el siguiente problema cientнfico: їCуmo se relacionan el estado nutricional y el nivel de actividad fнsica del adulto mayor en una poblaciуn de referencia de la provincia Ciego de Бvila, teniendo en cuenta el нndice de masa corporal, la adecuaciуn de la ingesta alimentaria y el gasto energйtico diario que manifieste y asegure una buena condiciуn fнsica? Hacia su soluciуn se encamina la presente tesis adoptando como OBJETO DE ESTUDIO: x La condiciуn fнsica del adulto mayor en una poblaciуn de referencia de la provincia de Ciego de Бvila. Y se plantea como CAMPO DE ACCIУN: x Estado nutricional y actividad fнsica del adulto mayor en una poblaciуn de referencia de la provincia de Ciego de Бvila. En relaciуn con el problema cientнfico se formula el siguiente OBJETIVO: Evaluar el estado nutricional y su adecuaciуn con el nivel de actividad fнsica del adulto mayor en una poblaciуn de referencia de la provincia de Ciego de Бvila, teniendo en cuenta el нndice de masa corporal, la ingesta alimentaria y el gasto energйtico por actividades realizadas. El alcance del objetivo antes declarado presupone dar soluciуn a las siguientes PREGUNTAS CIENTНFICAS: їCuбl es el estado nutricional del adulto mayor de una poblaciуn de referencia de la provincia de Ciego de Бvila de acuerdo a su нndice de masa corporal?. їCуmo es la ingesta diaria de alimentos (RDA) en cuanto al suministro de macro y
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micronutrientes en adultos mayores de una poblaciуn de referencia de la provincia de Ciego de Бvila?.
їCuбles son las caracterнsticas de la actividad fнsica diaria de los adultos mayores de una poblaciуn de referencia de la provincia de Ciego de Бvila?. їQuй relaciуn guardan el suministro de energнa alimentaria aportado por la raciуn diaria de alimentos con el gasto energйtico expresado en el nivel de actividad fнsica de adultos mayores de una poblaciуn de referencia de la provincia de Ciego de Бvila?. En correspondencia con las preguntas cientнficas se declaran las siguientes VARIABLES: Variables independientes: Нndice de masa corporal. Ingesta alimentaria. Gasto energйtico diario Mientras que las dependientes son: x Estado nutricional. x Nivel de actividad fнsica. Desarrollando las siguientes TAREAS DE INVESTIGACIУN: 1. Mediciуn antropomйtrica dirigida a determinar el нndice de masa corporal como indicador del estado nutricional en ancianos de una poblaciуn de referencia de la provincia Ciego de Бvila. 2. Estimaciуn de la ingesta diaria de macro y micronutrientes, asн como de la biodisponibilidad de energнa alimentaria incorporada en adultos mayores en una poblaciуn de referencia de la provincia Ciego de Бvila. 3. Diagnуstico de la actividad fнsica y gasto energйtico diario de las personas de la tercera edad
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en una poblaciуn de referencia de la provincia Ciego de Бvila.
4. Valoraciуn de la adecuaciуn del estado nutricional y la actividad fнsica teniendo en cuenta el нndice de masa corporal, la ingesta alimentaria y el gasto energйtica diario del adulto mayor en una poblaciуn de referencia de la provincia Ciego de Бvila. Mйtodos de investigaciуn utilizados: La Tesis comprende un estudio observacional descriptivo de corte transversal sobre adultos mayores que forman una poblaciуn de referencia en la provincia Ciego de Бvila y obtenida a partir de la aplicaciуn de la tйcnica de sitios centinelas desarrollada por investigaciones epidemiolуgicos de organismos internacionales (194) (290) (336) (340), aplicando los siguientes mйtodos.
1. A nivel teуrico se emplearon los mйtodos de: anбlisis y sнntesis, inducciуn y deducciуn, histуrico-lуgico todos de gran utilidad en el estudio de fuentes impresas de informaciуn, en el procesamiento de los fundamentos cientнficos y de las disнmiles apreciaciones de los numerosos autores que tuvieron que ser consultados acerca de los individuos de la tercera edad, asн como la revisiуn y anбlisis del desarrollo de los antecedentes del problema en la provincia Ciego de Бvila, Cuba y el mundo. 2. Mйtodo sistйmico estructural para caracterizar el estado morfofisiolуgico de los sujetos de la tercera edad, sus necesidades nutricionales y dependencias, asн como de las relaciones causales y vнnculo entre la nutriciуn y la actividad fнsica desarrollada por adultos mayores, la determinaciуn del nivel de actividad fнsica y el desarrollo de estados adaptativos metabуlicos de carбcter compensatorio entre los sujetos. 3. Mйtodo del nivel empнrico aplicaciуn de encuestas por recordatorio de 24 horas y de la funcionabilidad motora, observaciуn de actividades cotidianas y de la presencia fнsica, entrevistas a los sujetos muestreados y otras personas que de algъn modo intervenнan en su atenciуn o preparaciуn de alimentos, mediciones antropomйtricas para la recogida de datos acerca de la problemбtica con los individuos de la tercera edad distribuidos en dominios sexo/edad.
INTRODUCCIУN. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis doctoral
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4. Mйtodo matemбtico-estadнstico para el procesamiento de la informaciуn recogida a travйs de la estadнstica descriptiva y del cбlculo de las ecuaciones de regresiуn propuestas por la FAO/OMS/UNU (115)(120)(121)(123). 5. Mйtodo estadнstico-inferencial en la interpretaciуn y valoraciуn cuantitativa con el empleo de dуcimas de hipуtesis para media y varianza, anбlisis de correlaciуn.
Novedad Cientнfica. Aporte Teуrico. x Se integran aspectos esenciales acerca de la nutriciуn y la actividad fнsica que han sido expuestos desde diferentes puntos de vista en la literatura especializada y son sintetizados en el Capнtulo I, propiciado una valoraciуn de la relaciуn estado nutricional y actividad fнsica en ancianos de Ciego de Бvila, Cuba y el mundo. x Se realiza un enriquecimiento teуrico al concretarse criterios esenciales acerca del estado nutricional y la actividad fнsica como un binomio indisoluble de influencia interactiva en la conservaciуn de la salud y la condiciуn fнsica, profundizando en el plano cuantitativo que la condiciуn adaptativa del organismo tiene respuestas que afectan recнprocamente a uno cualquiera de los miembros, al hacer dejaciуn o depresiуn del otro por causas voluntaria o involuntaria. x Se ofrecen elementos teуricos de utilidad para el perfeccionamiento del programa de atenciуn al Adulto Mayor en Ciego de Бvila, al describirse aspectos relacionados con su nutriciуn, rйgimen de vida y condiciуn fнsica, que inciden sobre el estado de salud de los mismos. Aporte Prбctico. x Se aportan herramientas metodolуgicas a manera de instrumentos sencillos de escasa divulgaciуn para evaluar el estado nutricional y la actividad fнsica de sujetos de la tercera edad, factibles de aplicar con mнnimos recursos, por especialistas de la Cultura Fнsica y el Ministerio de Salud Pъblica e incluso los propios ancianos ya sea dentro de los cнrculos de abuelos o en los propios consultorios mйdico de la familia.
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x Se entrenу a estudiantes y graduados en Cultura Fнsica, a trabajadores sociales y a personal mйdico de los Consultorios Mйdicos de la Familia de las regiones adoptadas como sitios centinelas en tйcnicas de evaluaciуn del estado nutricional, valoraciуn del rйgimen de vida, ejecuciуn de actividades fнsicas espontбneas y mediciуn del nivel de actividad fнsica, segъn la metodologнa utilizada en la presente investigaciуn. x Se aportan por primera vez datos cuantitativos a manera de diagnуstico del estado nutricional, nivel de actividad fнsica y rйgimen de vida en un segmento de la poblaciуn avileсa, tercera edad, sobre los cuales no existen registros cuantitativos que los caractericen en el plano territorial, en cuanto a su rйgimen de vida y realizaciуn de actividades fнsicas, creando un banco de datos que contribuirб a la adecuaciуn de los planes o programas locales-territoriales establecidos para la atenciуn al adulto mayor, particularmente a travйs de los trabajadores sociales, уrganos de atenciуn del Ministerio de Salud Pъblica y el Instituto Nacional de Deportes Educaciуn Fнsica y Recreaciуn.
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Capнtulo I. Marco teуrico de referencia. Fundamentaciуn teуrica. En el presente Capнtulo se exponen las bases teуricas gnoseolуgicas y antecedentes que sustentan la tesis, partiendo del tйrmino anciano en su concepciуn cronolуgica, se valoran los cambios anatomofisiolуgicos y de salud que tienen lugar en йl, diferenciando los estados de envejecimiento habitual del satisfactorio. Se desarrolla un anбlisis del significado bio-social de los alimentos, del estado nutricional y de los mйtodos mбs generalizados para su estudio, tanto en el orden antropomйtrico como bioquнmico, recogiendo las recomendaciones nutricionales para la poblaciуn cubana y de paнses de alto nivel de desarrollo, finalizando con una exposiciуn de los beneficios de la actividad fнsica sistemбtica en contraposiciуn con la hipoquinecia, su clasificaciуn segъn organismos internacionales especializados y vнas de cбlculo con el fin de determinar el gasto energйtico del individuo. Nutriciуn y fisiologнa del anciano. Definiciуn de "anciano". El tйrmino anciano o individuo de la tercera edad ha sido de notable polйmica en los ъltimos aсos, por no existir un consenso que indique una edad lнmite inferior a partir de la cual considerar en este concepto a un ser humano, sin embargo, en 1982 la Asamblea Mundial sobre Envejecimiento dejу claro que los 60 aсos (en los paнses mбs desarrollados son los mayores de 65 aсos (6)) representan el momento a partir del cual se pueden considerar en tal condiciуn, dado que como generalidad se hacen evidente una serie de cambios morfofuncionales y del comportamiento de dichos individuos, que afectan tanto su actividad fнsica como el estado nutricional, sin descontar las variaciones que se introducen en el comportamiento y la psiquis del mismo como ha sido constatado por Riobo Servan (312). Por lo tanto, el establecimiento de tal lнmite no solo se encuentra definido por una situaciуn simplemente cronolуgica, sino por cambios reales, variables de un individuo a otro, que repercuten sobre su actividad fнsica, sobre su toma de decisiones, papel funcional en la familia y la sociedad, y en sн sobre su estado de bienestar general, donde el deterioro orgбnico y la
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involuciуn por envejecimiento incide negativamente sobre su condiciуn fнsica y nutricional, y a su vez, la ingesta inadecuada de alimentos y los problemas absortivos intestinales, afectan su estado funcional, resultando una situaciуn precaria de salud, a manera de cнrculo vicioso. Fisiologнa del anciano: envejecimiento habitual y satisfactorio. Los estudios transversales sobre grupos poblacionales de la tercera edad como los efectuados por Rutherford (326) y Sasson (329) muestran que el proceso de envejecimiento se caracteriza por una disminuciуn de la funciуn уsea, la condiciуn fнsica y el rendimiento, asн como por una pйrdida de la capacidad de adaptaciуn y reorientaciуn de los уrganos, con un deterioro del individuo hasta su muerte. Mientras que los estudios longitudinales sobre la misma temбtica, seсalan que no necesariamente tal depresiуn implica una declinaciуn significativa del estado funcional al avanzar la edad si se han sustentado en adecuados hбbitos higiйnicos, nutricionales y de ejercitaciуn fнsica, por lo que se han desarrollado por P. Garry y V. Bruno (144) los conceptos de envejecimiento "habitual" y "satisfactorio". Para los autores citados el envejecimiento habitual se acepta como "... el proceso en que la declinaciуn fisiolуgica se ve acentuada con el incremento de la edad, actuando diversos factores que convergen en problemas de salud relacionados a enfermedades crуnicas no transmisibles variadas, el uso de polifбrmacos, la influencia de malos hбbitos sanitarios y tуxicos, sedentarismo y hбbitos nutricionales con inadecuado consumo de alimentos en su cantidad y calidad." (4). La situaciуn descrita en el contexto del envejecimiento habitual, conlleva a la pйrdida de la funcionabilidad motora, la independencia, la autonomнa y la asertividad, siendo un estado diferenciable, del menos regular: envejecimiento satisfactorio, en el que aъn cuando existe depresiуn de funciones se mantiene una calidad de vida elevada en sus aspectos biolуgicos, psicolуgico y social (140).
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Variaciones anatomofisiolуgicas relacionadas con el envejecimiento habitual. Las variaciones fisiolуgicas asociadas con la edad repercuten en la estructura anatуmica del individuo, de tal manera que muestran cambios declinatorios en diferentes etapas de su vida (181), asн alrededor de los 45 aсos el ser humano alcanza su mбxima altura, ocurriendo a continuaciуn una disminuciуn progresiva del tamaсo alcanzado, proceso mбs acentuado y significativo entre las mujeres segъn Young (390) y Rodrнguez Toledo (320). Lo expresado se relaciona con las modificaciones que se introducen en la postura a consecuencia de una mayor flexiуn de las caderas y las rodillas, la disminuciуn de la altura de los cuerpos vertebrales y las alteraciones que sufren los discos entre ellos, con tendencia al encorvamiento de la columna vertebral, asociado con una degeneraciуn articular y al desarrollo de una cifosis dorsal, inducida por una gradual pйrdida del equilibrio y la falta de tono muscular, que provoca y acentъa una lordosis cervical y/o lumbar provocada por la necesidad de conservar aquel (12), de esta manera, la postura base se altera acusando rigidez en las cinturas escapular y pйlvica, con dificultades en el movimiento. De hecho, las curvatura de la columna vertebral forman parte inseparable del conjunto de sustentaciуn, siendo el resultado mecбnico de la compensaciуn antigravitatoria y consecuencia directa del trabajo muscular en el proceso de verticalizaciуn filogenйtico hasta lograr la postura y movimiento bнpedo, en relaciуn con ella el sector "resorte bнpedo vertebral" (IX vйrtebra torбxica hasta la regiуn sacrocoxнgea), representa el factor principal para lograr la independencia y estabilidad contra la acciуn gravitacional y la conservaciуn del equilibrio, donde la relaciуn articular directa hace que dicho sector dependa mucho de la conformaciуn estructural de la cadera y condiciona de manera indirecta la acomodaciуn funcional del pie (19). Asн, de acuerdo a lo expresado por Baan y col (19) segъn se adopte una conducta espacial de angulaciуn (relajaciуn o postura erecta firme), incidente sobre la columna o sus curvaturas afectadas, incidirб en el sector de resorte bнpedo espacial y las proyecciones gravitacionales, y las interacciones del sistema tendrбn un comportamiento diferente al del individuo joven, ademбs
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de hacerlo muy susceptible a las hernias discales, por su condiciуn de soporte del tronco y mantenimiento del equilibrio. De hecho, la sustentaciуn del cuerpo humano resulta de un sistema continuo de interacciones entre la masa corporal, la incidencia gravitacional, la energнa potencial y el equilibrio entre las fuerzas de tensiуn, y se resume sobre un punto de la masa corporal responsable del mantenimiento equilibrado de la conducta espacial: el centro de gravedad corporal (CGC), situado aproximadamente por delante de la columna vertebral entre la V vйrtebra lumbar y la primera vйrtebra sacra, que en los ancianos y bajo las condiciones de deterioro seсaladas, se presenta una situaciуn muy inestable y por tanto de incidencia sobre el equilibrio y la conservaciуn de la postura en estado estбtico o en movimiento (19). Por otro lado, los mъsculos se deterioran de manera progresiva, relacionado con la disminuciуn del volumen de las cйlulas (miocitos), la tendencia al sedentarismo y, en general, el desuso muscular, que provoca el decremento del nъmero y tamaсo de las fibras musculares y con ello de la fuerza fнsica (77), que de acuerdo a lo expresado por Berrios (31) las de tipo II (rбpidas) disminuyen mбs que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad, propiciando la fatiga y a padecer lesiones musculares por sobreuso, algo curioso representa que entre los 30 y los 80 aсos se pierde un 30 a 40 por ciento de la masa muscular, situaciуn que no es de carбcter lineal y se acelera con la edad (77). Ademбs, el mъsculo pierde elasticidad, agua y minerales, esto provoca que sea mбs propenso a rupturas y distensiones de las miofibrillas, al mismo tiempo, decrece la reserva de folatos, cuyo papel de liberadores de energнa crea las condiciones necesarias para todo movimiento fнsico (143). Por su parte W. Kohrt (205) destaca que los mъsculos que intervienen en la ventilaciуn pulmonar se debilitan y los tejidos de la caja torбxica se tornan menos elбsticos,
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consecuentemente los pulmones no se expanden como en edades anteriores, afectando el proceso ventilatorio con la consiguiente disminuciуn en el suministro de oxнgeno a los tejidos y уrganos. Los huesos, ante la falta de tensiones regulares se debilitan en su grosor (77), a la vez que se incrementa la pйrdida de osteнna y calcio, se hacen quebradizos y de cicatrizaciуn lenta, generбndose mucho desgaste уseo y disminuciуn de los cartнlagos alrededor de las articulaciones, con disminuciуn de lнquido lubricante en las mismas. Hay disminuciуn en la actividad osteoblбstica, decremento de la masa уsea y reducciуn del grosor de la cortical, particularmente en las mujeres la pйrdida de los estrуgenos termina con el efecto inhibidor de la hormona sobre los osteoclastos. Se produce osteoporosis (pйrdida de la masa уsea en la composiciуn normal del hueso) tнpicamente en caderas, fйmures y vйrtebras. Tambiйn segъn lo expresado por C. Albala "... puede aparecer osteomalacia (falla en la calcificaciуn de la matriz уsea y acumulaciуn de hueso no calcificado) lo cual se asocia a dйficit de vitamina D..."(5). Se generaliza en este grupo etбreo una tendencia a la disminuciуn de la funcionabilidad motora, asociada con el deterioro del sistema osteomioarticular, la disminuciуn de la intensidad de respuesta de los reflejos osteotendinosos, el decremento de la fuerza y la inestabilidad del equilibrio, con afecciуn de la capacidad funcional general y limitando la coordinaciуn del movimiento, consecuentemente, como ha sido expresado por Chirosa Rнos (223) se tiende gradualmente a la disminuciуn del nъmero de actividades fнsicas y la modificaciуn de la marcha, los pasos son cortos y lentos, con arrastre de los pies sobre el suelo y sin el balanceo propio de los brazos en edades anteriores. Composiciуn corporal en ancianos. Un factor vinculado al estado nutricional y la funcionabilidad motora es la composiciуn corporal del individuo, esta se ve estructurada por el componente уseo y muscular (masa magra), ademбs comprende el compartimiento graso, todo lo cual conforma la corpulencia del individuo y la talla, asн como la presencia de reservas energйticas (12)(135).
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El peso alcanza su mбximo valor alrededor de los 50 aсos (45-50 aсos), comenzando a disminuir progresivamente, mientras que la composiciуn corporal se modifica ostensiblemente tanto en el compartimiento magro como en el graso luego de esta edad, segъn lo expresado por M. Hermelo y M.A. Garcнa (170). El compartimiento graso generalmente aumenta en un 15 a un 30 por ciento entre los 40 y 55 aсos, a causa de una ingesta calуrica excesiva o de un deficiente gasto energйtico alimentario, asociado con el sedentarismo, asн los hombres tienden a tener mбs grasa abdominal siguiendo el modelo androide o masculino de distribuciуn de la grasa, mientras en las mujeres, la tendencia es a un mayor contenido a nivel glъteo, teniendo una circunferencia mayor en la cadera, siguiendo el llamado modelo ginoide o femenino de distribuciуn de la grasa (182), para luego con el incremento de la edad, cerca de los 60 aсos, disminuir aproximadamente un 20 por ciento como promedio (11) en ambos sexos. El tejido conectivo disminuye su contenido colбgeno y los fibroblastos reducen su recambio, con pйrdida del soporte elбstico por lo que las lesiones mecбnicas sobre las extremidades y otras partes del cuerpo pueden provocar la ruptura de vasos capilares apareciendo transvasaciуn de sangre. Segъn R.A. Fielding (130) a los 90 aсos el 70 por ciento de los adultos mayores presentan el llamado pъrpura senil. Las enzimas glicolнticas reducen su actividad respecto a las oxidantes y la depresiуn de la actividad de la hormona del crecimiento y andrуgenos (144), en el hombre, contribuyen a la disfunciуn muscular, lo que asociado a las variaciones ya descritas del sistema osteomioarticular, conjuntamente con una lenta remodelaciуn de tendones y ligamentos, reducen significativamente la funcionabilidad motora del anciano. Sistema nervioso en el anciano.
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El sistema nervioso sufre afecciones importantes a medida que se progresa en la ancianidad, pudiendo determinarse una disminuciуn del peso cerebral y conjuntamente con ello, del flujo sanguнneo al mismo, que puede alcanzar hasta un 20 por ciento, esto implica alteraciones de sus diferentes funciones y repercute en la alteraciуn de los procesos de autorregulaciуn y la pйrdida de neuronas, la mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendrнticas haciendo lenta las respuestas del sistema (76). De acuerdo a lo expresado por D. Costil y Wilmori (78) la arquitectura del sueсo se altera con reducciуn de la fase 3 y en especial de la fase 4 de sueсo profundo, con dificultades en su conciliaciуn, el despertar precoz y ocasionalmente con sobresaltos, ocurriendo una reducciуn del nъmero de horas dedicadas al mismo, con la consiguiente pйrdida de su efecto reparador. Sistema endocrino en el anciano. El sistema endocrino durante el proceso de envejecimiento sufre variaciones anatуmicas notables en todos sus componentes glandulares, E. Boix, E. y A.M. Picу seсalan que "...no solo disminuyen de tamaсo, sino que desarrollan бreas de atrofia acompaсados de cambios vasculares y de fibrosis, e incluso con la manifestaciуn de adenomas, sin embargo, las concentraciones circulantes de hormonas no se alteran ..."(6), aunque sн se ha descrito una disminuciуn en su respuesta al estrйs y existen referencias de una disminuciуn, con la edad, de las concentraciones circulantes basales de la hormona estimulante del crecimiento (GH), renina, aldosterona, triyodotironina y DHEA, lo que es confirmado por otros autores (50) (129). En particular la hipуfisis y su acciуn reguladora se afectan (42). No hay disminuciуn de la secreciуn pancreбtica de insulina; pero hay mayor resistencia de los tejidos perifйricos a su acciуn, el ciclo de Krebs se encuentra preservado mientras que la vнa de la glucуlisis anaerуbica se ve mucho menos activa. La secreciуn y efecto del glucagуn estбn conservados (42).
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Con los aсos las glбndulas tiroides se vuelven mбs fibrosas y nodulares, aumenta la tendencia a presentar nуdulos tiroideos asн como la incidencia de fenуmenos autoinmunes contra el tiroides (41). El nivel de hormona paratiroidea se encuentra incrementado para mantener los niveles de calcio, por otro lado la calcitonina aunque disminuye su concentraciуn mantiene su actividad. El envejecimiento provoca transformaciones no solo fisiolуgicas sino anatуmicas en las glбndulas suprarrenales (51), se incrementa la proporciуn de tejido conectivo y lipofucsina, apareciendo pйrdida del contenido de esteroides en la zona fasciculata y disminuciуn de la secreciуn de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por decremento de su metabolizaciуn. Se pierde la capacidad de tolerar el estrйs por disminuciуn de la secreciуn de glucocorticoides. Tales cambios en el anciano provocan depresiуn de su sistema inmune que se traducen en efectos clнnicos mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos, siendo un argumento lo expresado por R. Jopp y col al plantear que "...el timo se transforma en un уrgano vestigial y puede presentar, a edades avanzadas, algunos nуdulos funcionales..."(7), pero en general no hay cambios en los уrganos linfoides, lo que estб confirmado por C. Flood y col (132). En el бmbito celular, de acuerdo al trabajo de E. Boix y A.M. Picу (42), el Stem-Cell no evidencia reducciуn de su funciуn pero pierde capacidad para reparar efectos deletйreos de radiaciones ionizantes. Los macrуfagos no presentan alteraciones pero debido a la reducciуn de los linfocitos T y a la reducciуn de la respuesta humoral, su funciуn se ve deprimida. Estos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos. Sangre y sistema cardiovascular La sangre y su coagulaciуn tambiйn manifiestan alteraciones, y aunque la anemia se asocia al envejecimiento es criterio del autor apoyбndose en el trabajo de L. J Chirosa Rнos, I.J. Chirosa Rнos y P. P. Puche (215) que una adecuada nutriciуn y la ausencia de enfermedades que
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conlleven a esta condiciуn deberнa evitar la apariciуn de recuentos disminuidos de glуbulos rojos ya que no estб demostrado que el incremento de la edad en los seres humanos se encuentre asociada al aumento de la ferritina o a la disminuciуn de la hemoglobina. A nivel del sistema cardiovascular y de acuerdo a lo expresado por M. Izquierdo (190) es sumamente difнcil discernir entre los cambios propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas enfermedades manifestadas a travйs de los aсos, el mъsculo cardнaco disminuye la frecuencia cardнaca, asн como la cantidad de sangre que impele en cada ciclo, como consecuencia resulta menor el volumen mбximo a transportar y la presiуn sanguнnea arterial media aumenta, lo que supone una mayor carga de trabajo fisiolуgico, por otro lado, las modificaciones degenerativas de las paredes vasculares determina una vasoconstricciуn y agrava la situaciуn anterior, un gran nъmero de capilares sanguнneos se obstruyen por lo que se interfiere el intercambio metabуlico a escala celular, situaciуn descrita por W. Kohrt (205) con gran detalle. El corazуn aumenta su tamaсo y peso, presentando aumento del grosor de ambos ventrнculos como respuesta a la resistencia perifйrica aumentada del adulto mayor (165). A nivel miocбrdico se deposita lipofucsina, hay degeneraciуn celular con infiltraciуn grasa que puede comprometer al sistema excitoconductor (138)(162). Puede aparecer infiltraciуn amiloide, incremento de los depуsitos de colбgeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular. El endocardio se adelgaza difusamente, las vбlvulas presentan calcificaciones y el tejido conductor tiene pйrdida progresiva de su actividad marcapasos, en si el corazуn del anciano es capaz de mantener un gasto cardнaco suficiente para suplir sus necesidades, pero su adaptaciуn al estrйs se reduce paulatinamente con el paso de los aсos (48)(165). Malnutriciуn en ancianos. Generalmente se acepta que ancianos y niсos son los grupos humanos mбs vulnerables desde el punto de vista alimentario, particularmente los primeros son susceptibles a desarrollar estados de malnutriciуn segъn diversos autores (192)(221)(224), que segъn Riobo Servan (312) los
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conducen a deficiencias proteico-calуricas o la obesidad, afectando negativamente su forma fнsica y, por tanto, su autonomнa (90) y en general la calidad de su vida. Si consideramos que la nutriciуn de los seres humanos constituye un proceso predominantemente ecolуgico, he influenciado por factores de diversa нndole segъn Hermelo Treche y M. Amador Garcнa (170), es criterio del autor que la relaciуn envejecimiento-estado nutricional-actividad fнsica deprimida, no constituye una enfermedad, sino un estado biosocial que comprende: El estado fisiolуgico. x Deterioro de la estructura morfofuncional de los уrganos y sistemas de уrganos. x Alteraciones endocrinas. x Variaciones de los patrones metabуlicos. x Depresiуn del sistema inmunolуgico y manifestaciуn de enfermedades crуnicas no transmisibles. x Afecciones neurolуgicas. x Variaciones de la composiciуn corporal. x Pйrdida o depresiуn de actividades fнsicas. El estado psicolуgico. x Organizaciуn personal en cuanto a distribuciуn del tiempo. x Dificultades para expresar emociones y recibir afectos. x Deterioro y/o pйrdida de la autoestima. x Depresiуn psicolуgica. x Disminuciуn de las funciones mentales por pйrdida de la memoria a corto y largo plazo. x Pйrdida o disminuciуn de la asertividad. El estado social. x Dificultades con la red de apoyo social (pйrdida o carencia de amigos y familiares en quien confiar), soledad y aislamiento. x Rechazo social y/o social-familiar.
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x Pйrdida de la solvencia econуmica. x Marginalidad. Alimentos. Existe un amplio consenso (113)(325)(340)(362) en cuanto a que los nutrientes o nutrimentos se dividen en dos grandes grupos: macro y micronutrientes, los primeros se incorporan en gran cantidad al organismos y son los de mayor aporte estructural y energйtico para este, los otros, son sustancias utilizadas por la fisiologнa humana en cantidades pequeснsimas pero esenciales para el buen funcionamiento y la conservaciуn de un estado de salud уptimo. Asн en el mundo contemporбneo los problemas alimentarios, de la nutriciуn y los factores epidemiolуgicos son considerados el eje central para el mantenimiento de la salud humana y el alargamiento del perнodo de vida, con una mejor calidad de la misma, por lo que se erigen en una situaciуn difнcil a solucionar para la poblaciуn del planeta y en particular los habitantes de las regiones desposeнdas donde se agrupa mбs de un tercio de la poblaciуn, incluso la Organizaciуn Mundial de la Salud (117)(118)(264)(265) ha destacado que la contribuciуn de los alimentos a la salud no solo puede tomarse desde un punto de vista fisiolуgico, sino psicolуgico y social. Estado nutricional. Segъn M. Porrata y col (293) un balance entre las necesidades de energнa y la ingesta calуrica es el principal determinante del peso corporal; cuando este es positivo y la dieta aporta mбs energнa de la necesaria, el exceso se almacena en forma de grasa dando lugar a sobrepeso y obesidad, por el contrario, cuando la ingesta de energнa es inferior al gasto, se hace uso de las reservas corporales de grasa y proteнna, produciйndose una disminuciуn del peso y malnutriciуn (175)(178). De hecho, es criterio del autor que el estado nutricional en los diferentes grupos poblacionales resulta de la condiciуn individual de sus integrantes y por tanto, coincide con M. Hermelo y M. Amador (170) en que es consecuencia de diferentes factores, entre los cuales se encuentran: la
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historia nutricional, el consumo de alimentos, los requerimientos fisiolуgicos, el gasto energйtico diario y las enfermedades que puedan influir sobre la fisiologнa o la actividad fнsica que se ejecuta. Asн, la funcionabilidad motora afectada en el anciano puede erigirse, en momentos, en causa y/o en consecuencia de estados nutricionales deteriorados que incluso conducen a una malanutriciуn, de aquн que la malnutriciуn energйtico-nutrimental en este grupo etбreo es una consecuencia de un estado multifuncional deteriorado o deprimido (172)(174). Evaluaciуn del Estado Nutricional La evaluaciуn del estado nutricional se realiza con el empleo de diversas tйcnicas que permiten recopilar informaciуn acerca de la independencia funcional y actividad fнsica, la evaluaciуn de patrones de alimentaciуn, ingesta de macro y micro nutrientes, asн como la valoraciуn de parбmetros antropomйtricos y bioquнmicos como hemoglobina y hematocrito, albъmina sйrica, lнpidos plasmбticos y niveles plasmбticos de algunas vitaminas (327). Mйtodos antropomйtricos para evaluar el estado nutricional. El uso de la antropometrнa en la evaluaciуn del estado nutricional se encuentra muy generalizado y popularizado por diversos autores (12)(95)(337), especialmente por su simplicidad, aplicabilidad y bajo costo de la tйcnica, brindando datos que son aceptados a nivel mundial, especialmente porque se aproxima en exactitud a las que ofrecen otras tйcnicas mбs sofisticadas (170), no obstante, su empleo de manera rutinaria y las mediciones realizadas de manera aisladas son de limitado valor particularmente en ancianos en los que tiene lugar una redistribuciуn del tejido adiposo desde el tejido celular subcutбneo hacia бreas internas y centrales, sin embargo las medidas antropomйtricas son esenciales como informaciуn descriptiva bбsica en este grupo etбreo.
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Las mediciones antropomйtricas mбs comunes (170)(95) en ancianos son: peso, talla, pliegues tricipital, subescapular y supra ilнaco, circunferencias de brazo, cintura y caderas, utilizando combinaciones de estas variables para obtener un cuadro general de su estado nutricional. El peso corporal y la talla son indicadores antropomйtricos de uso muy extendido en la evaluaciуn del estado nutricional (12)(337), su combinaciуn permite el diagnуstico de las formas de malanutriciуn y la predicciуn de la adiposidad del individuo. Asн, precisamente una de las combinaciones de estos dos indicadores mas generalizado es el нndice de masa corporal (IMC) o de Quetelet, correspondiente a la relaciуn entre el peso corporal del individuo en kilogramos y la altura o talla en metros elevado a la potencia dos (m2), que aъn cuando no brinda detalles acerca de la distribuciуn de la grasa corporal o del compartimiento magro, y mбs bien mide la corpulencia del individuo (167), se emplea para evaluar estados nutricionales y epidemiolуgicos, asн como indicadores de referencia acerca de la composiciуn corporal o de las tendencias del citado estado nutricional. Por otro lado, el empleo de las circunferencias antropomйtricas guardan una relaciуn de uso como la expresada anteriormente, existiendo tablas que evalъan el estado nutricional del individuo considerando como puntos de corte la circunferencia del brazo o el llamado нndice cintura/cadera, este ъltimo destaca el patrуn de distribuciуn de grasa e incluso se ha utilizado para el diagnуstico de enfermedades cardiovasculares (319). Parбmetros Bioquнmicos en la evaluaciуn del Estado Nutricional. En la evaluaciуn del estado nutricional tambiйn se utilizan mйtodos bioquнmicos (10) (57) (95) (109) mбs costosos que los hacen prбcticamente inaccesibles, por razones econуmicas, a pesquizajes masivos en la poblaciуn en general o sus grupos etбreos, no obstante ser mбs precisos, en ellos se determinan las concentraciones o perfiles de de determinadas proteнnas y lнpidos. Requerimientos nutricionales y guнas alimentarias de la poblaciуn cubana.
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A nivel mundial se han realizado diversos esfuerzos para poner a disposiciуn de la poblaciуn herramientas mediante las cuales puedan regular y lograr una correcta alimentaciуn, en tal sentido se han establecido requerimientos nutricionales (ver Anexo I) y guнas alimentarias, cuyo conocimiento contribuye a lograr una dieta sana que incida en un adecuado estado nutricional (185)(368). Las guнa alimentaria de la poblaciуn cubana y los esquemas nutrimentales (178)(185)(293) son instrumentos educativos que asumen los conocimientos cientнficos sobre requerimientos nutricionales y composiciуn de alimentos llevбndolos a una herramienta prбctica que facilita a diferentes personas, y no solo a profesionales, la selecciуn de una alimentaciуn saludable. Las primeras datan del aсo 1996, aunque fueron publicadas un aсo despuйs (293), sin embargo, dado los avances obtenidos en el conocimiento cientнfico en el бrea de la nutriciуn y del desarrollo humano, a partir del aсo 2004 se estructura una nueva propuesta de recomendaciones de energнa alimentaria para la poblaciуn cubana (178), para ello se analizaron por especialistas del Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos en Ciudad Habana (Cuba), las propuestas del Burу de Alimentaciуn y Nutriciуn de Estados Unidos de Norteamйrica del 2002 (133) y del Comitй de Expertos de Energнa de FAO/OMS/UNU del 2004 (115), asн como las ya existentes en el paнs desde la dйcada del 90 (293). Como caracterнsticas fundamentales la nueva propuesta establece que los principios para el establecimiento de las recomendaciones de energнa para adultos estбn basadas en la propuesta del Comitй de Expertos de FAO/OMS/UNU de 1985 (123) y nuevamente asume el mйtodo factorial para el cбlculo del gasto energйtico total de grupos de poblaciуn cubana y la estimaciуn de su tasa metabуlica basal (TMB) con las ecuaciones propuestas por Schofield (334). Otros rasgos de la nueva propuesta (178), segъn lo expresado por el Dr. C. Manuel Hernбndez Triana, Investigador Titular del Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos en Ciudad de la Habana, son:
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1. Las diferencias entre la nueva propuesta de Cuba en el aсo 2004 y las contenidas en las recomendaciones nutricionales para la poblaciуn cubana de 1996 no son significativas. 2. Ofrecen los nuevos valores de requerimientos que rigen para la poblaciуn cubana a partir del aсo 2004 y la metodologнa para su estimaciуn en grupos poblacionales, basados en la talla corporal y el peso idуneo para esa talla, con el objetivo de alcanzar un нndice de masa corporal de 21 y reducciуn de los riesgos de enfermedades crуnicas. 3. El peso corporal y el nivel de actividad fнsica habitual son los factores determinantes en la propuesta del 2004. 4. Los valores de energнa alimentaria recomendados para la poblaciуn adulta difieren solo en un 1% de los anteriores y se han estructurado de acuerdo con los lineamientos del Comitй de Expertos de Energнa de FAO/OMS/UNU del aсo 2004 (115). 5. El costo energйtico de las diferentes actividades se calcula como un mъltiplo de la TMB por min, tambiйn denominada "razуn de actividad fнsica" (physical activity ratio [PAR]). 6. El requerimiento energйtico de 24 h se expresa como un mъltiplo de la TMB utilizando el valor del nivel de actividad fнsica (NAF o PAL). 7. El NAF o PAL de una poblaciуn se calcula distribuyendo la duraciуn de las actividades fнsicas de diferente intensidad durante 24 h, y se asigna a cada una de ella el costo energйtico correspondiente, segъn el requerimiento energйtico estimado (REE). 8. Asume que el valor del mъltiplo de la TMB o del NAF no debe estar ъnicamente basado en la cantidad de energнa que demanda la ocupaciуn laboral principal, sino que tiene en cuenta los estimados factoriales de los requerimientos energйticos en el gasto de energнa asociado con "estilos de vida", aspecto que combina la actividad fнsica ocupacional con las actividades discrecionales. Actividad fнsica: La actividad fнsica constituye el estado natural de los seres humanos, siendo las formas aparentemente mбs simples aquellas asociadas a la higiene personal o la traslaciуn por medios no mecбnicos o que no impliquen tracciуn animal, por lo tanto, es criterio del autor coincidiendo con L. J. Chirosa Rнos, I. J. Chirosa Rнos y P. P. Puche (223) que comprende cualquier forma de
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movimiento que varнe el estado de reposo, demostrando la existencia de una funcionabilidad motora. La ejecuciуn de actividades fнsicas, aunque no necesariamente deportivas, segъn lo expresado por O.M. Rutherford (326) y M. Alcбntara Sбnchez y P. M. Romero Pйrez (9) tiene una influencia notablemente beneficiosa sobre el estado del cuerpo, y la fisiologнa humana, y de modo particular en los ancianos sometidos a un cuadro fisiolуgico involutivo, no solo por las implicaciones que pueda ejercer sobre el sistema locomotor, sino que como mнnimo, los mantiene dentro del marco socializado de individuos de un mismo grupo etбreo (48)(228). Considerando solo el efecto sobre el sistema osteomioarticular de acuerdo con H.D. Sesso y col (339) se puede apreciar que detiene la atrofia muscular, previniendo la sarcopenia, ademбs de favorecer la conservaciуn del esqueleto ante los embates de la osteopenia, existiendo una considerable evidencia (9)(14)(44)(346)(357) que demuestra que la carga mecбnica, determinada por el soporte del peso y por actos fнsicos o ejercicios, contribuyen a mejorar la acumulaciуn del calcio a nivel уseo, su arquitectura y su integridad general (99). Siendo criterio del autor que la prбctica de ejercicios fнsicos de manera regular, tiene notables efectos beneficiosos sobre la salud y el estado anнmico, de hecho, la ejercitaciуn y sin llegar al agotamiento (167): x Favorece la movilizaciуn y consumo de las grasas, reduce los lipocitos y la tensiуn arterial de la misma manera que lo logra la ingestiуn de algunos medicamentos antihipertensivos, sin provocar efectos secundarios. x Disminuyen los niveles de glucosa en sangre sin afectar los de la insulina e incluso incrementa la sensibilidad a esta hormona cuando es empleada de manera externa (individuos insulino dependientes). x Mejora la circulaciуn coronaria y en otros vasos, incrementando ademбs el calibre de las arterias y de la densidad capilar. x Retarda el crecimiento de tumores malignos.
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x Mejora notablemente la capacidad pulmonar. Ahora bien, las variaciones morfofisiolуgicas en el envejecimiento habitual, el estado nutricional inadecuado y los cambios comportamentales del geronte (24), traen aparejado una disminuciуn de la actividad fнsica y en general, una gradual depresiуn de la funcionabilidad motora. De acuerdo con lo antes expresado el autor considera que tal disminuciуn de la actividad fнsica deberнa implicar una menor demanda inmediata de material alimentario energйtico, sin embargo los requerimientos nutrimentales del anciano se ven incrementados a consecuencia de la involuciуn y el deterioro de los sistemas asociado al envejecimiento, que afectan las funciones absortivas y metabуlicas, cuestiуn acorde con los resultados obtenidos por E.J. Masoro (226) y E.A. Young (392), situaciуn que puede verse agravada por el consumo de medicamentos necesarios para paliar las frecuentes dolencias clнnicas (212)(338) o el uso excesivo de bebidas alcohуlicas (17)(127), determinando .respuestas metabуlicas especiales. Restricciуn energйtica. Estudios experimentales de subalimentaciуn (27)(191), aplicados a voluntarios normales por perнodos superiores a 24 horas han demostrado que la "respuesta inicial" a la restricciуn energйtica es una disminuciуn del peso corporal, con una pйrdida proporcional mayor de tejido adiposo sobre otros tejidos (masa magra), asociбndose la pйrdida de peso con una reducciуn del gasto energйtico, tanto en reposo como durante la actividad fнsica. En tal caso de restricciуn energйtica se produce una disminuciуn de la actividad fнsica voluntaria (23)(368) y una caнda de la tasa metabуlica basal por unidad de masa magra, la cual es mбs marcada en los estadios iniciales de dicha restricciуn energйtica (42). La ocurrencia de tal reducciуn y el hecho de que se presenten cambios bioquнmicos como es el decremento de los niveles circulantes de hormonas tiroides activas y de la excreciуn urinaria de
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metabolitos, como las catecolaminas (42), sugieren que, por lo menos, en los estadios iniciales, el efecto se encuentra dominado por una disminuciуn de la actividad metabуlica por unidad de masa de tejido, con una depresiуn de la masa metabуlica activa total y ocurrencia de una reducciуn del peso corporal, de la proporciуn de tejido adiposo, de la actividad fнsica y de la actividad metabуlica especнfica (tasa metabуlica por unidad de masa hнstica), respuesta conocida como adaptaciуn metabуlica. Las existencias de estos mecanismos de reducciуn del gasto energйtico, para compensar una disminuciуn de la ingestiуn de energнa alimentaria en la ancianidad actъan de manea similar a la hipoquinecia o el sedentarismo (339), agravando la tendencia a adquirir enfermedades de carбcter crуnico no transmisibles (137). Gasto energйtico El gasto energйtico comprende aquellos factores o procesos que van a suplir las necesidades funcionales del individuo, asн, entre sus principales componentes se encuentran la tasa metabуlica, el efecto termogйnico de los alimentos y la actividad fнsica, siendo esta ъltima quien puede determinar incrementos del mismo ya sea por la ejecutoria de actividades en perнodos prolongados o que impliquen el incremento de la masa muscular (324)(344). De manera general, el gasto energйtico relacionado con el funcionamiento de los уrganos internos en el hombre alcanza un valor relativamente similar para todos los integrantes de la especie, salvando las condiciones de dimorfismo sexual, sin embargo, el elemento diferenciador en relaciуn con la Tasa Metabуlica Basal (TMB), lo constituye la masa muscular, quien puede ocasionar el 18 por ciento del gasto energйtico basal, por lo tanto, el aumento de la prбctica de ejercicios fнsicos o de actividades fнsicas en general, trae aparejado el incremento de las necesidades del individuo.
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Por otro lado, es evidente que una disminuciуn de la masa muscular influirб sobre la TMB, asн como una ingesta inadecuada de energнa alimentaria implicarб una respuesta metabуlica adaptativa (ver anteriormente) de carбcter catabуlico, que conlleva a un sobreuso proteico (120). Nivel de actividad fнsica, tasa metabуlica basal y requerimientos energйticos. La determinaciуn del nivel de actividad fнsica (NAF o PAL: physical activity label) brinda una buena informaciуn acerca de la actividad de un sujeto y tiene como ventaja adicional el que es independiente del sexo, el peso corporal o la edad del mismo; se obtiene de la relaciуn entre el gasto energйtico diario y la Tasa Metabуlica Basal (TMB) (333) (334). Uno de los mйtodos mбs exactos para el cбlculo del NAF o PAL bajo condiciones de actividad fнsica espontбnea, es mediante la mediciуn del gasto energйtico total por la tйcnica del agua doblemente marcada (isуtopos estables: 2H2, 18O) y la tasa metabуlica por calorimetrнa indirecta (202) (205), sin embargo su uso se encuentra limitado por problemas de costos, siendo alternativas el empleo del mйtodo factorial y el monitoreo de la frecuencia cardнaca en personas de la tercera edad y con actividades fнsicas espontбneas discrecionales (214)(218). El mйtodo factorial, segъn el Informe de la FAO (121), considera que el gasto energйtico diario (GET o GED) depende de dos componentes principales: la TMB y el costo energйtico de todas las actividades realizadas en el dнa, expresado en NAF o PAL (nivel de actividad fнsica), y afirma que el costo energйtico de las mismas incluye la termogйnesis inducida por los alimentos. El gasto energйtico de cada actividad se estima a partir del producto del tiempo destinado a la realizaciуn de la misma, la TMB por unidad de tiempo y la razуn de actividad fнsica (physical activity ratio: PAR) у el нndice integrado de actividad fнsica (IEI), el primero de estos (PAR) se utiliza si en el intervalo de tiempo se realiza ininterrumpidamente la misma actividad con igual intensidad, mientras que el IEI (нndice integrado de actividad fнsica) incluye los intervalos de descanso que los sujetos tienden a tomar segъn la actividad en cuestiуn.
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Para la aplicaciуn del mйtodo factorial o del mъltiplo de la TMB, segъn el PAR o IEI, se emplea una de dos tйcnicas, tambiйn denominadas como metodologнas, estas son el diario de actividades y el cuestionario de actividades cotidianas, en el primer caso los propios sujetos, o un observador, registran las actividades desarrolladas, asн como el tiempo empleado en cada una de ellas, con independencia del tiempo en que se desarrolle la investigaciуn. Organizaciones como la OMS, el Consejo Nacional de Investigaciones de los Estados Unidos y el Departamento de Salud en el Reino Unido (178)(293), han empleado el mйtodo factorial en diferentes estudios, y en correspondencia, tambiйn lo recomiendan para estimar el requerimiento de energнa, definiendo que el requerimiento de energнa alimentaria se obtenga a partir de la TMB medida o estimada y del nivel de actividad fнsica calculado. La FAO (68)(123) en 1985, estableciу el llamado "PAL deseable" para la poblaciуn de la tercera edad con actividad fнsica ligera, sin llevar adelante estudios epidemiolуgicos que asocien al mismo con el estado de salud, sin embargo, propuso un promedio de energнa y una cantidad adicional destinada a la realizaciуn de ejercicios fнsicos intensos, definiendo valores de 1.51 para los hombres y 1.55 para las mujeres, por su parte, el Departamento de Salud del Reino Unido ha asumido para hombres y mujeres de la tercera edad con vida libre, un valor PAL de 1.5 (255). Las recomendaciones de energнa para individuos de actividad fнsica ligera de 1996 (293), mayores de 60 aсos en Cuba, se estimaron a partir de un PAL de 1.60, propuesto por FAO/OMS/UNU (123), en este caso se utilizу el mйtodo factorial, ademбs de incluir un cierto margen de seguridad. Segъn el Dr. C. Manuel Hernбndez Triana, en un estudio que data de 1998 y efectuado por especialistas del Departamento de Bioquнmica y Fisiologнa, asн como el Departamento de Antropometrнa del Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos de La Habana, (Cuba) y especialistas en composiciуn corporal y gasto energйtico de la Universidad de McGill, (Canadб),
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con una muestra estadнsticamente no representativa de mujeres entre 60 y 70 aсos con vida libre, supuestamente sanas, fнsicamente autosuficientes y residentes en el municipio urbano de Centro Habana (Ciudad de la Habana, Cuba), y utilizando el mйtodo del agua doblemente marcada, indicу un PAL de 1.59 Diversos autores (206)(207)(245)(353) plantean que el mйtodo factorial subestima el gasto energйtico diario (GET), siendo esto atribuido a las dificultades en la categorizaciуn de las actividades fнsicas, la determinaciуn de la frecuencia diaria de actividades y el tiempo dedicado a ellas, especialmente cuando aquellas no se encuentran vinculadas a tareas especнficas y por tanto, no se considera el tiempo dedicado a las mismas, sin embargo Spurr (353) plantea que el valor del IEI asignado a cada actividad es el subestimado. Roberts (315) analizу seis estudios realizados en paнses desarrollados sobre requerimiento de energнa en la poblaciуn de la tercera edad, a travйs de la tйcnica del agua doblemente marcada, en dicho anбlisis, el PAL calculado de la relaciуn del gasto energйtico total entre la tasa metabуlica en reposo o basal (TMR o TMB), resultу de 1.61 para los hombres y 1.63 en las mujeres, por tanto y de acuerdo con sus resultados, el nivel de actividad fнsica y por consiguiente los requerimientos de energнa en la poblaciуn mayor de 60 aсos, establecidos por los organismos internacionales citados anteriormente estбn subestimados, lo que es corroborado por H. Alemбn ­Mateo (11), E.C Schofield (333) y WPT James (191). Del anбlisis de 574 mediciones del GET por la tйcnica del agua doblemente marcada por A.E. Black y col (36) considerando ademбs la tasa metabуlica basal por calorimetrнa indirecta, el gasto energйtico por actividad fнsica y el nivel de actividad fнsica, se determinу un valor de PAL de 1.62 para las fйminas de 65 a 74 aсos, mientras que en el grupo mayor de 75 aсos disminuyу a 1.48. Tal comportamiento tuvo similitudes respecto a los hombres que alcanzo valores de PAL de 1.61 y 1.54, en los grupos de edades descritos.
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Clasificaciуn del nivel de actividad fнsica (NAF) de las poblaciones de acuerdo con sus estilos de vida (178)(115) La FAO/OMS/UNU en 1985 (123) estableciу como criterio para la clasificaciуn de la actividad fнsica el gasto de energнa invertido en la actividad ocupacional y el gasto energйtico total del dнa, definiendo la actividad laboral en los tipos: ligera, moderada e intensa, y para Cuba se agregan las denominada muy intensas y excepcionalmente intensas (116)(293), agrupando entre la primera a los contingentistas de la construcciуn y cortadores de caсa, mientras que en la segunda, obreros agrнcolas de altнsima productividad con jornada laboral de 12 a 14 horas/dнa o los propios caсeros con hazaсas de 8 a 10 toneladas de caсa/ dнa. No obstante los seres humanos ejecutan una gran cantidad de acciones cotidianas, laborales remuneradas o no, con una gran variabilidad de acciones fнsicas, y muy especialmente en las actividades tipo discrecionales cuyo бmbito se extiende desde las tareas domйsticas adicionales y las socialmente deseables, hasta las dirigidas a la aptitud fнsica y el fomento de la salud, asн la nueva propuesta del comitй en el aсo 2004 (115)(178) considera una variante de clasificaciуn que es asumida para la propuesta cubana: el valor del mъltiplo de la TMB o del NAF no debe estar ъnicamente basado en la cantidad de energнa que demanda la ocupaciуn laboral principal, ya que existen muchas personas que tienen un nivel de actividad fнsica ligero, pero desarrollan actividades intensas en su tiempo libre, y simultбneamente, hay quienes poseen niveles de actividad ocupacional intensa o muy intensa y que son sedentarios en su tiempo libre. Por estas razones que arriba citamos se decidiу por el Comitй FAO/OMS/UNU (115) fundamentar los estimados factoriales de los requerimientos energйticos en el gasto de energнa asociado con "estilos de vida", aspecto que combina la actividad fнsica ocupacional con las actividades discrecionales, asн, los requerimientos de energнa dependen de la actividad fнsica habitual que se realiza, del mismo modo que fue establecido por el Comitй en 1985, y tambiйn por las recomendaciones cubanas de 1996 (293) estableciendo 3 categorнas de estilos de vida, las que se asumen para las nuevas recomendaciones de energнa de la poblaciуn cubana.
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 33 Capнtulo II. Materiales y mйtodos. Comprende una explicaciуn exhaustiva de la organizaciуn de la investigaciуn, partiendo de la descripciуn de la muestra segъn su integraciуn por edades y sexo, asн como las vнas utilizadas para su conformaciуn. Enfatiza en las tйcnicas e instrumentos utilizados para la recogida de datos y su procesamiento, considerando los puntos de cortes de acuerdo a las normas antropomйtricas de estudios nutricionales establecidos para la poblaciуn cubana o de carбcter internacional. Ademбs, se realiza la caracterizaciуn de las bases de datos creadas y del procesamiento estadнstico utilizado. Finalmente se exponen y analizan los resultados obtenidos. x Poblaciуn y muestra. La investigaciуn se desarrollу en la provincia Ciego de Бvila, enclavada en la regiуn natural Camagьey-Maniabуn, limitada al norte por el Canal Viejo de Bahamas, al sur con el Golfo de Ana Marнa, al oeste con la provincia de Sancti-Spiritus y al este con Camagьey, tiene una extensiуn total de 7122,4 km2, siendo una de las provincias cubanas con menor extensiуn geogrбfica, representando el 6 por ciento del territorio nacional, segъn datos tomados del Anuario Estadнstico 2002 de Ciego de Бvila (AECA). De acuerdo a la informaciуn recopilada en el anuario citado anteriormente (AECA), informe 2002, su densidad poblacional alcanza a 65,6 habitantes por km2, con un total de 414504 personas, de los cuales 210186 son varones, mientras que 204318 representan al sexo femenino, distribuidos en los diez municipios de que consta la provincia (Ver tabla II), y con un 14,08 por ciento de adultos mayores (60 aсos en adelante) (ver Tabla I). El muestreo se diseсу teniendo dos objetivos diferentes: la evaluaciуn del estado nutricional de los ancianos de acuerdo con parбmetros antropomйtricos definidos internacionalmente (115)(123)(178) y su caracterizaciуn de acuerdo al nivel de actividad fнsica, eligiйndose al azar (tabla de nъmeros aleatorios) sitios centinelas (330) (394), considerando que los costos, tiempo y factibilidad del estudio son elementos limitantes para la selecciуn de una muestra representativa
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 34 por municipios y en general de la provincia, ademбs es criterio del autor que el tйrmino sitio centinela, en su acepciуn de vigilancia epidemiolуgica describe a un microcampo de informaciуn de sensibilidad suficiente para monitorear un conjunto poblacional humano, que aunque distantes guardan entre sн rasgos semejantes. De acuerdo con lo expresado por Samaja, "... tiene como objetivo no tanto medir con precisiуn variables que hacen a la salud de una poblaciуn, sino buscar la presencia de modificaciones significativas en las configuraciones de las condiciones de vida que podrнan estar prefigurando transformaciones en las situaciones de salud, y en poder anticipar la direcciуn de dichas modificaciones, para actuar en el corto plazo. Es mбs un instrumento de la exploraciуn y monitoreo para la acciуn que un instrumento del conocimiento cientнfico con propуsito de descripciуn o de construcciуn de teorнa (total o parcial)". (8) En sн constituye un mйtodo para obtener elementos de juicio destinados a tipificar una poblaciуn (330) y consiste en una combinaciуn de: a) procedimientos analнticos, de carбcter cuantitativo, mediante el empleo de datos secundarios (especialmente censales), y b) de procedimientos estructurales y holнsticos, de carбcter cualitativo, mediante la utilizaciуn de informantes claves y calificados, y de la reflexiуn teуrica, apoyada en el debate con especialistas e instituciones del бrea especializadas. Y permite de acuerdo a su escala reducida de aplicaciуn (nivel de "localidad"): a) extracciones de informaciуn con una alta frecuencia (en ciclos cuatrimestrales o semestrales) y; b) la aplicaciуn de mйtodos cuantitativos al estudio de procesos sociales en una escala temporal adecuada para las investigaciones bбsicas y con unidades de anбlisis suficientemente desagregadas como para producir conocimiento de utilidad para los programas preventivos (382)
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 35 de orden nutricional y de valoraciуn de las actividades fнsicas espontбneas, salud, y en general, epidemiolуgicos sobre grupos poblacionales, para la presente investigaciуn, sobre gerontes atendidos en los diferentes niveles de salud pъblica. Siguiendo como criterio de ubicaciуn de los sitios centinelas: a) La identidad tipolуgica, es decir, homogeneidad territorial expresada en la ausencia de accidentes geogrбficos o barreras de tipo climбticas que impongan condiciones especiales de desarrollo local, asн como una homogeneidad sociocultural, por ser бreas poblacionales de gran arraigo rural por procedencia social y enclave territorial. b) Comunidad de territorios relativamente distanciados geogrбficamente con buenas vнas de comunicaciуn y unidos por su dinбmica econуmico-social ya que la base econуmica fundamental y fuente de trabajos lo constituye la agricultura, siendo objeto de los beneficios de los planes de atenciуn establecidos por el Estado Cubano, que incluye un rйgimen de distribuciуn alimentaria equitativo y el desarrollo de planes gastronуmicos estatal y popular bajo la condiciуn de trabajo por cuenta propia, asн como la existencia de huertos personales y comunitarios (organopуnicos) locales. c) Presentan una dinбmica comunicacional cultural con el resto de los municipios y el paнs, manifestada en su identidad nacional, idiomбtica y tradiciones seculares populares con diferencias locales no significativas respecto al resto de los territorios. d) Interactъan en procesos decisorios sociales, expresados en su integraciуn a los diferentes planes econуmicos, educacionales y de atenciуn a la salud, establecidos por el Estado Cubano como polнtica de atenciуn a la masa fundamental de la poblaciуn, con la participaciуn de organizaciones institucionalizadas como el MINSAP y el INDER, asн como organizaciones no gubernamentales como los CDR y la FMC. A lo anterior agregamos que el aporte especнfico de los municipios seleccionados, para la localizaciуn de las poblaciones de referencia al mapa demogrбfico de la provincia, manifiesta una proporciуn elevado de adultos mayores (Tabla II), asн como se caracterizan por la asequibilidad territorial, sensibilidad y fiabilidad de la recogida de datos de acuerdo a la dinбmica de actuaciуn definida en el proyecto de intervenciуn de los Trabajadores Sociales y del
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 36 Ministerio de Salud, este ъltimo a travйs de los Consultorios del Mйdico de la Familia. Seleccionando como sitios centinelas a los poblados de Orlando Gonzбlez (Municipio Majagua), Ceballos (Municipio Ciego de Бvila), Violeta (Municipio Primero de Enero), Tamarindo (Municipio Florencia) y Pina (Municipio Ciro Redondo), ademбs del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" (Municipio Ciego de Бvila) (ver Tabla 3). PROVINCIA CIEGO DE БVILA. Mapa de la Provincia en la que destaca la localizaciуn geogrбfica de los municipios en los que fueron determinados los sitios centinelas.
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 37 Las elecciones de dos sitios centinelas para el municipio Ciego de Бvila: Ceballos y el Complejo Gerontolуgico, persigue como fin la permisibilidad de contrastes con el resto de las regiones seleccionadas, particularmente el ъltimo de los citados, teniendo en cuenta que Ceballos se encuentra a 13 km de la cabecera municipal (y provincial), pero por su ubicaciуn en un бrea citrнcola tiene una marcada autosuficiencia en la producciуn alimentaria agrнcola. Por su parte, el Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" se incluye en la presente investigaciуn con valor de referencia respecto a los adultos mayores de los sitios centinelas del resto de los municipios, dado que aunque geogrбficamente se ubica en la propia ciudad cabecera provincial, en йl se brinda atenciуn gerontolуgica y geriбtrica a grupos de ancianos de la comunidad citadina avileсa y zonas rurales aledaсas, que permanecen allн en un rйgimen semiinterno diario o en ciclos de estancia cortos, ademбs de atender a una poblaciуn permanente de gerontes, todos se benefician del rйgimen de actividades fнsicas establecidos por especialistas de la Cultura Fнsica (INDER) y de alimentaciуn por nutricionistas del Ministerio de Salud (MINSAP) allн destacados, por lo que pudiera erigirse en modelo de atenciуn para personas de la tercera edad . El autor fundamenta la utilizaciуn del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" con valor de referencia en las siguientes consideraciones: x Posee una poblaciуn dispensarizada de la tercera edad de procedencia social bбsicamente rural o notablemente influenciada por tal tipo de ascendencia, al igual que el resto de la masa fundamental de los habitantes avileсos en estas edades, dada las caracterнsticas territoriales y culturales-seculares de una ciudad provincial cuya base econуmica es histуricamente agrнcola con bastas extensiones de cultivos e importantes corrientes migratorias internas hacia zonas pobladas en la dйcada de 1970, principalmente las cabeceras municipales (96)(266)(267). x La existencia en la Instituciуn de un rйgimen interno de influencias notablemente favorables a la salud, que comprende actividades fнsicas planificadas diarias, que incluye los programas de ejercitaciуn fнsica establecidos para toda la poblaciуn avileсa de la tercera edad adscriptos
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 38 a casas o cнrculos de abuelos, incluyendo los propios Consultorios del Mйdico de la Familia en бreas poblacionales alejadas de la cabecera provincial y estatuidos nacionalmente. x Seguridad alimentaria dirigida a cubrir las necesidades nutrimentales de los ancianos, segъn planes y programas definidos por los organismos especializados de acuerdo a la polнtica de atenciуn al adulto mayor e incluye un sistema alimentario cotidiano, influido por el rйgimen familiar que se beneficia con el racionamiento equitativo de alimentos definido por el Estado Cubano y la dinбmica de la gastronomнa estatal y popular en una condiciуn habitacional de ciudad provincial. x Autosuficiencia motora de los ancianos de la poblaciуn intrahospitalaria seleccionada o de estancia semipermanente, expresada en el libre albedrнo de los gerontes, no solo hacia las actividades fнsicas planificadas por especialistas de Cultura Fнsica, sino por el traslado interno en la Instituciуn y hacia бreas no distantes de acuerdo a la libre decisiуn que los motive, ademбs del movimiento desde y hacia sus viviendas de aquellos que no pernoctan en el Complejo. x Servicios mйdicos de atenciуn primaria y especializados en el contexto de la Instituciуn.. Ya seleccionada el бrea de trabajo por municipios o zonas, se determinу la cantidad de Consultorios del Mйdico de la Familia (Atenciуn primaria) en cada una de ellas, utilizando la tabla de nъmeros aleatorios en la elecciуn de un nъmero representativo de los mismos (valor "a priori" superior al 35 por ciento) en cada uno de las poblaciones elegidas, finalmente se procediу a encuestar a todos los adultos mayores controlados en los consultorios seleccionados, siempre y cuando cumplimentaran el criterio de autosuficiencia fнsica definido para la presente investigaciуn. Criterio de autosuficiencia fнsica: fueron eliminados automбticamente los individuos ciegos, discapacitados fнsicamente por pйrdida de alguna extremidad, los que usaban muletas o bastуn, si su impedimento fнsico ocasionaba interferencia en la realizaciуn de actividades fнsicas cotidianas, asн como aquellos con trastorno psнquico medianos o profundos. Es necesario destacar que como principio de homogeneidad se adoptу el que en Cuba todos los
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 39 gerontes, se encuentran bajo la atenciуn de un бrea de salud o policlнnica y vinculados a un consultorio mйdico de la familia donde se encuentran debidamente controlados de acuerdo a las indicaciones establecidas por el Ministerio de Salud. Quedando finalmente la muestra (poblaciуn de referencia) estructurada por un total de 1494 ancianos pertenecientes a 25 Consultorios del Mйdico de la Familia, de un total de 47 localizados en las бreas seleccionadas, alcanzando un por ciento de 53.19, en dicha muestra el nъmero de gerontes segъn su sexo es de 741 masculinos y 753 femeninos. La caracterizaciуn de la muestra se realizу en composiciуn de variables comprendiendo ellas el dominio sexo/grupo de edad y se organizaron como Grupo I (60-64 aсos), Grupo II (65-69 aсos), Grupo III (70-74 aсos) y Grupo IV (75 y mбs aсos), segъn los registros de control establecidos por el Ministerio de Salud para todo el seguimiento de Atenciуn Primaria (Mйdico de la Familia). Pudiendo observarse en la siguiente Tabla la cantidad de gerontes por grupo de edad y sexo, y los totales generales por sitios centinelas.
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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POBLACIONES DE REFERENCIA SELECCIONADAS Y CANTIDAD DE GERONTES POR SEXO Y EDAD
POBLACIУN DE REFERENCIA
CONSULTORIOS MЙDICOS DE LA FAMILIA EN EL БREA ESTUDIADA
TOTAL
SELECCIO NADOS
60-64
ORLANDO
GONZБLEZ
5
(Majagua)
CEBALLOS
(Ciego De
4
Бvila)
COMPLEJO
GERONTOL
0
(Ciego de Бvia)
3
25
3
19
0
7
MASCULINOS
65-69
70-74
75 y mбs
20
20
70
9
6
13
7
14
43
FEMENINOS
TOTAL GENERAL
TOTAL 60-64 65-69 70-74
75 y mбs
TOTAL
135
15
20
35
45
115
250
47
20
10
7
19
56
103
71
6
4
8
10
28
99
VIOLETA (1ro 10 DE ENERO)
TAMARINDO
18
(Florencia)
7
30
37
38
65
170
52
40
37
61
190
360
7
76
69
66
34
245
89
82
64
41
276
521
PINA (C. Redondo)
10
5
15
18
21
19
73
17
23
19
29
88
161
47 TOTALES
25
172
160
165
244
741
199 179 170
205
753
1494
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 41 Siendo sometidos a las diferentes tйcnicas de recopilaciуn de datos segъn los objetivos del presente trabajo, tales son: x Determinaciуn de talla y peso para el cбlculo del нndice de masa corporal (IMC). Para la obtenciуn de los valores poblacionales de antropometrнa se utilizу el dominio sexo/edad, ya establecido, tomando datos acerca del peso (kg) y la talla (m). x Entrevista a los mйdicos de la familia y personal mйdico de los consultorios seleccionados. x Encuesta sobre ingesta de alimentos (Recordatorio de 24 horas). x Encuesta sobre actividad fнsica (Recordatorio de 24 horas). x Mйtodo factorial e нndice integrado de actividad fнsica para la determinaciуn del gasto energйtico diario, (115)(123). Todas las mediciones se realizaron en el perнodo comprendido entre octubre/2002 y febrero/2004. x Metodologнa Los mйdicos de familia, en cada una de las бreas seleccionadas brindaron informaciуn acerca del estado de salud de los ancianos acogidos al muestreo, particularmente en los casos de la detecciуn de estados de malnutriciуn crуnica o de hipoquinecia muy acusada. Se aplicу el modelo de encuesta recogida en el Anexo V que comprende la informaciуn acerca de la ingesta de alimentos y actividad fнsica, segъn el recordatorio de 24 horas, y otros datos como: la edad, el sexo, la talla, el peso, la ocupaciуn laboral actual o la anterior segъn sea el caso de jubilado o no, alimentos consumidos y su modo de preparaciуn, asн como las actividades fнsicas desarrolladas en un perнodo de 24 horas. Midiendo la ingesta alimentaria dos dнas entre semanas y un dнa de fin de semana (sбbado o domingo), de manera alterna. x Ingesta de alimentos
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 42 Para determinar la ingesta de alimentos se aplicу la encuesta recogida en el Anexo V, segъn el recordatorio de 24, procesando los datos referentes a los alimentos ingeridos mediante el programa de computaciуn Nutrisis utilizado en el sistema de vigilancia nutricional de la provincia y confeccionado en el Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos (Ciudad de la Habana, Cuba), para la evaluaciуn de macro y micronutrientes presentes en la dieta diaria, asн como la incorporaciуn de energнa alimentaria. x Adecuaciуn de la dieta. Se determinу el porcentaje de adecuaciуn, es decir, el cumplimiento de la dieta evaluada con respecto a la recomendada y el gasto de energнa alimentaria, empleando los valores para Cuba del sistema de vigilancia sanitaria de la Organizaciуn de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentaciуn (120)(121)(122) y la metodologнa utilizada por M. Alcaraz y col en el Reparto Flores de Santiago de Cuba (10): Normal: 90 ­110 por ciento Desfavorable: 89 ­ 80 por ciento Crнtica o de alarma: 79 ­ 50 por ciento Muy crнtica: < de 50 por ciento x Mediciones antropomйtricas. Las mediciones antropomйtricas se realizaron a los ancianos seleccionados para el estudio, siguiendo las tйcnicas descritas por la Dr. C. M.E. Diaz, (94)(95) investigadora titular y especialista en Antropometrнa Nutricional del Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos y otros autores especializados en el tema (12)(219)(333), de preferencia con el sujeto en ropa interior mнnima, sin zapatos y despuйs de haber vaciado la vejiga, en un local con buena iluminaciуn y privacidad, se optу por el lugar mбs factible de realizar (consultorio u hogar). Las medidas antropomйtricas como el peso y la talla se tomaron del siguiente modo: Peso (en kg), definiciуn: el peso es la acciуn de la gravedad sobre la masa corporal.
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 43 El individuo se encontraba con la menor cantidad de ropas posibles y de peso conocido, ajustado al cero de la escala. El sujeto se coloca en posiciуn de firmes en el centro de la balanza, haciendo coincidir su centro de gravedad con el del instrumento. La mediciуn se efectъa con una balanza marca Sohlenge, de escala digital y precisiуn de 0.1 Kg. Debido a las variaciones diurnas del peso, se realizу la pesada en el horario de la maсana y con preferencia en la misma hora, para todos los sujetos. Estatura (en m), referencia: Vйrtex (vt).- Es el punto mбs elevado en la lнnea medio sagital con la cabeza orientada en el plano de Frankfurt, considerando entonces como estatura a la distancia directa entre el vйrtex y el plano de apoyo del individuo. El individuo de pie, sobre un plano horizontal en posiciуn antropomйtrica con la cabeza, la espalda, los glъteos y los gemelos pegados a la barra vertical del instrumento. La cabeza colocada en el plano de Frankfurt se pone en contacto con la barra mуvil del equipo de mediciуn y se realiza la lectura. Esta mediciуn en individuos como los que nos ocupan (mayores de 60 aсos) guarda imprecisiones por la tendencia de las vйrtebras a unirse a consecuencia de la disminuciуn de los discos intervertebrales con tendencia al encorvamiento por parte del mismo. Se ha reportado un error promedio de 0.28 cm. Instrumento: estadiуmetro. x Indicadores antropomйtricos y puntos de corte para la evaluaciуn del estado nutricional Нndice de masa corporal (IMC): peso (kg)/estatura (m2) x construido con la estatura actual Puntos de corte: (170)(123)(293) x >= 30 obesidad x 25,0 - 29,9 sobrepeso x 18,5 - 24,9 normal x 17,0 - 18,4 Deficiencia energйtica crуnica Grado I x 16,0 - 16,9 Deficiencia energйtica crуnica Grado II
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 44 x <16,0 Deficiencia energйtica crуnica Grado III Actividad fнsica: Se aplica la metodologнa del cuestionario de actividades por recordatorio de 24 horas, modificado a partir del elaborado para el estudio del Estado de Salud y Nutriciуn del Anciano en Cuba (V), confeccionado sobre la base de la encuesta socio-mйdica desarrollada por la OMS para obtener informaciуn sobre los ancianos en Europa (56)(112)(342) obteniendo asн los datos para estimar el gasto energйtico y el rйgimen de vida. El registro de las actividades se realizу durante dos dнas entre semana y otro de fin de semana, cuidando que no fuesen consecutivos y comprendieran el dнa sбbado o el domingo (de manera alterna). La encuesta se realizу en presencia de un familiar o convivente con el anciano, particularmente aquel que interviene en la confecciуn de los alimentos para el caso de los hombres. En el plazo mбs breve posible cada registro fue revisado debidamente. Se estableciу el patrуn de rйgimen de vida de cada geronte, de acuerdo a la proporciуn del tiempo dedicada a actividad especifica o grupos de actividades, como: horas de sueсo, actividades sedentarias, actividades fнsicas ъtiles (para la promociуn de la salud), entre otras. Se adopta la clasificaciуn de las actividades propuestas por la FAO/OMS (120, 121), estas son: 1. Dormir. 2. Actividades laborales con remuneraciуn. 3. Actividades domйsticas-no laborales-discrecionales. 4. Tiempo residual. El tercer grupo de actividades incluyу actividades generales como las labores domйsticas o de
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 45
otro tipo sin remuneraciуn, las actividades socialmente deseables (recreativas), las encaminadas al mantenimiento de una buena salud (entrenamiento fнsico) y las actividades relacionadas con la traslaciуn. Cada una de las actividades generales ya mencionadas contenнa un conjunto de actividades especнficas. Los entrevistadores fueron debidamente entrenados y con conocimiento previo del estilo de vida de los participantes. La mayorнa de las entrevistas duraron entre 20 y 25 minutos. Los ancianos fueron citados a sus correspondientes consultorios o visitados de manera directa en el hogar. x Tasa metabуlica basal (TMB) La TMB fue estimada por las ecuaciones propuestas por la OMS (258) y la FAO/OMS/UNU en el aсo 2004 (115) y acogidas en las Recomendaciones Nutricionales Cubanas (178) a partir del propio aсo citado, siguiendo las revisiones desarrolladas de dichas ecuaciones por Schofield y W.P.T. James (324) para personas mayores de 60 aсos, de uno u otro sexo:
Ecuaciones para la estimaciуn de la TMB a partir del peso corporal
Edad (aсos) mJ/dнa Error estбndar(1)
kcal/dнa
Error estбndar (1)
HOMBRES
> 60
TMB = 0,049 kg + 2,459
0,686
TMB = 11,711 kg + 587,7
164
MUJERES
> 60
TMB = 0,038 kg + 2,755
0,451
TMB = 9,082 kg + 658,5
108
Observaciones: Kg: Peso corporal idуneo para la talla.
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 46 x Gasto energйtico diario (GET) y nivel de actividad fнsica (PAL): Se aplicaron diversos mйtodos para el cбlculo del gasto energйtico diario, se utilizу primeramente el mйtodo factorial para determinar las necesidades de energнa diaria, operando del siguiente modo (115) (178). Mйtodo factorial Multiplicar la TMB por uno de los factores propuestos de acuerdo al estilo de vida segъn el nivel de actividad fнsica (NAF), los cuales incluyen: el gasto basal por actividad y el Efecto Tйrmico de los Alimentos. Es una aproximaciуn ya que no tiene en cuenta el tiempo de realizaciуn de las actividades, pero es rбpida y fiable, representa las necesidades medias de energнa para el dнa y se basan en estudios sobre el tiempo medio consagrado a diferentes actividades y su correspondiente gasto energйtico (120)(121). Tipo de Actividades y estilo de vida. Estilos de vida sedentarios o con actividad ligera (NAF medio = 1,55): personas con ocupaciones que no demandan mucho esfuerzo fнsico, ni requieren caminar largas distancias hasta su trabajo, generalmente utilizan vehнculos de motor para transportarse hasta el centro laboral, no realizan ejercicio corporal regularmente y pasan la mayor parte del tiempo de trabajo sentados o parados, con pequeсo desplazamiento corporal (conversando, leyendo, viendo TV, escuchando radio, utilizando computadoras, etc.). Un ejemplo de esto lo constituyen los trabajadores de oficinas de бreas urbanas, quienes solo se encuentran ocasionalmente involucrados en actividades que demandan energнa, durante o despuйs de horario de trabajo. Otro ejemplo son las mujeres residentes en бreas rurales, quienes tienen electricidad, servicio de agua y calles pavimentadas e invierten la mayor parte del tiempo en actividades domйsticas, de compras en el mercado o en cuidado de niсos en o alrededor de sus casas. Rango de valores de NAF para este estilo de vida: 1,40 - 1,69.
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 47 Estilos de vida activos o moderadamente activos (NAF medio = 1,85): personas con ocupaciones no vigorosas en tйrminos de necesidades de energнa, pero que tienen un gasto superior a las actividades referidas que las descritas para los estilos de vida sedentarios. Alternadamente, pueden ser personas con ocupaciones sedentarias que regularmente pasan una cierta cantidad de tiempo en actividades fнsicas moderadas o vigorosas, durante su trabajo o en el desarrollo de actividades discrecionales. Por ejemplo, la realizaciуn diaria de 1 h (continua o a intervalos) de ejercicio moderado o vigoroso, tal como correr, trotar, montar bicicleta, bailes aerуbicos o actividades deportivas varias, pueden elevar el NAF promedio de una persona de 1,55 (que corresponde a la categorнa de sedentario) a 1,75 (categorнa de moderado-activo). Otros ejemplos de estilo de vida moderado-activo estбn asociados con ocupaciones tales como la de los trabajadores de la construcciуn o las de mujeres rurales en paнses menos desarrollados que habitan en pequeсas poblaciones sin electricidad ni servicio de agua, quienes participan en actividades agrнcolas no mecanizadas y caminan grandes distancias hasta el trabajo o la casa en busca de agua, madera o combustible. Rango de valores de NAF para este estilo de vida: 1,70 1,99. Estilos de vida muy activos (NAF medio = 2,20): personas involucradas en trabajos vigorosos o en actividades intensas durante el tiempo libre. Ejemplo de esto son las mujeres con ocupaciones no sedentarias quienes bailan, nadan, corren o realizan ejercicio fнsico aerуbico 2 h cada dнa, o los trabajadores de la agricultura no mecanizada, quienes trabajan con machete, hoz o guataca durante varias h diariamente, y tambiйn caminan largas distancias sobre vнas no pavimentadas, frecuentemente con cargas pesadas. Rango de valores de NAF para este estilo de vida: 2,00 2,40. Estilo de vida excepcionalmente activo (estilo de vida extra para Cuba) (178): grupos poblacionales, como macheteros de elevada productividad, leсadores y algunos trabajadores agrнcolas de zonas de montaсa. Valor de NAF de 2,7. Gasto por actividad fнsica.
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 48 El cбlculo del gasto energйtico por actividad fнsica especнfica, se realizу utilizando el Нndice Energйtico Integrado (Anexo V) expuesto en el aсo 2003 por A. Roberti (314), perfeccionados a partir de la propuesta de la FAO/OMS/UNU (120)(121), del siguiente modo: Se calcula el gasto energйtico diario por individuo a partir de la sumatoria de los gastos individuales de cada actividad realizada en el dнa. Para ello, se consideraron los valores de IEI reportados en el informe de la FAO (120)(121) (refrendados internacionalmente en el aсo 2004 (115)(178)) y el tiempo empleado en la realizaciуn de cada actividad, asн como la tasa metabуlica basal: a Gasto energйtico diario(MJ/dнa)= ¦[IEI x TMB(KJ/min) x tiempo(min) / 1000] (r) i=1 El IEI representa el costo energйtico de un perнodo de tiempo dedicado a una tarea, incluyendo no sуlo las propias actividades, sino tambiйn las pausas para descanso subyacente, siendo por minuto o por hora, como mъltiplo de la TMB. Es necesario seсalar que el IEI es extremamente relevante para que se estime el costo energйtico real de las 24 horas del dнa (314). Finalmente se calcula el nivel de actividad fнsica (NAF o PAL) (115) (178). PAL (r)= Gasto energйtico diario (MJ/dнa) (r)/ TMB(MJ/dнa) (r) Donde:
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 49 r es el r-йsimo individuo de la muestra i es la i-йsima actividad realizada en el dнa por el r-йsimo individuo de forma que la suma del tiempo de todas las actividades del referido individuo resulte igual a 1440 minutos. De esta manera el PAL representa el nъmero de veces que el gasto energйtico del dнa supera a la TMB. x Rйgimen de vida: A cada actividad se le determinу la sumatoria del tiempo empleado en su realizaciуn para todos los individuos del estudio. El tiempo total se obtuvo de multiplicar el total de individuos involucrados en la sumatoria por la cantidad de minutos contenidos en un dнa (1440 min). El porcentaje de tiempo empleado en la realizaciуn de cada actividad es cien veces el cociente de los subtotales entre el total. n subtotal(j)= ¦ tiempo de la j-esima actividad(min) r=1 por cientotiempo(j)=100 x (subtotal(j)/total) Donde: n es el total de individuos del rango en cuestiуn. El tйrmino rango utilizado se refiere a cada uno de los grupos para el anбlisis del rйgimen de vida por sexo/edad. J: es cada una de las actividades generales en que se subdividiу el cuestionario de actividad fнsica y rйgimen de vida: dormir/acostado, actividades laborales con remuneraciуn, labores domйsticas, actividades socialmente deseables, actividades para el mantenimiento de la salud, traslaciуn y
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 50 tiempo residual (56)(112)(342). x Dormir/acostado: incluye los perнodos de sueсo y el tiempo que transcurre mientras el individuo yace en estado de vigilia ya sea en reposo, leyendo, oyendo radio o mirando televisiуn. x Actividades laborales remuneradas: tiempo que transcurre desde que se llega al centro de trabajo hasta que lo abandona. Entiйndase como centro de trabajo el lugar donde se realizan las actividades remuneradas o por las cuales percibe una entrada econуmica extra a la aportada por la propia jubilaciуn o contribuciуn del уrgano de bienestar social. x Labores domйsticas: actividades no remuneradas encaminadas al cuidado de la familia en el hogar y al mejoramiento del mismo. x Actividades socialmente deseables: actividades encaminadas a la recreaciуn en el tiempo libre, incluye tambiйn las visitas al mйdico. x Mantenimiento de la salud: tiempo dedicado a la realizaciуn de ejercicio fнsico voluntario. x Actividades relativas a la traslaciуn: incluye el tiempo empleado en los viajes de ida y vuelta de gestiones de нndole diversa como comprar alimentos, medicamentos, asistir al correo, llevar y traer a los niсos de la escuela, asistir al centro laboral, excepto el tiempo empleado para trasladarse en paseos ya que este ъltimo se incluye en las Actividades socialmente deseables.
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 51 x Tiempo residual: tiempo dedicado a la higiene personal, la alimentaciуn, sentarse inactivo en estado de vigilia, principalmente cuando el sujeto se encuentra en su casa y a desplazamientos ligeros en el hogar, frecuentemente intercalados con la actividad de sentarse, no vinculados a ninguna labor en especнfico. No entra en ninguna de las categorнas antes citadas. El porcentaje del tiempo de actividades generales consagrado a actividades especнficas se obtuvo de forma similar al porcentaje de tiempo para actividades generales, salvo que esta vez "j" fue cada una de las diferentes actividades especнficas halladas para cada actividad general, el total fue la sumatoria del tiempo dedicado a la correspondiente actividad general para todos los individuos del rango en cuestiуn. x Calidad de los datos obtenidos. La calidad de los datos se garantiza a partir de las siguientes vнas: 1. Realizaciуn de un entrenamiento exhaustivo del personal que colabora con la recogida de datos. Fueron seminariados todos los participantes en el trabajo de terreno, definiendo por principio las mediciones en duos o trнos, especialmente en la determinaciуn de las variables antropomйtricas con vistas a minimizar los errores hasta lograr una variaciуn mнnima. Los errores intra e interobservadores se hallaron a partir de las diferencias entre una mediciуn y su re-mediciуn efectuada por el compaсero de equipo. Finalmente se compararon los resultados con los valores propuestos por Lohman, Roche y Martorell (219) y A. Berdasco y J M. Rivero (28) pasando a la aplicaciуn de un anбlisis de varianza para comprobar estadнsticamente el nivel de error tйcnico propio de las mediciones de estudio
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 52 2. Control de la recogida de datos mediante muestreos de los registros mйdicos existentes en cada una de las бreas trabajadas. A travйs de visitas a las бreas de trabajo se comprobу el estado del sujeto de investigaciуn, empleando los expedientes mйdicos localizados en los Consultorios de la Familia y con la participaciуn del propio galeno o la enfermera, en tales casos se siguiу un muestreo simple aleatorio tomando como nivel de referencia el 20 por ciento. Aquellos casos que suscitaron dudas fueron re-evaluados nuevamente. 3. Preguntas de chequeo sobre los datos de las variables utilizadas. Se chequearon, siguiente el criterio de aleatoriedad antes indicado, las variables como sexo, edad, fecha de nacimiento, enfermedades crуnicas no transmisibles, peso y talla. Procesamiento estadнstico. El procesamiento estadнstico comprende la aplicaciуn de la estadнstica descriptiva e inferencial, con el uso de la dуcima de hipуtesis para media y varianza, asн como Chi-cuadrado, media aritmйtica, valores mнnimos y mбximos, y mediana, a todos los datos cuantitativos, segъn la necesidad de su anбlisis, utilizando para ello el paquete estadнstico SPSS versiуn 11.1, montado sobre Windows y empleo de un microprocesador Pentium IV, mientras que la valoraciуn de la ingesta de macro y micronutrientes, asн como del aporte de energнa alimentaria, se realiza con el programa Nutrisis utilizado por el sistema de vigilancia nutricional en la provincia y desarrollado para tales fines, siendo reconocido por su eficacia nacional e internacionalmente. La base de datos fue estructurada sobre Access 2003. Contiene tablas con todas las actividades halladas y sus respectivos нndices integrados de energнa (IEI) requeridas para el cбlculo del PAL, TMB, gasto energйtico y el rйgimen de vida, de la entrada de los extremos del intervalo de tiempo empleado en la realizaciуn de cada actividad y el peso corporal del individuo. Se incluyeron algoritmos dirigidos al control de la calidad de la informaciуn tecleada y a detectar en cuбl de los cuatro intervalos de tiempo en que se dividiу el dнa se introducнan los datos y
Capнtulo II. Estado nutricional y actividad fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral. 53 garantizaba que la hora digitada perteneciera al intervalo correcto, asн como que cada sujeto presentara un total de 1440 minutos en el dнa. Se probу la normalidad de las variables con la prueba Chi-cuadrado y la homogeneidad de varianzas con la prueba de Bartlett. Los resultados por estratos sexo/edad de las variables se informan como media aritmйtica, con sus respectivas desviaciones estбndar. Para observar las posibles diferencias entre los estratos sexo/edad se aplicу ademбs un Anбlisis de varianza de clasificaciуn doble y se utilizу la prueba de comparaciуn mъltiple de Duncan. El nivel de significaciуn en todas las pruebas se considerу para p=0.05 (=0.05). Se informa la desviaciуn estбndar (DS) independiente del valor de la media aritmйtica para las variables utilizadas en el trabajo (p.e., edad y peso corporal). Para cada sexo se informa el porcentaje promedio de tiempo diario consagrado a la realizaciуn de diferentes actividades generales para los grupos de edades. Asн como, el porcentaje de tiempo (respecto al tiempo dedicado a la actividad general correspondiente) dedicado a actividades especнficas dentro de los grupos de actividades generales mбs frecuentes.
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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Resultados y Anбlisis de los Resultados. Estado nutricional. Para la determinaciуn del estado nutricional de los adultos mayores en la presente investigaciones, partimos del cбlculo del Нndice de Masa Corporal el cual constituye una variable dependiente tanto de la talla como del peso, los valores de estos dos ъltimos parбmetros se encuentran recogidos en la tabla que se expone a continuaciуn. Es necesario esclarecer que a lo largo de la presentaciуn de los resultados e incluso en Tablas y Grбficos se hace referencia a poblaciуn intrahospitaria considerando en ello a los gerontes que se encuentran sometidos a las normativas del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" y poblaciуn de actividad fнsica espontбnea, para indicar con este ъltimo tйrmino a todos aquellos que desarrollan sus actividades dentro de un rйgimen de actividades fнsicas segъn las normas familiares y de la localidad que constituye su бmbito de vida cotidiana.
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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TOTAL DE ANCIANOS COMPLEJO GERONTOL ANCIANOS ACTIVIDAD FНSICA ESPONTБNEA
Rango de edad para sexos 60-64 DS 65-69 DS 70-74 DS mбs de 75 DS 60-64 DS 65-69 DS 70-74 DS mбs de 75 DS 60-64 DS 65-69 DS 70-74 DS mбs de 75 DS
Valores promedio de edad, talla y peso en ambos sexos y por grupo de edad.
Edad
Talla (m)
Peso (kg)
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
62,97 63,19
1,69
1,17
1,15
0,74
67,02 65,42
1,70
2,69
2,79
4,41
71,90 70,14
1,64
6,29
3,85
6,97
1,62
69,69 65,64
0,59
6,70
6,32
1,58
73,07 64,40
3,67
5,39
8,53
1,59
67,27 66,75
0,73
10,47 10,51
82,50 82,64
1,67
1,56
66,20 62,04
5,27
3,51
7,67
63,29 64,00
1,69
0,76
1,10
0,07
67,00 67,00
1,62
1,41
1,41
0,15
72,17 72,13
1,61
1,80
1,81
0,09
1,68
9,62
7,66
1,56
60,14 67,17
0,04
9,79
11,30
1,51
71,25 58,50
0,06
2,83
8,58
1,52
62,17 56,25
0,06
12,42 12,08
81,95 83,20
1,62
1,46
58,46 51,90
5,26
4,80
0,11
62,91 63,03
1,70
4,34
3,78
0,05
67,02 65,10
1,72
1,33
1,68
1,74
71,85 69,74
1,64
1,14
14,80
0,04
0,07
12,70 16,95
1,64
71,60 65,33
0,03
9,69
7,18
1,59
73,43 65,58
0,05
4,91
5,34
1,60
68,29 68,85
0,36
9,34
16,04
82,77 82,37
1,69
1,58
68,34 64,54
0,76
1,10
0,07
0,04
9,79
11,30
Talla. De acuerdo a la Talla para el sexo masculino puede observarse en la Tabla anterior, que la mayor altura la alcanzan los individuos del Grupo II (1.70 m), mientras que el grupo III se encuentra formado por aquellos de menor tamaсo con 1.64 m, siendo significativo que esto ъltimo no se manifieste en el Grupo IV con una talla de 1.67m, en los que para la longevidad que presentan, 82.5 aсos como promedio, deberнa esperarse que fuese el grupo extremo mбs pequeсo, considerando en ello las modificaciones de la estructura corporal que aparecen durante el
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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envejecimiento habitual. Al comparar las mediciones obtenidas de la talla entre los gerontes masculinos que constituyen la poblaciуn intrahospitalaria del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" y los del resto de las poblaciones de referencia, se observa (ver Tabla), como los primeros presentan menor altura que los segundos e incluso, en ambos casos el Grupo IV no estб constituido precisamente por los mбs pequeсos, situaciуn que se repite para las poblaciones particulares estudiadas. Para el sexo femenino, los datos obtenidos en cuanto a talla no muestran la irregularidad que para el sexo masculino, puede observarse como se manifiesta un proceso decreciente (1.62 a 1.56 m) desde el Grupo I al IV, aun cuando el Grupo III aparece como de mayor altura respecto al II, no guarda diferencias significativas (X2 , =0.05) con aquel (diferencia de 1 cm), este proceso de decrecimiento se repite tanto para las ancianas del Complejo como para las de actividad fнsica espontбnea, no existiendo diferencia estadнsticamente significativa entre los valores extremos. Sin embargo, es significativo como las ancianas de actividad fнsica espontбnea manifiestan una talla mayor que las hospitalizadas en el Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" a pesar de que en promedio coexisten diferencias significativas entre ellas en cuanto a la edad, obsйrvese en la propia Tabla como incluso el Grupo IV de las de actividad fнsica espontбnea excede al primer grupo de las hospitalizadas. De manera general se puede comprobar que existe una tendencia generalizada a una mayor talla en el sexo masculino respecto al femenino. En cuanto al peso en los gerontes masculinos, el mayor valor se concentra en el Grupo II (73.07 kg), mientras que el menor en el Grupo IV (66.2 kg), situaciуn que se mantiene en el caso de los ancianos tanto del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" como del resto de las poblaciones, sin embargo, en la primera de las бreas seсaladas la diferencia es mбs notable que en la segunda, por otro lado y con independencia de esta irregularidad, es mayor el peso de los ancianos con actividades fнsicas espontбneas que la de los hospitalizados. En cuanto al comportamiento del peso en las ancianas el Grupo III (66.75 kg) excede al resto y el menor valor se localiza en el Grupo IV (62.04 kg), sin embargo, al analizar los resultados por
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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separado de la poblaciуn de referencia del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" respecto a las ancianas de actividad fнsica espontбnea, se comprueba que la poblaciуn intrahospitalaria del Complejo tiende a una disminuciуn del peso con el incremento de la edad a diferencia del resto de las ancianas en las que el peso se conserva, aъn cuando Grupo III (68.85 kg) exceda al resto y se manifieste un ligero decremento en el Grupo IV (64.54 kg), sin embargo, no existe diferencia estadнsticamente significativa de acuerdo al valor de Chi-cuadrado (p=0.5) entre el Grupo I y II, pero si respecto al resto. Al igual que para el caso de la talla, la tendencia del peso es a ser superior en los hombres que en las mujeres, aunque un detalle interesante se da en el Grupos III de ambos sexos, fйminas con un peso de 66.75 kg y talla de 1.59 m, hombres con peso de 67.27 kg y talla de 1.64 m, en los que tanto la talla como el peso alcanzan valores en los que las diferencias no son significativas (=0.5). En general podemos afirmar que en cuanto a estas dos variables se presentan un gran espectro de dispersiуn de acuerdo a los valores obtenidos del anбlisis de varianza y la desviaciуn estбndar, lo que nos lleva a reafirmar el criterio de su gran variabilidad en ancianos. Нndice de masa corporal Considerando los valores obtenidos de la talla y el peso, se determinу el нndice de masa corporal (IMC), como elemento calificador del estado nutricional de los gerontes, agrupбndose en cuatro categorнas: obesidad, sobrepeso, normopeso y deficiente nutricional (desnutrido) segъn los puntos de corte propuestos por los Dr. C. Hernбndez Triana, M. y A. Ferro-Luzi, especialistas del Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos (Ciudad de la Habana) y el Instituto de Nutriciуn de Roma (Italia), respectivamente, en el aсo 2002 (179)(293).
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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80.00% 70.00% 60.00%
GRAFICO 1. ESTADO NUTRICIONAL DE GERONTES CON ACTIVIDAD FНSICA ESPONTБNEA (SEXO MASCULINO)
62.09%
59.60%
71.14%
50.00%
46.67%
40.00%
35.15%
30.00%
20.00% 10.00%
12.73%
23.53%
21.85%
19.90%
8.50% 5.45%
12.58% 5.88%
5.96% 2.49%
6.47%
0.00%
1
2
GI
GII
3
4
GIII
GIV
OBESIDAD SOBREPESO NORMOPESO DEF NUTRIC
Como se puede observar en el Grбfico no. 1 en el sexo masculino el estado nutricional que prevalece es el normopeso, no obstante existir deficiencias nutricionales tanto por exceso como por defecto en todos los grupos analizados, asн como la condiciуn de sobrepeso. En el propio Grбfico 1 (Tablas no. 3) puede comprobarse que en el Grupo I masculino tanto las condiciones de obesidad (12.21 por ciento), sobrepeso (33.72 por ciento) y bajo peso (5.81 por ciento) exceden en su conjunto los valores del normopeso expresados en este grupo (48.26 por ciento), mientras que en el resto si bien existen los estados indicados los valores son mбs bajos, exceptuando el bajo peso (deficiencia nutricional por hipocalorнas) que lentamente asciende aunque no de manera crнtica, no obstante es una regularidad tanto el incremento del bajo peso como del normopeso desde el Grupo I al IV. En cuanto al estado nutricional en la poblaciуn intrahospitalaria (Tabla no. 3), se puede observar
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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que la tendencia es a la disminuciуn del estado de normopeso y el bajo peso o deficientes nutricionales, incrementбndose gradualmente el sobrepeso y aъn cuando en el Grupo II se presenta el mayor valor de obesidad, desciende hacia el Grupo IV. Para el caso de los ancianos de actividad fнsica espontбnea (Tabla no. 3) se puede observar como desde el primero hasta el ъltimo grupo se incrementan los valores de normopeso y bajo peso, mientras que disminuyen la obesidad y el sobrepeso. Al comparar estos resultados en cuanto a su comportamiento en los ancianos hospitalizados respecto a los de actividad fнsica espontбnea obtuvimos que aъn cuando prevalece como dominante la condiciуn de normopeso y a continuaciуn se expresa el sobrepeso, los valores porcentuales de bajo peso son altos sobre todo entre individuos de mayor longevidad, y como tendencia se manifiesta igual comportamiento en los ancianos de actividad fнsica espontбnea. Para el caso de las fйminas (Grбfico no. 2) los resultados indican que prevalece la condiciуn de normopeso, respecto a cualquiera del resto de los estados nutricionales a pesar de que se va elevando desde el Grupo I al III, con una caнda brusca estadнsticamente significativa (=0.05) en el IV, sin embargo, los grupos II y III son los mбs afectados por la obesidad y el sobrepeso, mientras que los grupos I y IV lo son por el bajo peso, superior en el primero que en el segundo.
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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GRAFICO 2. ESTADO NUTRICIONAL SEXO FEMENINO
80.00% 70.00% 60.00%
64.82%
67.60%
69.41%
57.07%
50.00%
40.00%
30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
23.46%
13.97% 9.55% 10.55% 3.52%
6.15%
22.94%
8.24%
4.71%
16.10%
3.90%
5.85%
1 GI
2 GII
3 GIII
4 GIV
OBESIDAD SOBREPESO NORMOPESO DEF NUTRIC
Al contrastar estos resultados, segregando las fйminas hospitalizadas respecto a las de actividad fнsica espontбnea encontramos una elevada proporciуn de sobrepeso en todos los grupos respecto al resto de los estados nutricionales (Tabla no. 4), particularmente en los Grupos I y II, asн como bajo peso en el III y IV, incluso en este ъltimo es una condiciуn predominante, sin embargo, para las fйminas de actividad fнsica espontбnea, prevalece la condiciуn de normopeso y aъn cuando el sobrepeso es alto, nunca excede al primero, y el bajo peso es mбs marcado en el grupo I. Al comparar los resultados obtenidos de la clasificaciуn de los estados nutricionales en hombres y mujeres se determinу que en los primeros la condiciуn de obesidad disminuye a medida que se incrementa la edad, situaciуn que se repite para el caso del sobrepeso, mientras que el normopeso aumenta, mostrando un comportamiento similar el bajo peso, pues se incrementa ligeramente en los ъltimos grupos, mientras que para el caso de las fйminas existe un comportamiento irregular en el sentido de que los sobrepeso y normopeso se concentran en los grupos medios, disminuyendo en ambos extremos, mientras que manifiestan valores relativamente altos de
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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deficiencias nutricionales por defecto. Esta distinciуn entre sexos, en la que la obesidad y el bajo peso predominan en el femenino se encuentra en correspondencia con los resultados de investigaciones realizadas en el Reparto Flores de Santiago de Cuba por M. Alcaraz Agьero y cols (10) y Rodrнguez Perуn y cols (319) en Ciudad de la Habana y nunca llegan a los reportes dados por Van Itallie y cols (361) quienes sitъan una prevalencia de obesidad de 15-30 % en hombres y 39-59 % en mujeres en la ciudad de New York (Estados Unidos). Otros estudios desarrollados en Cuba partir de los datos obtenidos de una muestra representativa de 900 adultos mayores de 60 aсos de edad de Ciudad de la Habana, en el perнodo 1999-2000 (178) y resumidos en el Informe Final de Proyecto de Investigaciуn del Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos, orientados por el MINSAP y reportados en el aсo 2003, resaltan la tendencia al sobrepeso corporal con el envejecimiento y su prevalencia en el 52,3 y 30,4 % de los hombres y mujeres, respectivamente, sin embargo los datos obtenidos en la presente investigaciуn indican que la poblaciуn de referencia avileсa no alcanza tales valores porcentuales y mucho menos polarizados hacia los hombres. Es necesario aclarar que los valores de obesidad y deficiencia nutricional por defecto, son estado de desnutriciуn, uno por exceso de calorнas mientras que el otro por hipocalorнas y que ambos constituyen condiciуn para la depresiуn de la salud, con independencia del sexo, y aъn cuando la cantidad de individuos detectados en nuestra investigaciуn es relativamente baja, comparada con los normopeso, representan peligros potenciales de muerte o de padecimientos de enfermedades crуnicas no transmisibles, por tanto, constituyen un нndice a tener en cuenta, particularmente cuando el nъmero de sobrepesos es elevado siendo esta la tendencia en la poblaciуn de referencia avileсa como se puede ver en las Tablas no. 3 y 4. Ingesta diaria de macro y micronutrientes. La determinaciуn de la ingesta diaria de macro y micronutrientes se realizу a partir de la evaluaciуn de la dieta de los gerontes y segъn su propia declaraciуn, o de aquellos que
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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intervienen en la confecciуn de sus alimentos y atenciуn al anciano, en cuбnto y quй comнan, por tanto, los valores analizados se refieren a la disponibilidad y accesibilidad que tenнan en un momento dado a los diferentes alimentos y el aporte de los mismos en macronutrientes y micronutrientes y no a la incorporaciуn de los mismos a sus cuerpos, lo que exigirнa de pruebas bioquнmicas que no se encuentran a nuestro alcance.
Macronutrientes. x Proteнnas.
Segъn las recomendaciones nutricionales de la poblaciуn cubana para este macronutriente (293)(185), el aporte de proteнnas por los alimentos debe alcanzar 1 g/kg de peso, adoptando en la investigaciуn como valor medio de ingesta proteica 65 g para el sexo masculino y 56 g para el femenino, segъn la sugerencia realizada en las Recomendaciones nutricionales y Guнas de Alimentaciуn de la poblaciуn cubana (293)(185) y aceptadas en la propuesta del 2004 (178), de acuerdo con ello en el Grбfico no. 3 se muestra que las necesidades proteicas de los gerontes no se encuentran cubiertas, aunque se excede en el Grupo I en el caso del sexo masculino (68.98 g) y estб muy favorecido en el III femenino (52.05 g). GRБIFICO NO. 3. INGESTA DE PROTEНNAS POR SEXOS RECOMENDACIУN: 65 g m asculinos / 56 g fem eninos
70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0
68.0 48.0 60-64
53.8 48.0 65-69
62.4 52.0
56.6 49.4
70-74
m бs de 75
M ASCULINOS FEM ENINAS
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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Al observar el consumo proteico entre los ancianos hospitalizados y los de actividad fнsica espontбnea, encontramos que para el primer caso, los valores de ingesta sobrepasan los recomendados para esta edad en todos los dominios, alcanzando cifras superiores a los 91 g por individuo, mientras que en los segundos no se consume lo suficiente con un valor mбximo de 61.67 g, situaciуn que se repite para el sexo femenino (Tabla no. 5). Las necesidades de proteнnas de un individuo estбn relacionadas con la dosis mбs baja de su ingreso al organismo, que por un lado, permita suplir el consumo de nitrуgeno orgбnico en los procesos metabуlicos, si el suministro de energнa alimentaria se encuentra a un valor cercano o adecuado al rйgimen de actividad fнsica que se desarrolla, y por el otro, al aporte de aminoбcidos esenciales, pudiendo determinarse en las Tablas no. 5 y 6, que prбcticamente en todos los casos el consumo de proteнna de origen vegetal es superior al de tipo animal, con lo cual no se asegura la disponibilidad adecuado en la dieta de los mencionados aminoбcidos esenciales, que solo se alcanzarнa incrementando la variedad de fuentes por diversidad de artнculos alimentarios (293), siendo los mбs desfavorecidos los gerontes de actividad fнsica espontбnea. De hecho, la calidad de la alimentaciуn, en el aspecto proteico, estб dado por el grado de semejanzas que existen entre la composiciуn ingerida y los requerimientos de aminoбcidos y nitrуgeno del organismo, por lo que una dieta donde el aporte mayor de proteнnas provenga de productos vegetales, debe caracterizarse por una mezcla de calidad que se acerque en su conjunto a los patrones de origen animal (293)(185), situaciуn que no se cumple con la poblaciуn de referencia que analizamos. Al valorar los resultados respecto a investigaciones similares realizados en otros puntos del paнs encontramos que el consumo de proteнnas de la poblaciуn de referencia avileсa constituida por ancianos de actividad fнsica espontбnea son inferiores a los brindados por Alcaraz Agьero y col. (10), en Santiago de Cuba, pero son sobrepasados por aquellos que se encuentran hospitalizados en el Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" de la ciudad avileсa. x Grasas
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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La importancia de las grasas en la dieta radica en su alta densidad energйtica (9 kcal/g), debiendo incorporarse en una cantidad promedio de 68 g para el sexo masculino y 58 g en el sexo femenino (293), ademбs, su valor alimentario se encuentra incrementado por el aporte de бcidos grasos esenciales que realiza, su participaciуn en la organizaciуn de las membranas celulares, anabolismo de otras sustancias y vehнculo de incorporaciуn de las vitaminas liposolubles, pero es necesario mantener un consumo proporcional para evitar la obesidad, la aterosclerosis y otras enfermedades asociadas (185)(109)(164).
GRБFICO no 4. CONSUMO DE GRASAS Requerimientos diarios 69 g masculinos/ 58 g femenino 70.0
60.0
50.0
40.0
30.0 68.2
53.3
47.2
20.0
40.7
50.7
37.8
48.6 51.8
MASCULINOS FEMENINOS
10.0
0.0 60-64
65-69
70-74 mбs de 75
Asн podemos observar en el Grбfico no. 4, que salvo el Grupo I del sexo masculino, ninguno de los restantes grupos con independencia del sexo, cubre sus necesidades de grasa diaria con el suministro dietйtico que poseen, aъn cuando los grupos II y III de las fйminas se encuentran en valores cercanos a los recomendados para la poblaciуn cubana.
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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Se puede observar ademбs, en las tablas no. 5 y 6, que el consumo de las grasas de tipo animal son las de menos incorporaciуn alimentaria en el grupo IV (20.07 g) sexo masculino y el Grupo II (12.84 g) sexo femenino, siendo en realidad un comportamiento irregular ya que el resto de los grupos, con independencia del sexo, la consumen en mбs abundancia e incluso entre varones es mбs comъn su uso (valor mнnimo de consumo 20.07 g), que entre las fйminas, quienes tienden a la utilizaciуn de aceites (valor mбximo de consumo de grasa animal 20.26 g). Al comparar los resultados entre los ancianos del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" y los de actividad fнsica espontбnea para el sexo masculino, se puede comprobar en la Tabla no. 5, que el consumo de grasas de los ъltimos es superior a los primeros, sin embargo, existe una tendencia en ambos a disminuir su utilizaciуn con la edad. La situaciуn descrita no guarda similitud respecto al sexo femenino (Tabla no. 6), dado que las fйminas del Gerontolуgico incrementan su consumo a medida que son mayores en edad, desde 28.89 en el Grupo I g hasta 74.32 g en el Grupo IV, por su parte las de actividad fнsica espontбnea conservan un comportamiento irregular, localizando los mayores valores en el Grupo II (55.22 g) y IV (52.34 g), por lo que resulta que cuanto mбs longevas hacen mayor uso de este macronutriente. Los resultados obtenidos no difieren a las insuficiencias en el consumo de grasa expuestos por Alcaraz Agьero y col (10) en Santiago de Cuba, quien sitъa los promedios de consumo en 46,7 g o los de M. Gуmez Vital y D. Zulueta Torres (149) que se elevan hasta 55 g en Ciudad de la Habana, aunque siempre insuficientes, si consideramos que las recomendaciones nutricionales establecen 68 g para hombres y 58 g para mujeres (293)(185). x Carbohidratos. Los carbohidratos son los macronutrientes proveedores de energнa por excelencia, su participaciуn en la formaciуn de tejidos es muy pobre y son muy fбciles de transformar en grasa, su suministro en la dieta, de acuerdo con C. Porrata (293), depende de los valores fijados para la ingestiуn total de energнa, proteнnas y grasas, y se sitъa en 327 g en el geronte con actividad
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ligera y 282 en ancianas con igual tipo de actividad. GRБFICO no. 5. CONSUMO DE CARBOHIDRATOS Requerimientos diarios 327 masculinos/282 fem eninos
270.0
260.0
250.0
240.0
230.0
220.0 210.0
234.7 223.6
200.0
60-64
240.4 240.4 65-69
238.7 226.6
260.9 227.9
70-74
mбs de 75
M ASCULINOS FEMENINOS
En la poblaciуn de referencia avileсa encontramos (Grбfico no. 5) que en el sexo masculino los valores de consumo de carbohidratos se encuentran muy por debajo de los recomendados (327 g), alcanzando valores mнnimos de 234.68 g en el Grupo I y mбximos de 260.88 g en el Grupo IV, pudiendo observarse en el Grбfico como la tendencia es a incrementar su uso con la edad e incluso solo se pueden encontrar diferencias entre los valores extremos, dado que entre lo consumido por el grupo II y III, no existen diferencias significativas de acuerdo al estadнgrafo Chi-cuadrado (X2 , =0.05 ) .
Para el caso del sexo femenino, el consumo de carbohidratos tiene un comportamiento ligeramente similar que el explicado para el sexo masculino, dado que se produce un incremento en el consumo de este macronutriente desde el Grupo I (223.58 g) hasta el Grupo IV (227.94 g), aunque el Grupo II aparece como el de mayor valor de ingesta con 240.44 g.
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Si consideramos los resultados del consumo de carbohidratos entre los gerontes hospitalizados respecto a los de actividad fнsica espontбnea para el sexo masculino, podemos afirmar (Tablas no. 5) que los primeros, se encuentran en valores de biodisponibilidad mбs cercanos para cumplir con los requerimientos nutricionales establecidos para la poblaciуn cubana e incluso sus normas de consumo son estables y disminuyen ligeramente con la edad, mientras que en los segundos, las diferencias de consumo acorde a las necesidades indicadas, segъn los requerimientos nutricionales (293)(185), son notables, no obstante incrementarse su uso con la edad. Sin embargo, en las fйminas al desagregar las hospitalizadas de las de actividad fнsica espontбnea (Tabla no. 6) se manifiesta un comportamiento muy irregular en las primeras, encontrando que el valor mбs bajo de consumo de carbohidratos se encuentra en el Grupo IV con 142.95 g, mientras que valorando todos los grupos las diferencias entre ellas son notables, por su parte las de actividad fнsica espontбnea tienden a incrementar el consumo con la edad. Resultados similares se encuentran reportados por Alcaraz Agьero et al (10) y M. Gуmez Vital y D. Zulueta Torres (149), en cuanto a la ineficacia de la dieta para suplir las necesidades de carbohidratos en pobladores de Santiago de Cuba y Ciudad de la Habana. Micronutrientes. Los micronutrientes son sustancias que participan de la composiciуn de los diferentes artнculos alimentarios que se consumen y utiliza el organismo humano en cantidades muy pequeсas (340)(173). Carecen de significaciуn desde el punto de vista del aporte energйtico que puedan realizar, pero por su participaciуn como elementos reguladores o de otro tipo, en toda la actividad metabуlica del individuo, son de gran importancia para el funcionamiento de este, entre ellos se encuentran las vitaminas y los minerales (25). En la valoraciуn de los micronutrientes en la dieta usada por los gerontes, tuvimos en cuenta aquellos cuyas cantidades que pueden ser determinadas mediante el programa Nutrisis, teniendo en cuenta las tablas de composiciуn de alimentos (89)(293) a partir del cual fue concebido, tales son:
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x Vitaminas Vit. A (retinol y carotenos). Vit. E. Complejo vitamнnico B (Tiamina (Vit B1), riboflavina (Vit B2), piridoxina (Vit B6)). Бcido nicotнnico (niacina). Бcido fуlico. Бcido ascуrbico Vit. C x Minerales Calcio, fуsforo, hierro, sodio, potasio, cobre y zinc. Al valorar la presencia de los micronutrientes en la raciуn diaria de alimentos disponible por los gerontes, pudimos comprobar que hay una insuficiencia generalizada de los mismos en la dieta de los ancianos de acuerdo a las recomendaciones nutricionales definidas para la poblaciуn cubana (293)(185), con independencia del grupo en que se encuentran organizados, solo supliйndose en los siguientes casos (Ver Tablas no. 7 y 8). Vitamina E, grupo I masculinos. Vitamina C, todos los grupos en sexos masculinos y femeninos exceptuando el I de ambos sexos. Fe, Na y K, en todos los grupos sin excepciones. La situaciуn descrita, pone de manifiesto el estado llamado "hambre oculta" consistente en la baja incorporaciуn de micronutrientes a travйs de la dieta, producto de la mayor preocupaciуn acerca de la calidad energйtica de los alimentos que por el aporte que puedan realizar de otros elementos nutrimentales, asн segъn reportes del Instituto Internacional de Investigaciones de Polнtica Alimentaria (124), su manifestaciуn se encuentra muy generalizada en los paнses en vнas de desarrollo afectando aproximadamente al 40 por ciento de la poblaciуn sin distinciуn de sexo
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o edad. El concepto de "hambre oculta" es fundamentalmente manejado por nutriуlogos y dietistas (116), y generalmente se encuentran enmascarados por la evidencia mбs grбfica de la malnutriciуn por falta de consumo de proteнnas y energнa, el hambre crуnica y la muerte por inaniciуn (124)(90), siendo causa fisiolуgica de la pйrdida de la salud y de potencial humano teniendo una amplia variedad de consecuencias, a menudo de forma grave e irreversibles, que comprometen la capacidad cognoscitiva y el sistema inmunolуgico del individuo, llegando incluso a la ceguera y la muerte (97)(103), siendo bбsicamente tratada con medicamentos o suplementos alimentarios cuando ya la sintomatologнa de sus manifestaciones es evidente (114)(116). Disponibilidad de energнa alimentaria y gasto energйtico por actividades fнsicas segъn el peso y el nivel de actividad fнsica.. Los aportes energйticos alimentarios son esenciales para el adecuado desarrollo del individuo, posibilitando las funciones fisiolуgicas basales (proceso digestivo, circulaciуn sanguнnea, actividad nerviosa superior, termorregulaciуn, entre otros), asн como la ejecuciуn de actividades fнsicas cotidianas, en las recomendaciones nutricionales cubanas (185)(293) que datan de 1996 se indican valores necesarios para el sostйn de la actividad (vital y fнsica cotidiana) del individuo, de 2180 kcal (peso de referencia 65 kg) para los hombres y 1880 kcal (peso de referencia 55 kg) para las mujeres, difiriendo las actuales (178) solo en un 1 % de los anteriores y se estructuraron dichas necesidades energйticas sobre la base del NAF o PAL del individuo y su peso corporal de acuerdo con los lineamientos del Comitй de Expertos de Energнa de FAO/OMS/UNU del aсo 2004. (115)(178), por lo considerando la actualidad de estas ъltimas, el autor brinda los resultados considerando las mismas (ver Tabla a continuaciуn).
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Valores promedio. La unidad de energнa utilizada es la Kcal. SEXO
Necesidad
MASCULINO
media de
energнa
Rango
segъn el
edad para
SEA
TMB (Kcal) GET(tmb)
GET(ACT FIS)
PAL peso promedio y
sexos
el PAL
60-64 1704.86 1403.87 2175.9919 2218.77 1.58 2146.00
65-69 1718.93 1443.37 2237.2274 2203.88 1.53 2216.00
SEXO MASCULINO
70-74 1621.93
1375.49
2132.0133
2090.96
1.52
2146.00
mбs de 75
1687.25
1362.99
2112.6395
2084.40
1.53
2146.00
60-64 1301.25 1292.03 2002.6512 1968.06 1.52 2013.00
COMPLEJO GERONTOL
65-69 2062.48 1422.11 2204.2686 1910.95 1.34 2073.00
70-74 1872.46 1315.73 2039.3874 1774.36 1.35 1883.00
mбs de 75
1843.93
1272.37
1972.1783
1660.61
1.31
1823.00
60-64 1785.58 1426.23 2210.66 2268.91 1.59 2267.00
ANCIANOS 65-69 1650.22 1447.63 2243.8192 2262.47 1.56 2216.00
ACTIVIDAD 70-74 1657.72 1387.44 2150.5385 2154.28 1.55 2146.00
FНSICA
ESPONTБNEA
mбs de 75
1655.92
1388.00
2151.3949
2144.94
1.55
2146.00
Leyenda: SEA: Suministro Energйtico Alimentario (en la Raciуn Diaria de Alimentos). TMB(kcal): Tasa Metabуlica Basal. GET(TMB): Gasto Energйtico Diario segъn el valor de la TMB. GET(ACT FIS): Gasto Energйtico Diario segъn las Actividades Fнsicas desarrolladas en 24 horas (1440 min). PAL: Nivel de Actividad Fнsica (tambiйn denominado NAF).
En la presente investigaciуn al valorar el aporte energйtico de los alimentos (SEA) en la dieta encontramos que (ver Tablas) en ambos sexos la ingesta promedio de energнa (SEA) alimentaria no estб acorde a los valores recomendados para suplir las necesidades del individuo, existiendo un separaciуn altamente significativa (X2 =0.05) entre los valores promedios de consumo y lo recomendado para mayores de 60 aсos segъn la actividad fнsica que desarrollan.
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SEXO FEMENINO
Necesidad media de
energнa
Rango edad para sexos
SEA
TMB (Kcal)
GET(tmb)
GET(ACT FIS)
segъn el peso promedio
PAL y el PAL
60-64 1450.94 1324.66 1968.83 2047.75 1.63 1988.00
SEXO FEMENINO
65-69 70-74
1596.75 1256.60 2017.90 1944.83 1.56 1451.93 1309.93 2081.08 2024.29 1.60
1926.00 1988.00
mбs de 75 1601.84 1286.83 2055.83 1914.90 1.57 1926.00
60-64 1537.50 1301.25 2082.00 1682.81 1.33 1851.00
COMPLEJO GERONTOL
65-69 70-74
1409.28 1210.25 1936.40 1936.40 1.63 1872.46 1186.63 1898.60 1898.60 1.62
1884.00 1884.00
mбs de 75 1588.88 1140.95 1825.52 1825.52 1.62 1787.00
ANCIANOS
60-64 1433.63 1329.34 1946.20 2120.74 1.69
ACTIVIDAD
65-69 1634.24 1265.88 2034.20 1946.52 1.55
FНSICA
70-74 1451.93 1303.19 2072.41 2020.12 1.57
ESPONTБNEA mбs de 75 1604.44 1316.00 2101.89 1932.78 1.55
2237.00 1926.00 1978.00 1926.00
Se puede determinar como el grupo menos favorecido es el III (1621.93 kcal) en el sexo masculino, mientras que en el femenino los de peores ingestas energйticas son el I (1450.94 kcal) y III (1451.93 kcal), no existiendo diferencias estadнsticamente significativas entre ellos.
Al comparar los resultados obtenidos para el sexo masculino entre los ancianos del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" y los de actividad fнsica espontбnea, se determinу que a medida que aumenta la edad, disminuye la incorporaciуn de energнa alimentaria (SEA) a travйs de la raciуn diaria de alimentos, aъn cuando el grupo I de la poblaciуn intrahospitalaria es el de peores resultados con una ingesta de 1301.25 kcal, como regularidad los del Complejo son tambiйn los que reciben mejor suministro energйtico en su alimentaciуn.
Valorando la situaciуn descrita en relaciуn con las fйminas en los бreas antes tratados, se constata, que las fйminas del Complejo se encuentran favorecidas respecto a las de actividad fнsica espontбnea en cuanto a suministro energйtico alimentario, aъn cuando en las ъltimas las diferencias intragrupales son menos marcadas que en las ancianas hospitalizadas.
Considerando los resultados expresados anteriormente respecto a los obtenidos por Alcaraz
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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Agьero (10) en el Reparto Flores de Santiago de Cuba, podemos afirmar que la energнa alimentaria consumida por los gerontes avileсos es superior al utilizado por los santiagueros, quienes brindan un valor de 1 309,6 Kcal, notablemente inferior a los obtenidos para Ciego de Бvila, tanto en un sexo como en otro, sin hacer distinciуn de edad, que van desde un valor mнnimo de 1621,9 a 1718,9 kcal en hombres y 1450,91 a 1601,84 Kcal. en mujeres, aunque son inferiores a los obtenidos en Ciudad de la Habana por M. Gуmez Vital y D. Zulueta Torres (149), que sobrepasan la cifra de 2000 Kcal diarias. Como ya fue expresado, los macronutrientes son los alimentos que suministran la energнa alimentaria, considerando esto, asн como las distintas funciones orgбnicas en que intervienen se han brindado en las recomendaciones nutricionales cubanas (185)(293) indicaciones en cuanto al aporte energйtico para cada uno de los grupos etбreos (Ver anexo I). Si observamos la Tabla no. 10, podemos comprobar que en el sexo masculino el mayor aporte energйtico por macronutrientes se logra mediante la participaciуn de los carbohidratos en la dieta de los diferentes grupos, siguiendo en orden las grasas y luego las proteнnas, sin embargo, no se cumple con los requerimientos establecidos para la poblaciуn cubana en cuanto a los primeros, incluso a medida que transcurre el tiempo varнa la proporcionalidad de su uso, aumentando el valor de las grasas y disminuyendo el de proteнnas y carbohidratos. En las fйminas se cumple con la recomendaciуn en cuanto a los requerimientos establecidos para la poblaciуn cubana, siendo los valores muy estables, hasta el extremo de no producir variaciones significativas como en el caso de los varones, aъn cuando hay ligero aumento en el uso de las grasas con la edad. Si consideramos las casos del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos", respecto a los ancianos de actividad fнsica espontбnea en ambos sexos vemos que el aporte de las proteнnas en los dos primeros grupos del Complejo es excepcionalmente alto (40,11 g), no asн en los dos restantes que alcanza valores mбs cercanos a lo recomendado (17,86 y 19,55 g), mientras que en los ancianos de actividad fнsica espontбnea el valor de incorporaciуn energйtica por vнa proteica se mantiene estable (11,03 a 12,54 g), variando las grasas y carbohidratos, mediante el aumento de
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las primeras y la disminuciуn de los segundos. En el sexo femenino, considerando las ancianas del Gerontolуgico respecto a las de actividad fнsica espontбnea, encontramos que en ambas existe una regularidad en cuando al aporte energйtico de los macronutrientes consumidos, siendo innegable que las del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" alcanzan un uso mayor de las proteнnas en la dieta, mientras que los de actividad fнsica espontбnea lo hacen de las grasas. Estos resultados en cuanto al aporte energйtico proporcional de los macronutrientes demuestran que con independencia a que no se cumpla con los requerimientos nutricionales establecidas para la poblaciуn cubana (293), salvo los gerontes del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos", existe una gran desproporciуn en el consumo, lo que nos lleva a considerar el fenуmeno como resultante de las tendencias alimentarias existentes en correspondencia con la disponibilidad de alimentos y a la existencia de hбbitos inadecuados respecto a la nutriciуn. Situaciуn que no se produce en Ciudad de la Habana segъn el reporte realizado por Miguel Gуmez Vital y D. Zulueta Torres (149) de acuerdo a su experiencia en hogares de ancianos en la localidad citada, y se acercan mбs a los resultados obtenidos por M. Alcaraz Agьero (10) en Santiago de Cuba. Con independencia de las insuficiencias en cuanto al suministro de energнa alimentaria y del aporte proporcional de cada uno de los macronutrientes podemos afirmar (Grбfico no. 6), que en los hombres es suficiente solo para suplir las necesidades orgбnicas relacionadas a la Tasa Metabуlica Basal.
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Grбfico no. 6. Suministro y gasto de energнa. MASCULINOS
2500.00 2000.00 1500.00 1000.00 500.00 0.00
60-64
65-69
70-74 mбs de 75
SEA TMB (Kcal) GET(ACT FIS)
Situaciуn que tiene igual comportamiento en las ancianas.
Grбfico no. 7. Suministro y gasto de energнa. Femenino.
2500.00
2000.00
1500.00
1000.00
500.00
0.00
1
2
3
4
SEA TMB (Kcal) GET(ACT FIS)
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Ahora bien, al determinar el gasto por actividad fнsica cotidiana, a partir del rйgimen de vida de la poblaciуn de referencia avileсa, y teniendo en cuenta los parбmetros definidos por la FAO (115)(178)(120)(121)(123) y compararlo con las necesidades energйticas, considerando el nivel de actividad fнsica y el peso corporal, constatamos que no existen diferencias significativas entre ellas (X2 , =0.05) acerca de lo que se deberнa incorporar segъn su gasto, situaciуn que se manifiesta de modo acusado en los ancianos con actividad fнsica espontбnea y en todo el subgrupo femenino. Siendo criterio del autor que la existencia de una ingesta alimentaria con calidad nutrimental y de energнa deprimida, asн como la existencia de factores climбticos propios de un paнs tropical hъmedo que estresa los procesos de autorregulaciуn tйrmica (19)(33), sugiere la manifestaciуn de un proceso de adaptaciуn metabуlica que comprende aspectos ya seсalados por C. Porrata y M. Hernбndez Triana (294) relacionados con: 1. Adaptaciуn del comportamiento (disminuye la actividad fнsica como respuesta involuntaria a la restricciуn alimentaria). 2. Adaptaciуn biolуgica (disminuciуn del peso corporal en los adultos) 3. Adaptaciуn metabуlica (aumenta la eficiencia en la utilizaciуn energйtica de los alimentos). Y si bien no podemos afirmar los aspectos 2 y 3, podemos tratar de individualizar el referido a la depresiуn de la actividad fнsica (294), partiendo del anбlisis de la adecuaciуn entre la ingesta de energнa alimentaria (SEA) y el gasto por actividad fнsica diaria (GET). En las Tablas no. 10 y 11 aparecen recogidos los resultados de tal adecuaciуn segъn la propuesta realizada por la FAO (121)(123), es decir, el cumplimiento de la dieta evaluada con respecto a la recomendada, empleando los valores para Cuba del sistema de vigilancia sanitaria de la Organizaciуn de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentaciуn (FAO) (10) tales son : 1. Normal: 90 ­110 % 2. Desfavorable: 89 ­ 80 % 3. Crнtica o de alarma: 79 ­ 50 % 4. Muy crнtica: 0 de 50 %
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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Pudiendo determinarse que los adultos mayores masculinos del Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" como generalidad, se encuentran incluidos dentro de la condiciуn normal (el 28,57% de los comprendidos entre 60-64 aсos y todos los individuos de mбs de 65 aсos), mientras que entre los ancianos de actividad fнsica espontбnea los resultados difieren encontrando la mayor cantidad de los gerontes dentro de los calificadores de "desfavorable" y "crнticos", siendo los mбs afectados los grupos I y IV. Para el caso de las fйminas (tabla 14 B) se repite la condiciуn de todas "normal" en las hospitalizadas en el Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos", mientras que entre las de actividad fнsica espontбnea los mayores valores se encuentran en las condiciones de "desfavorable" y "crнtica", siendo los mбs afectados los del grupo IV. Estos resultados coinciden con los planteados por M. Alcaraz Agьero en el Reparto Flores de Santiago de Cuba, seсalando esta autora, acerca de su бrea de trabajo, que "...mбs de la mitad de los encuestados ingerнan calorнas y proteнnas por debajo de lo recomendado" (9). Actividad fнsica El autor se acoge al criterio (19)(38)(178) de que la actividad fнsica constituye todas las variaciones introducidas en la tasa metabуlica basal por encima del valor de la unidad con la participaciуn del sistema osteomioarticular del individuo, por tanto, comprende el conjunto de las actividades diarias que se desarrollan. Para la evaluaciуn de la misma en los gerontes de la poblaciуn de referencia avileсa, se tuvo en cuanto la clasificaciуn definida por la FAO y la OMS (115)(120)(121)(123) en: dormir acostado, actividades remuneradas, actividades discrecionales no remuneradas y tiempo residual, y el tiempo que se dedica a cada una de ellas, para a partir del mismo y utilizando el Нndice Integrado de Actividad Fнsica (IEI) determinar el gasto acaecido por cada una en un tiempo de 24 horas (1440 min), lo que nos permitiу conocer tanto el gasto energйtico diario (GET) como el rйgimen de vida.
Capнtulo II. Resultados y Anбlisis. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto Mayor. Tesis Doctoral.
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Grбfico no. 8. Distribuciуn del Rйgimen de vida. MASCULINOS.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
39.50% 23.21% 4.50% 33.00% 60-64
45.04% 18.53% 3.33% 33.37% 65-69
47.59%
45.63%
12.24% 2.56%
14.79% 3.36%
39.61%
36.99%
TIEMPO RESIDUAL ACTIVIDADES DOMESTICAS NO LABORALES DISCRECIONALES ACTIVIDAD LABORAL REMUNERADA DOMIR ACOSTADO
70-74
mбs de 75
En el Grбfico no. 8 (Tabla no. 12) se puede reconocer la distribuciуn de las actividades por parte de los gerontes masculinos en su rйgimen de vida, pudiendo comprobar que la utilizaciуn del tiempo diario se encuentra polarizado hacia "dormir acostado" (desde 33 a 39,1% del tiempo total) y "tiempo residual" (39,5 a 47,59% del tiempo), ambos caracterizado por su extremo sedentarismo, que incluso se incrementan con la edad en detrimento de las actividades remuneradas o domйsticas. Esa situaciуn se repite para el caso de las fйminas, salvo que en ellas se dedica mucho mбs tiempo a las actividades domйsticas discrecionales que los varones (Ver Grбfico no. 9) y en estos ъltimos, aъn en las edades mбs avanzadas se presentan individuos que todavнa realizan actividades de tipo remuneradas.
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GRБFICO no. 9. DISTRIBUCIУN DELTIEMPO EN EL RЙGIMEN DE VIDA (SEXO FEMENINO)
100%
90%
80%
41.56%
70%
60%
50% 27.80% 40%
30% 1.67% 20% 24.47% 10%
42.00% 24.68% 1.00% 28.49%
43.00% 27.07% 0.00% 26.33%
46.30% 25.35% 0.00% 31.78%
T RESIDUAL ACT DOMЙSTICA ACT LABORAL DORMIR ACOSTADO
0% 60-64
65-69
70-74
mбs de 75
Ademбs, es necesario destacar que los gerontes masculinos utilizan como promedio un mayor perнodo de su tiempo diario a dormir o al menos yacer acostados que las mujeres, especialmente los de edades mбs avanzadas y que a medida que disminuye el dedicado a actividades de carбcter remunerativas, se incrementa el de las de tipo sedentaria (tiempo residual y dormir) ya que la resultante de tal disminuciуn no se emplea en funciones domйsticas discrecionales. La situaciуn se agudiza en el caso de los ancianos hospitalizados en el Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos", donde es extremo el sedentarismo tanto en hombres como en mujeres, siendo mucho menos crнtica para el caso de los ancianos con actividad fнsica espontбnea, aunque independientemente del sexo, se mantiene el predominio de las actividades sedentarias y en general todos los gerontes, ocupan valores muy cercanos al 50% de su tiempo diario a no realizar
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una actividad concreta. Un elemento interesante es el hecho de la no disminuciуn en el tiempo dedicado a "dormir acostado", que de acuerdo a los resultados obtenidos se incrementa con la edad, siendo creencia popular que el anciano duerme poco en referencia a su horario nocturno, sin embargo, los resultado obtenidos en la presente investigaciуn indican que se produce un fraccionamiento en diferentes siestas a distintos horarios, combinando regularmente el horario nocturno con el diurno (matutino y vespertino), todo muy estrechamente relacionado con las actividades de tiempo residual en las que no ocupan en algo especнfico su tiempo o carecen de un objetivo a lograr, por otro lado, los masculinos de actividad fнsica espontбnea de mayor longevidad tienden a un incremento del tiempo dedicado al sueсo que el resto de los individuos. En la Tabla no. 13 se puede constatar que los resultados obtenidos respecto al tiempo dedicado a "dormir acostados" y de "tiempo residual" en las ancianas con actividad fнsica espontбnea es inferior a cualquier otro de los grupos muestreados, aunque se incrementa ligeramente con la edad a la par que disminuyen las actividades domйsticas. La edad influye en el tiempo dedicado a las "actividades laborales remuneradas" y las "domйsticas discrecionales no remuneradas", pudiendo observarse Tablas no. 12 y 13 la disminuciуn de las mismas a medida que es mayor la longevidad, sin embargo, ocurre todo lo contrario con el tiempo residual, que se incrementa al aumentar la edad. Referencia especial requiere el perнodo que dedican los ancianos a las "actividades domйsticas discrecionales no remuneradas" por ser en ellas en las que se produce el mayor cъmulo de actividades fнsicas, en los Grбficos 10 y 11, puede verse la relaciуn de tiempo consumida entre las diferentes actividades que ejecutan los gerontes de la poblaciуn de referencia dentro de ese contexto y oscila en tiempos mбximos y mнnimos promedios, para el sexo masculino de 5 (23,1%) y 3 horas (12,24%), mientras que para el femenino de 7 (27,8%) y 6 horas (24,6%) respectivamente.
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Grбfino no. 10. Distribuciуn del tiempo dedicado a las actividades Domйsticas. Masculinos.
7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00%
60-64
65-69
70-74
mбs de 75
LABOR DOMЙSTICA ACT. SOCIALMENTE DESEABLE MANTENIMIENTO DE LA SALUD ACT RELATIVAS A LA TRASLACION
Grбfico no. 11. Distribuciуn del tiempo dedicado a las actividades domйsticas. Femenino 7.00%
6.00%
5.00%
4.00%
LABOR DOMЙSTICA
3.00% 2.00% 1.00% 0.00%
60-64
65-69
70-74
mбs de 75
ACT. SOCIALMENTE DESEABLE MANTENIMIENTO DE LA SALUD ACT RELATIVAS A LA TRASLACION
Es significativo que el tiempo utilizado para las acciones de "mantenimiento de la salud", en el contexto de las "actividades domйsticas discrecionales no remuneradas", solo alcanza un valor mбximo de 32 min (5,4%) en hombres del Grupo I con actividad fнsica espontбnea y de 40 min en los Grupos I de las ancianas con igual denominaciуn al anterior (5,63%) y las del Complejo
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Gerontolуgico (8,33%), mientras que en el resto de los Grupos de la poblaciуn de referencia, con independencia del sexo, es marcadamente inferior, lo que no se encuentra acorde con lo expresado en el Reporte Tйcnico 916 de la Organizaciуn Mundial de la Salud, donde se seсala "...para una mejor salud, las personas de todas las edades deben incluir un mнnimo de 30 minutos de actividad fнsica de moderada intensidad al menos mбs de un dнa a la semana..."(10). No obstante, dentro de este mismo contexto de "actividades domйsticas discrecionales no remuneradas", se encuentran las relativas a la traslaciуn, pudiendo comprobarse, como las mismas se encuentran notablemente restringidas entre los gerontes vinculados al Complejo Gerontolуgico, respondiendo esto, bбsicamente al pobre desplazamiento dentro de la propia instalaciуn, sin embargo en aquellos que realizan actividades fнsicas espontбneas ocupan un perнodo de tiempo importante, aunque la tendencia es a su disminuciуn con el incremento de la longevidad, con excepciуn del Grupo IV femenino, siendo en general significativo el que las fйminas exceden a sus compaсeros masculinos. En general, son las acciones de cuidado del hogar o del бmbito de vida, en el caso de ancianos del Complejo Gerontolуgico, las que ocupan el mayor consumo de tiempo y energнa, con independencia de que son las mujeres las mбs dedicadas a tales actividades. Adecuaciуn entre el estado nutricional y el nivel de actividad fнsica. Ahora bien, si determinamos la relaciуn entre los valores obtenidos de ingesta de macronutrientes y particularmente de energнa alimentaria respecto a gasto energйtico por actividad fнsica cotidiana, logramos un parбmetro que internacionalmente (115)(120)(121)(178) se acepta como calificador del nivel de actividad fнsica y estilo de vida (115)(178), y a la vez, destaca una aproximaciуn entre incorporaciуn y gasto. Lo que nos lleva a considerar que la ingesta energйtica alimentaria en la poblaciуn de referencia avileсa, no es suficiente como para mantener un nivel de actividad fнsica (NAF o PAL) elevado.
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Grбfico no. 12. Nivel de Actividad Fнsica.
1.65 1.60 1.55 1.50 1.45 60-64
65-69
70-74 mбs de 75
Masculinos Femeninos
En el Grбfico no. 12 se puede comprobar que el valor mбs alto se corresponde al grupo de los mбs jуvenes en el sexo masculino (Grupo I: 1.58), aъn cuando las diferencias entre los que se encuentran en el Complejo Gerontolуgico "Camilo Cienfuegos" y los que realizan actividades fнsicas espontбneas son notables, exceptuando al Grupo I (1.52) de los primeros, mientras que el resto alcanza valores de PAL que no exceden el nivel de 1.35, por su parte los ancianos con actividad fнsica espontбnea alcanzan valores que se encuentran sobre el nivel de 1.55. Como se puede ver en el Grбfico no. 12, es caracterнstico el descenso en los niveles de actividad fнsica desde los ancianos mбs jуvenes a los longevos, aunque la caнda es muy brusca desde el Grupo I del Complejo respecto al resto del mismo sitio centinela, situaciуn que no se manifiesta entre los ancianos que desarrollan actividades fнsicas espontбneas a pesar de poseer igual tendencia. En el caso de las fйminas (ver Grбfico no. 12) la mayor actividad fнsica parece centrarse en el Grupo I con un PAL de 1.63 superior al de los hombres, y en el caso de las ancianas en el
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Gerontolуgico mantienen valores que indican diferencias significativas favoreciendo a las de mayor de edad, lo que constituye una aparente contradicciуn, por esperarse de estas un menor nivel de actividad fнsica que el resto de los grupos, como aparece refrendado por los datos generales de la poblaciуn de referencia avileсa en el sexo femenino y las ancianas de actividad fнsica espontбnea, sin embargo, el valor de la Tasa Metabуlica Basal de las mismas es inferior al del Grupo I e incluso disminuye con la edad. La FAO (121) en 1992, estableciу el llamado "PAL deseable" para la poblaciуn de la tercera edad con actividad fнsica ligera, definiendo valores de 1.51 para los hombres y 1.55 para las mujeres, por su parte, el Departamento de Salud del Reino Unido ha asumido para hombres y mujeres de la tercera edad con actividad fнsica espontбnea, un valor PAL de 1.5. (35), ahora bien, en la poblaciуn de referencia avileсa los resultados obtenidos exceden a los expresados, ya que como valor promedio de todos los hombres por dominio sexo/edad se alcanza 1.54, sin embargo, los que forman el Complejo Gerontolуgico se encuentran muy debajo con una media de 1.34, en lo que influye determinante, los valores de PAL de los Grupos II al IV, situaciуn que es mucho mбs favorable en los de actividad fнsica espontбnea que en conjunto logran un valor de 1.56. Para el caso de las fйminas avileсas, los resultados del PAL obtenido exceden la propuesta de la FAO (121), pues un valor de 1.59 como promedio, con valores mнnimos 1.33 en el Grupo I del Complejo Gerontolуgico y mбximo de 1.69 en el Grupo I de actividad fнsica espontбnea y de modo general exceden los resultados obtenidos para los hombres, indicando esto una superior realizaciуn de actividades fнsicas por parte de las mismas. Ahora bien, las recomendaciones de energнa para individuos con actividad fнsica ligera, mayores de 60 aсos en Cuba, se estimaron a partir de un PAL de 1.60, propuesto por FAO/OMS/UNU (120)(121), utilizando el mйtodo factorial, ademбs de incluir un cierto margen de seguridad (293) e incluso La Comisiуn Econуmica Para Amйrica Latina y el Caribe (CEPAL) en su reuniуn de Expertos sobe Nutriciуn, Desarrollo Humano y Pobreza celebrada en octubre del 2004, brinda un valor inferior que alcanza 1.53 para ambos sexos, por lo que los valores obtenidos cumplen con lo indicado para la poblaciуn cubana anciana y en general de Amйrica Latina y el Caribe, segъn las propuestas de C. Porrata (293) y de tal organismo internacional.
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Por su parte, el Dr. C. Manuel Hernбndez Triana (178) reporta en las nuevas recomendaciones nutricionales publicadas en el 2005, un estudio de gasto energйtico de individuos de sociedades industrializadas con estilo de vida sedentario-occidental, donde todos eran saludables con 13 % de las mujeres y el 9 % de los hombres en condiciуn de sobrepeso, que arrojу un valor medio de PAL o NAF de 1,60 y rango de 1,55 - 1,65, rango en el cual se incluyen los valores promedios de la poblaciуn de referencia avileсa en la presente investigaciуn. Sin embargo, el autor antes citado (178) seсala que el rango de valores de NAF o PAL que puede ser sostenido por un largo perнodo por poblaciones de adultos oscila entre 1,40 y 2,40. Destacando como nivel deseable, desde un punto de vista fisiolуgico y de salud, aquel que incluya la prбctica regular de actividad fнsica durante el trabajo o el tiempo libre, con una intensidad y duraciуn tal que reduzca el riesgo de sobrepeso corporal y de enfermedades crуnicas usualmente asociadas con el sedentarismo, reuniendo estos requisito la posesiуn de un PAL= 1,75 del cual se encuentra muy alejada la poblaciуn de referencia avileсa trabajada. Es un elemento interesante a considerar, que de acuerdo a los niveles de actividad fнsica, pasados los 60 aсos, las fйminas desarrollan mбs actividades que los varones, siendo particularmente significativo en los grupos extremos. Considerando los datos expuestos afirmamos que la existencia de: x Una ingesta inadecuada en cuanto a macro y micronutrientes. x La presencia de gran nъmero de individuos bajo el estado de obesos, sobrepeso y desnutridos (39 por ciento de los hombres y el 32 por ciento de las fйminas). x El suministro deprimido de energнa alimentaria respecto a las necesidades por nivel de actividad fнsica. x La depresiуn de las actividades fнsicas de acuerdo al tiempo extremo dedicado al sueсo o actividades de tiempo residual.
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La poblaciуn de referencia avileсa se encuentra en un proceso de formaciуn de un "estado de adaptaciуn metabуlica", que si bien puede considerarse ventajosa a nivel poblacional, a nivel individual es muy desfavorable, porque implica una reducciуn de la ingestiуn energйtica sin la apariciуn de desventajas orgбnicas para el organismo, y de acuerdo con C. Porrata y M. Hernбndez (294) se puede traducir en la depresiуn del peso corporal, disminuciуn de la tasa metabуlica basal ( hasta el 15 % por unidad de peso corporal) y reducciуn de masa hнstica activa y sitъa al organismo en los estados lнmites para soportar situaciones de estrйs eco-fisiolуgicos o psicolуgicos, provocando incluso deplecciуn de su sistema inmunitario. Segъn distintos autores (29)(185)(286)(287)(311) tal estado de adaptaciуn metabуlica puede tener lugar con la reducciуn del tamaсo corporal y afirman que no estб claro si en condiciones de ligera restricciуn de energнa hay una disminuciуn de la TMB que se pueda mantener despuйs, de manera que el organismo recupere el balance energйtico, . Para el caso de la poblaciуn de referencia tratada y dada la depresiуn de la actividad fнsica como consecuencia de una menor ingestiуn de energнa, puede ser considerada de carбcter adaptativo conductual y se refleja en la fisiologнa del individuo como la bъsqueda de un balance para tratar de compensar la restricciуn energйtica con una disminuciуn de uno o todos los componentes del gasto energйtico, lo que incluye el incremento del sedentarismo, situaciуn que no puede verse como una respuesta deseable al restringirse los efectos beneficiosos del ejercicio fнsico. Una reducciуn en el gasto energйtico pudiera considerarse como una respuesta metabуlica aceptable si no limita la funcionabilidad motora de los individuos y podrнa manifestarse por una mayor eficiencia en el desempeсo de las actividades que demandan energнa; sin embargo, esta opciуn no ha sido estudiada suficientemente (294) y en la presente tesis se demuestra que el incremento de la edad se asocia con el aumento de las actividades "dormir acostado" y "tiempo residual". Por otro lado, C. Albala, Cecilia y col en el aсo 2003, reportaron que "...experimentos en animales muestran que la restricciуn energйtica aumenta la longevidad y hay alguna evidencia
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que esto tambiйn podrнa ser aplicado en humanos. Si ello es asн, la subnutriciуn del anciano podrнa ser una adaptaciуn fisiolуgica al proceso de envejecimiento..." (11), que en opiniуn del autor necesita de mayores comprobaciones. En lнneas generales debe aceptarse que el estado nutricional, la ingesta energйtica y el gasto por actividad fнsica de un momento dado, son determinados por numerosas influencias y restricciones que operan desde la misma infancia (185) y se reflejan tanto en la estructura corporal como en el desarrollo de hбbitos conductuales, sin embargo, es criterio del autor que una capacidad de trabajo o una resistencia reducida pueden resultar de exiguo significado si no existen los incentivos o las oportunidades para hacer uso pleno de esas facultades o si la sociedad, o el grupo familiar en la cual se vive, no establece exigencias superiores a la alcanzada, desechando el carбcter social del estнmulo. Las recomendaciones nutricionales vigentes para la poblaciуn cubana (293)(178) utilizan como valores de referencia, los obtenidos en individuos de La Habana Metropolitana, los que no difieren manifiestamente de los del Centro Nacional de Estadнsticas de Salud (NCHS) de los Estados Unidos de Amйrica (178), usados con anterioridad. En ella, intencionalmente, no se tomaron como valores de referencia los de Cuba en su conjunto, pues йstos serнan inferiores, debido a los valores de las provincias mбs orientales, que tradicionalmente han mostrado un desarrollo econуmico mбs modesto (10)(293). Esas recomendaciones brindan la potencialidad para abastecer las necesidades fisiolуgicas del individuo, garantizar un adecuado estado de salud y bienestar social y promover el cambio generacional, si asн habrнa de producirse, o en potencialidad fнsica, psнquica e intelectual si confluyen las condiciones уptimas para ello. Por lo que los valores brindados en dichas recomendaciones (178) respecto a las necesidades reales obtenidas en Ciego de Бvila, pueden ser consecuencia de no reflejar la realidad integra del paнs, sin embargo, las modificaciones muy favorables que ha sufrido el cuadro de mortalidad y morbilidad de la poblaciуn avileсa, de manera indiscutible, tiene relaciуn estrecha con el estado de nutriciуn.
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CONCLUSIONES. Luego de realizar la presentaciуn de los resultados y su anбlisis se brindan las siguientes conclusiones: 1. El estado nutricional del adulto mayor de la poblaciуn de referencia estudiada, de acuerdo con su нndice de masa corporal, muestra la existencia del estado de normopeso como predominante, sin embargo coexiste tal condiciуn con la de deficientes nutricionales (obesos y desnutridos), ademбs de tendencia al sobrepeso. 2. El consumo de macronutrientes de los gerontes de la poblaciуn de referencia se encuentra por debajo de los requerimientos nutricionales establecidos para la poblaciуn cubana y estб notablemente influenciado por las tendencias alimentarias existentes en correspondencia con la disponibilidad de alimentos y la existencia de hбbitos inadecuados respecto a la nutriciуn. 3. La ingesta de micronutrientes mediante la raciуn diaria de alimentos disponible por los gerontes avileсos de la poblaciуn de referencia que analizamos se caracteriza por su insuficiencia de cuerdo a las recomendaciones nutricionales definidas para la poblaciуn cubana y pone de manifiesto la posible existencia de "hambre oculta". 4. La actividad fнsica de los gerontes de la poblaciуn de referencia avileсa se encuentra polarizado hacia las de tipo sedentarias ("dormir acostado" y "tiempo residual"), incrementбndose con la edad en detrimento de las actividades que pueden promover el sostenimiento de su salud, lo que sugiere un proceso en desarrollo de un "estado de adaptaciуn metabуlica", que implica una adecuaciуn de la actividad fнsica a la ingesta reducida de energнa alimentaria suministrada mediante la dieta, sin el desarrollo de desventajas orgбnicas para el individuo. 5. El suministro de energнa alimentaria aportado por la raciуn diaria de alimentos consumida por la poblaciуn de referencia es insuficiente respecto al gasto energйtico
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expresado en el nivel de actividad fнsica, aunque cubre sus necesidades orgбnicas para el mantenimiento basal del individuo. 6. En los ancianos de la poblaciуn de referencia avileсa el estado nutricional refleja la adaptaciуn de los gerontes a una condiciуn de limitaciуn energйtico alimentaria que repercute en un bajo nivel de actividad fнsica, adoptando como respuesta conductual la bъsqueda de un balance compensatorio de la restricciуn energйtica, a travйs de la disminuciуn de uno de los componentes del gasto energйtico: la actividad fнsica, lo que finalmente tiende a la depresiуn de la condiciуn fнsica del anciano avileсo.
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RECOMENDACIONES: Poner a disposiciуn de las direcciones nacionales y provinciales del Instituto Nacional de Deportes y Recreaciуn, los Trabajadores Sociales, el Ministerio de Educaciуn, Ministerio de Salud Pъblica, Centro de Atenciуn al Adulto Mayor de Ciego de Бvila los resultados de la presente investigaciуn con vistas a su valoraciуn, fondo informativo y posible constataciуn, extendiйndola a un mayor nъmero de gerontes. Proponer a las Organizaciones Polнticas y de Masa, en particular los Comitй de Defensa de la Revoluciуn y la Federaciуn de Mujeres Cubanas a nivel de Municipio, la adopciуn de medidas que contribuyan a la formaciуn de nuevos hбbitos nutrimentales en la poblaciуn y estilos de vida sanos, vinculados tanto a diversificar el consumo de alimentos como sus modos de preparaciуn, asн como la prбctica de ejercicios fнsicos dirigidos al mantenimiento de la salud. Partiendo de la problemбtica actual de los gerontes en la provincia avileсa y de las condiciones socioculturales de desarrollo local es recomendable implementar un programa de atenciуn al adulto mayor dirigido a generar una nueva dinбmica de vida a los ancianos, en especial los "ancianos jуvenes", partiendo de la conformaciуn de grupos fuertemente cohesionados y desde principios de interйs comъn que incida en: 1. Creaciуn o activaciуn de lugares de encuentro donde se haga posible el redescubrimiento individual de nuevas posibilidades de relaciуn y expresiуn para: a. Actividad laboral socialmente ъtil. b. Desarrollo personal creativo cultural y educativo. c. Derechos y relaciones sociales. d. Planificaciуn del ocio y tiempo libre. e. Activaciуn fнsica motivo de salud y recreaciуn gratificantes y socializadoras. 2. Propiciar la comunicaciуn intergeneracional, potenciando actitudes de aceptaciуn, respeto, sensibilidad y valoraciуn de las diferencias personales, cooperaciуn y trabajo en equipo, promoviendo acciones concretas dirigidas a la prбctica abierta de actividades fнsicas, la
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mejora del medioambiente y del бmbito de vida como un bien comъn. 3. Fomentar una mбs amplia incorporaciуn de los adultos mayores en los planes educativos desarrollados en el contexto de la "Cбtedra del adulto mayor" e incluyan asignaturas o temбticas teуrico prбcticas dirigidas a: a) Alimentaciуn y nutriciуn para una vida sana. b) Capacidades fнsicas y vнas para retardar el deterioro por el envejecimiento. c) Habilidades manuales partiendo de la experiencia colectiva, la imaginaciуn y la creatividad. d) Rescate de actividades lъdicas de la tradiciуn popular. e) Condiciуn fнsica y tйcnicas de evaluaciуn. f) Autoestima. g) Historia local. Enriquecer en el proceso de perfeccionamiento que se lleva a cabo en los Programas de Cultura Fнsica, los aspectos inherentes a la valoraciуn de las condiciуn nutricional en el Adulto Mayor en la disciplina de Cultura Fнsica Terapйutica. Incorporar en el modelo de Atenciуn Primaria de Salud (mйdico de la familia) herramientas y estrategias que permitan al nivel de familia y barrio responder con superior eficiencia al rбpido envejecimiento de la poblaciуn. Proponer a la instancia municipal del Poder Popular la creaciуn de un Grupo Multidisciplinario con capacidad profesional y competencia para desarrollar estudios longitudinales sobre envejecimiento a nivel de localidad que brinde datos de base sobre el impacto de las acciones dirigidas hacia la calidad de vida del anciano, su rйgimen de vida y la equidad de gйnero con el fin de perfeccionar y consolidar las estrategias de promociуn de salud y planes de atenciуn al adulto mayor.
Referencias Bibliogrбficas. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral 91 REFERENCIAS BIBLIOGRБFICAS. 1. FAO/OMS/UNU. (1985d) Necesidades de energнa y proteнnas. Informe de un Reuniуn Consultiva Conjunta FAO/OMS/UNU de Expertos. OMS. Ginebra, Serie de Informes Tйcnicos 724. p 228. 2. Goran, MI y ET Poehlman. (1992) Total energy expenditure and energy requirements in healthy elderly persons. Metabolism ; 41 (7): 744-753. p 748 3. Rodrнguez P (1995).. La residencia y su adecuaciуn a las necesidades de las personas mayores. Rev Esp Geriat Gerontol 30(3) p 169- 173. p. 170 4. Garry, Philip J. y Bruno J. Vellas. (1991) Envejecimiento y nutriciуn. Capt 40. En: Smiciklas-Wrigh H . Conocimientos actuales sobre nutriciуn. 6ta ediciуn. Organizaciуn Panamericana de la Salud e Instituto Internacional de Ciencias de la vida. Washington, DC. pp. 442-447. p. 445 5. Albala C. y col. (1989) Mujeres obesas de alto y bajo nivel socioeconуmico: Composiciуn de la dieta y niveles sйricos de lipoproteнnas. Rev Med Chile ; 17 :3-9. p. 6 6. Boix, E. y A.M. Picу. (2000) Funciones endocrinas y envejecimiento. Revisiones. Volumen 47. Nъmero 4 p. 113-121, 2000. Disponible en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=9907&desde=losmasleidos. Consultado el 9 de mayo del 2001. p. 117 7. Jopp R y col (2000). Predictors of four funtional tusk in patients with osteoarthritis of the lance. Orthop Nurs Sep- Oct; 19(5): 49-58. p. 52 8. Samaja, Juan. (1996). Muestras y representatividad en vigilancia epidemiolуgica mediante sitios centinelas. Rнo Janeiro: Cad Saъde Pъblica vol. 12 no. 3. p. 5 9. Alcaraz Agьero, Maritza y col. (2001). Evaluaciуn del estado nutricional del adulto mayor en el reparto Flores. MEDISAN 5(1):46-51, p. 49. 10. WHO. (2003). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Technical Report Series 916. Geneva: Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation International. p. 58 11. Albala, Cecilia y col. (2003) Manual de Geriatrнa y Gerontologнa. Santiago de Chile, Pontificia Universidad Catуlica de Chile Facultad de Medicina
Referencias Bibliogrбficas. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral 92 Interna. Disponible en: .http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/Geriatria/Geriatria_Manual/Geriat_ M_11.html. Consultado el 12 de abril del 2004 p. 4
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
93
BIBLIOGRAFНA. 1. Abrass I. (1990): The Biology and Physiology of Aging. West J Med Dec; 153: 641 2. Ahmed, F.E. (1992). Effect of nutrition on the health of the elderly. J. Am. Diet. Assoc. 1102-1108. 3. Akner G, Cederholm T. (2001) Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders . Am j Clin Nutr 2001 Jul; (1): 6- 24. 4. Albala C. y col. (1989) Mujeres obesas de alto y bajo nivel socioeconуmico: Composiciуn de la dieta y niveles sйricos de lipoproteнnas. Rev Med Chile ; 17 :3-9. 5. Albala C. y col. (1993) La transiciуn epidemiolуgica en Chile. Rev Med Chile ; 121; 1446-1455. 6. Albala, Cecilia y col. (2003) Manual de Geriatrнa y Gerontologнa. Santiago de Chile, Pontificia Universidad Catуlica de Chile Facultad de Medicina Interna. Disponible en: .http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/Geriatria/Geriatria_Manual/Geriat_M_11.html. Consultado el 12 de abril del 2004 7. Albanes D. y col. (1989). Physical activity and risk of cancer in the NHANES 1 population. AM J Public Health. 79:744-50. 8. Albanese AA.(1980) Nutrition problem of the elderly. Aging 311: 7-13. 9. Alcбntara Sбnchez Millбn, Pedro y Mariano Romero Pйrez (2001) Actividad fнsica y envejecimiento Revista Digital - Buenos Aires - Aсo 6 - N° 32 - Marzo. Disponible en: http://www.efdeportes.com/ Consultado el 15 de abril 2003 10. Alcaraz Agьero, Maritza y col. (2001). Evaluaciуn del estado nutricional del adulto mayor en el reparto Flores. MEDISAN 5(1):46-51 11. Alemбn ­ Mateo H. y col. (1999) Requerimiento de energнa en personas activas de la tercera edad, residentes de una regiуn rural del noreste de Mйxico. Archivos Latinoamericanos de Nutriciуn 49:121-9. 12. Alemбn-Mateo H y col. (1999) Antropometrнa y composiciуn corporal en personas mayores de 60 aсos. Importancia de la actividad fнsica. Salud Pъblica Mex. 41:309-16. Am. J. Clin. Nutr. 57: 566-572. 13. Alfonso, Juan Carlos y Tozo, Sheila (1985). Evoluciуn de la fecundidad de la mujer cubana, 1959-1984. La Habana, Comitй Estatal de Estadнstic.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
94
14. American Cancer Society. Advisory Committee on Diet, Nutrition and Cancer Prevention. (1996) Guidelines on diet, nutrition and cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. A Cancer Journal for Cliniceans. 46:325-41. 15. American Public Healt Association. Healthy Communities (2000) Model Standards. APHA, Washington DC.1991 16. Artacho, R.; Ruiz-Lуpez, M.D.; Gamez, C.; Puerta, A.; Lуpez, M.C. (1997). Serum concentration and dietary intake of Zn. Am. J. Clin. Nutr. 57: 566-572. 17. Arteaga A. y col. (1990) Alcohol y factores de riesgo de cardiopatнa coronaria. Estudio en 571 hombres. Rev Med Chile 20-76-79 18. Ausman, L.M y Russell, R.M. (1994). Nutrition in the elderly. En: : Shill, M.E.; Olson, J.A.; Shike, M.S. eds . Modern 19. Baan Ca y col. (1999) Physical activity in elderly subjects with impaired glucose tolerance and newly diagnosed Diabetes mellitus. American Journal of Epidemiology. 149:219-27. 20. Bailey LB. y col. (1979) Folacin and iron status and hematological findings in predominantely black elderly persons from urban low-income house-holds. Am J Clin Nutr 32: 2346-52. 21. Baker H y col. (1979) Vitamin profile in elderly persons living at home other in nursing homes, versus profile in healthy young subjects. J Amer Ger Soc 27: 444-50. 22. Banquй Molas, M. (1993). Dйficits nutricionales en la tercera edad. Geriбtrika, 9: 442448. 23. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. (1985) Undernutrition, hypothermia and injury Int J Vit Nutr Res 1985; 27: 247-57. 24. Basu TK. (1985) Drug-Vitamin interactions. Int J Vit Nutr Res 27: 247-57. 25. Bates, C J y col. (1999). Micronutrients: Am J Epidemiol. 147(2): 147-54. 26. Bemstein M. y col. (1998) Data-based approach for developing a physical activity frecuency questionnaire. Am J Epidemiol. 147(2): 147-54. 27. Benedict, F.G y col. (1919). Human vitality and efficiency under prolonged restricted diet. Carnegie Inst,Washington: Pub 280
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
95
28. Berdasco A y JM.Rivero (1991). Valores crнticos de peso para la talla en poblaciуn cubana adulta. Rev Cubana Med 30:26. 29. Berdasco A. y Romero del Sol JM. (1989) Pesquizaje de la malnutricion en el adulto segъn las tablas. Rev Cub Med Gen Intgr 5 . 334-50. 30. Berdasco Gуmez A, Romero del Sol J.M. (1992). Нndice peso, talla y nutriciуn del adulto. Rev Cubana Aliment Nutr 7(2):96-100. 31. Berrнos X, Jadue L, Alvarado C (1992). Epidemiologнa de la hipertensiуn arterial. Bol Esc Med P Universidad Catуlica de Chile 21 :89-93 32. Berrнos X. y col. (1990) Prevalencia de factores de riesgo de enfermedades crуnicas. Estudio en poblaciуn general de la Regiуn Metropolitana, 1986-1987. Rev Med Chile 118:597-604. 33. Berry E. (1994) Chronic disease: How can nutrition moderate the effects? Nutrition Reviews 52 (suppl 2):S28-S30. 34. Binns CW, Leong JF. (2000) Public health nutrition: results and research. Asia pac J Public Health 12: 518- 520. 35. Bjorntorp P. (1985) Regional patterns of fat distribution: health implications. In: Health Implication in Obesity. A report on the US National Institutes of Health Consensus Development Conference. Bethesda, Maryland, 35. 36. Black AE, Coward WA, Cole TJ, Prentice AM. (1996) Human energy expenditure in afluent societies: an analisis of 574 double-labeled water measurements. Eur J Clin Nutr. 50: 72-92. 37. Blackburn GLK. (1992) La salud de los ancianos. Una preocupaciуn de todos. Washington: OPS; p. 30. 38. Blair SN, Kohl HW, Paffenberger RS. (1989) Physical fitness and all cause mortlity: a prospective study of health men and women. JAMA. 262:2395-401. 39. Blumberg J. (1994) Nutrient requeriments of the healthy elderly - Should there be specific RDAs? Nutrition Reviews 52 (suppl 2):S15-S18. 40. Board of the Osteoporosis Society of Canada. (2004). Calcium nutrition and osteoporosis. Can Med Assoc J, 155 (7): 935-939. 41. Boer, J.O. y col. (1986) Adaptation of energy metabolism of overweight women to low energy intake. Am J Clin Nutr 44: 585-595.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
96
42. Boix, E. y A.M. Picу. (2000) Funciones endocrinas y envejecimiento. Revisiones.
Volumen 47. Nъmero 4 p. 113-121, 2000. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=9907&desde=losmasleidos.
Consultado el 9 de mayo del 2001
43. Boukaнba, N (1993). Aging. A Br J Nutr.; 69: 21-27.
44. Brahm H. col. (1998) Relationships between bone mass measurements and lifetime
physical activity in a Swedish population. Calcif Tissue Tnt. 62(5):400-12.
45. Branca F. y col. (1996): The implentation of the food aid in the framework of the action
«Segundo plan de ayuda humanitaria al pueblo cubano» with special reference to the
province of Matanzas. Report to ECHO-CISP.
46. Bray GA (1997). Obesidad. En: Instituto Internacional de Ciencias de la Vida. Conocimientos actuales de nutriciуn. 7a ed. Washington : OPS; p. 28-46.
47. Bressan Resende Monteiro, Josefina (2002) Consideraciones Nutricionales De La
Obesidad Departamento de Nutriзгo e Saъde. Universidade Federal de Viзosa.
36571.000
Viзosa
(MG).
Brasil.
Disponible
en:
http://www.alter.org.pe/xclan/congre18.htm. Consultado el 27 de octubre del 2003.
48. Bruce, R. (1984) Exercise, funtional aerobic capacity and aging another view point. Med.
Sci. Sport Exer.16:8.
49. Brzycki, M. (1995) A practical approach to strength training. Master Press. Indianapolis.
50. Bunker V. (1992) free radicals, antioxidants and ageing. Med. Lab. Sci 49: 299- 312.
51. Burrows AW y col (1975) Thyroid hormones in the elderly sick: "T4 euthyroidism". Br
Med J, 4: 437-439.
52. Cabrera Hernбndez A, Jimйnez Acosta S (1997).. Algunos factores de riesgo en
enfermedades cardiovasculares en un grupo de adultos supuestamente sanos. Rev
Cubana Aliment Nutr 11(1):40-5.
53. Calloway DH. (1982) Funtional consequences of malnutrition. Rev Inf Dis 4: 736-745.
54. Carreras Ruiz O (1982). Cбncer. Santiago de Cuba: Editorial Oriente; 27-30.
55. Carrillo O, Zaldivar C. (2002) Los vegetales en la nutriciуn humana. La Habana: Editora
Polнtica.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
97
56. Carvajal A, Varela J. (1998) Nutricion y salud en personas de edad avanzada en europa. Eronout-Seneca. Estudio en Espaсa,3.Estado Nutrituivo. Rev Esp Geriatr Gerontol 28(1):197-208. 57. Carvajal, Angeles (2002). Manual de Nutriciуn. Energнa. La nutriciуn en la red. Disponible en htpp://www.ucm.es/info/nutri1/carvajal/index.htm. Consultado el 28 de noviembre del 2003. 58. Casperson CJ y col . (1991). The prevalence of selected physical activities and their relation with coronary heart desease risk factor in elderly men: the Zutphen study.. Am J Eppidemiol. 133: 1078-92. 59. Castillo C. (1994) Problemas de salud del adulto relacionados con la nutriciуn. Documento para discusiуn. Santiago de Chile, Unidad de Salud del Adulto. Dpto. de programas de las Personas. Divisiуn de Programas de Salud. Ministerio de Salud 60. CEDEM (1988). Cuba: Interrelaciуn entre Desarrollo Econуmico y Poblaciуn. La Habana. 61. Cervera, P. y col. (1993). Alimentaciуn y dietoterapia. 2Є ed. Interamericana-McgrawHill. Madrid. 62. Chandra R. (1992) Nutrition and Inmunity in the elderly. Nutrition Reviews 50:367-371. 63. Chapuy, Mc.y col. .(1992). Vitamin D3 and calcium to prevent hip fratures in elderly women. N. Engl. 64. Chernoff R. (1994) Nutritional requeriments and physiological changes in aging. Thirst and fluid requeriments. . Nutrition Reviews 52 (suppl 2):S3-S5. 65. Chumlea WC, Vellar B, Guo S. (1998a). Malnutrition of healthy senescence. Proc Nutr Soc 1998; 57(4): 593-598. 66. Chumlea WC. Y col. (1985b) Nutritional assessment in the elderly persons 65 to 90 years of age. J Nut Elderly 4:39-51. 67. Chumlea WC. y col. (1985c) Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. Journal of the American Geriatric Society 33:116-120. 68. Cole TJ (2002). The Oxford brookes BMR database- a reanalysis. Report commissioned by FAO for the joint FAO/WHO/UNU expert consultation on energy in human nutrition. Geneva: WHO.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
98
69. Comisiуn Europea (2002). Informe sobre el estado de los trabajos de la Comisiуn Europea en el campo de la nutriciуn en Europa. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas. 2003 -- 44 pp. -- 21 x 29,7 cm. ISBN 92894-4512-2 70. Conejo N, Riveira C. (1997) Asociaciуn de la edad con las caracterнsticas antropуmйtricas y la composiciуn corporal en ancianos. Rev Md IMSS; mayo-junio, 343: 215-20. 71. Conseil de lґEurope (1988). EUROFIT, Test Europйen dґAptitudePhysique. Comitй pour le dйveloppement du Sport du Conseil de lґEurope. Roma:CONI. 72. Consejeria de Salud (2004). Guнa de atenciуn a la salud del anciano. Sevilla: Junta de Andalucнa. 73. Constantist BY y col. (1992) Protein, energy and malnutrition in elderly. Med Patients J 40: 263-8. 74. Contaldo F y col. (1987) Nutritional status of the elderly in Naples. Int J Vit Nutr Res 57: 193-202. 75. Cooper, C., y col. (1998). Reslationship of chronic endurance exercise to the somatotropic and sex hormone status of older men. Eur. Jour.Endocrinal. 138(5): 517523. 76. Corman B, Teillet L, Micmel JB, Yu BP (1997). Nutrition and the elderly. J Nutr 1(3):133-41. 77. Costello, R.B.; Moser-Veillon, P.B. (1992). A review of magnesium intake in the elderly. A cause of concern?. Magnes. 78. Costil, D and Wilmore, J (1998) Fisiologнa del esfuerzo y del deporte. Barcelona: Editorial Padriobo 79. Cress, M., Smith, E., Thomas, D., Jhnoson, J. (1991) Effect of training on VO2mбx., thigh strenght, and muscle morphology in Septuagenarian women. Med. And Sci. in Sport and Exercise. 23:752-758. 80. Cristofalo VJ y col (2000). Molecular Biology of aging. Surgical Clinics of North America. Febr; (1): 1- 18. 81. Cuba (1999). Demanda del Pueblo de Cuba al Gobierno de Estados Unidos por Daсos Humanos. La Habana, Editora Polнtica.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
99
82. Cuba (2004) Se estancan los avances en la reducciуn del hambre. La Habana: Disponible en: http://fao.cubasi.cu/esp/ampliacion_principal6.htm. Consultado 29 de enero del 2004. 83. Cuba. Ministerio de Salud Pъblica (1998) Anciano estadнstico, 1997. La Habana: Editorial Polнtica. 84. Cuba. Ministerio de Salud Pъblica. (1998) Carpeta Metodolуgica. Programa del Adulto Mayor: Revisiуn .Ciudad de La Habana 85. Danks, D. (1988). Copper deficiency in humans. Annu. Rev. Nutr. 8: 235-257.de los principales estudios. Geriбtrika, 10 (2): 22-26. 86. De Palma V, y col (2001). Lineamentos generales para la elaboraciуn de guнas alimentarias. Una propuesta del INCAP. Instituto de Nutriciуn de Centro Amйrica y Panamб (INACAP). Guatemala.. 87. De Rosnay, J. (1988) їQuй es la vida?. Barcelona: Biblioteca Cientнfica Salvat. 88. Del Lungo, T.; Ciurlo, R. (1992). Alimentaciуn y productos alimenticios para la tercera edad. Alimentaria, Sep., 27-40. 89. Departamento de Nutriciуn (1994). Tablas de ingestas recomendadas de energнa y nutrientes para la poblaciуn espaсola. Depletion. Nutr. Rep. Int. 33: 371-382. 90. Department of Health and Human Services (1998) nutritional and adding. In the Surgeon Generlґs report on nutrition and health. Publication no. 88= 50 210, DHHS (PHS). Washington, DC; p 595- 697. 91. Deurenberg P.(1994) International Consesus Conference on Impedance in Body Composition. Age and Nutrition 1994;5(2):142-145. 92. Devesa Colina, E. Y J.M. Manresa Naranjo.(1992) El concepto de salud en la tercera edad. En: Geriatrнa y Gerontologнa. El anciano cubano. Ciudad de la Habana: I.C.L. Editorial Cientнfico Tйcnica. P.27 93. Devesa E. (1994) Nutriciуn en el anciano. Ciudad de La Habana: Editorial CientнficoTйcnica 94. Dнaz ME. (1996) Procedimientos para medir e estandarizar o peso e a altura. Universidade Pedagogica. Facultade de Ciencias de Educaзгo Fica e Desporto. Maputo.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
100
95. Dнaz ME.(1992) Manual de antropometrнa para el trabajo en nutriciуn. La Habana: Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos. 1992; 27p. 96. Direcciуn Nacional de Estadнstica (1998). Anuario Estadнstico. Repъblica de Cuba, Ministerio de Salud Pъblica. 97. Dirren H. (1994) EURONUT-SENECA: a European study of nutrition and health in the elderly. Nutrition Reviews ; 52 (suppl 2):S39-S43. 98. Dubois L, Girard M. (2001). Social position and nutrition: a gradient relation Canada and USA. Eur J Clin Nutr may; 55(5): 366- 373. 99. Durnin JVGA, Womersly J. (1974) Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurement on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nut 32:77-97. 100. Durnin JVGA. (1998) Anthropometric methods of assessing nutritional status . In nutrition in the elderly. New York: Oxford University Press. New York 101. Durnin, J.V. (1992). Energy metabolism in the elderly. En: Nutrition of the elderly, Munro H. eds. Nestlй Nutrition 102. Durnin, J.V.G.A. (1979) Energy balance in man with particular reference to low intakes. Bibl Nutr Dieta 27: 1-10. 103. Dwyer J. (2001) Chronic disease and dietary management in the elderly. J Nutr Heath Aging 5(2): 103- 107. 104. Eastwood M. (1984). Fibra dietaria. En : Conocimientos actuales en Nutriciуn. INTA, Santiago: Universidad de Chile. Trad al espaсol de la 5Є Ed de Present Knowlegde in Nutrition Washington DC. 105. EEUU. National Institute of Health. (1996). Ageing. J Nutr 126:2593-2594. 106. Engels, H., Dromin, J., Zhu, W. (1998) Effects of low - impact exercise. Gerontology. 44:239-244. 107. Estados Unidos (2004). Nutrition Workshop Series, 29, New York, .Raven Press, Ltd. 108. Estebаn M (1995): Informe de necesidades en Cuba y propuesta para un nuevo programa de ayuda humanitaria a la poblaciуn cubana. La Habana: ECHO. 109. Etherton PM y col (1998). The effect of diet on plasma lipids, lipoproteins and coronary heart disease. J Am Diet Ass 28: 1373-400.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
101
110. Euiz-Lуpez, M.D. y col (2000) Recomendaciones nutricionales para los ancianos. Granada: Dpto. de Nutriciуn y Bromatologнa. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada. Ars Pharmaceutica, 41: 1; 101-113, 2000 111. EURONUT SENECA Investigators (1991) Nutritional status: haematology and albumin. Eur J Clin Nutr 45(suppl 3):43-52. 112. EURONUT-SENECA Investigators (1991). Nutrition and the elderly in Europe, ed. De croot, Van Staveren, Hauvast, Eur. J. Clin. 113. Fairbanks, V.F., (1994). Iron in medicine and nutrition. En: Shill, M.E.; Olson, J.A.; Shike, M.S. eds. Modern nutrition 114. FAO (1990). Supplementation on bone density in elderly poestmenopausal women. Osteoporos Int 7(1): 23-28. 115. FAO/WHO/UNU, Expert Consultation. (2004). Report on human energy requirements. interim report. Comitй de expertos de energнa de FAO/OMS/UNU. Disponible en: ftp://ext-ftp.fao.org/pub/. Consultado el 9 de febrero del 2006. 116. FAO (1998) Requeriments of vitamin A, Iron, folate an vitamin B12 . Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation, en Food and Nutrition Series No. 23, FAO, Rome. 117. FAO.AGROSTAT. (1992). Hojas de balance de alimentos. FAO. 118. FAO/OMS (1980) Grasas y aceites en la nutriciуn humana. Roma 119. FAO/OMS. (1992) Informe de Chile a la CIN. Santiago de Chile: Santiago 31b. 120. FAO/OMS. (1992a) Conferencia Internacional sobre Nutriciуn (CNI), Roma: Nutriciуn y Desarrollo. Una evaluaciуn mundial. 121. FAO/OMS. (1992b) Elementos principales de estrategias nutricionales. Fomentos de dietas y estilos de vida sanos.Doc. Temбtico Nє 5. Roma: Conferencia Internacional sobre Nutriciуn. . 122. FAO/OMS.(1988c) Requirements of vitamin A, iron, folate and vitamin B12. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. Rome, 1988 (FAO Food and Nutrition Series Nє 23). 123. FAO/OMS/UNU. (1985d) Necesidades de energнa y proteнnas. Informe de un Reuniуn Consultiva Conjunta FAO/OMS/UNU de Expertos. OMS. Ginebra, Serie de Informes Tйcnicos 724
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
102
124. FAO/WHO (1990e) Joint Expert Consultation on Protein Quality Evaluation Report. Bethesda, Md., 4-8, Rome 125. FAO/WHO. (1993h) Fats and Oils in Human Nutrition. Report of a joint expert consultation. Rome, october. FAO Food and Nutrition Paper 57. 126. FAO/WHO/UNU (1985i): Energy and protein requiments. Technical Report Series 724. 1985. 127. Ferro-Luzzi A y col (1988) Habitual alcohol consumption and nutritional status of the elderly. Eur J Clin Nutr 42: 5-13. 128. Fidanza F y col (1988) Nutritional status of a group of institutionalized elderly people in Perurgia (Italy). Int J Vit Nutr Res 58: 85-91. 129. Fieldin RA. (1997) The role of progresive resistance training and nutrition in the preservation of lean body mas in the elderly. J Am Coll nutr 14(6):583-594. 130. Fielding RA. (1995) Effects of exercise training in the elderly: impact of progressiveresistance training on skeletal muscle and whole-body Protein Metabolism. Procedings of the Nutrition Society. 54: 665-75. 131. Fielding RA. (1995) The role of progresive resistente training and nutrition in the preservation of lean body Bassin the elderly. I am call nutr; 14(6) p 583- 594. 132. Flood C, Gherondache C, Pincus G (1967) The metabolism and secretion of aldosterone in elderly subjects. J Clin Invest 46: 961-963. 133. Food and Nutrition Board Institute of Medicine (2002). Dietary Reference Intakes (DRI) and recommended dietary allowances (RDA) for energy, carbohydrate, fibre, fats, fatty acids, cholesterol, proteins and aminoacids. Institute of Medicine ofthe National Academies. Washington DC. The National Academy Press; Disponible en: www.nal.usda.gov/fnic/etext/000105.html. Consultado el 6 de enero del 2005. 134. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine, (1997). Uses of dietary references intakes. Nutr. Rev., 55 (9),: 327-331. 135. Friedmann JM, Elasy T, Jensen GL .(2001) The relationship between body mass index and the self- reported functional limitation among older a gender difference. J Am Geriatr Soc Apr; 49(4): 398- 403. 136. Frisancho AR (1990) Anthropometric Standards for the Assesment of Growth and Nutritional Status. Michigan: The University of Michigan Press, Ann Arbor,
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
103
137. Frisch RE, Wyshak G, Albright NL. (1992) Former athletes have a lower lifetime accurrence of breast cancer and cancers of the reproductive system. Adv Exptl Med Biol. 322:29-39. 138. Frontera, W. Meredit (1998) Strength conditioning in older men: Skeletal muscle hypertrophy and improved function. Journal of Applied Physiology. 64:1034-1044. 139. Frontera, W. Meredit (2001) Frut and vegetable consumption is lower and the saturated fat intake is higher among Canadians reporting smoking. J Nutr Jul; 131(7): 19521958. 140. Fuller, R (1991). Probiotics in human gut. Medicine 32:439-442. . 141. Gallagher, C.H. (1968) Factores nutricionales y trastornos enzimбticos en los animales. La Habana: Ediciones Revolucionarias. Instituto del Libro.. pp. 246. 142. Garcнa de los Rнos M. Ed. (1992). Diabetes Mellitus. Santiago de Chile: Fund. Invest. Perfec. Mйdico.Santiago. 143. Gariballa S. E.; Sinclair A. J. (1998) Nutrition, ageing and ill health. Br.J. Nutr. 80: 7-23. 1998 144. Garry PJ, Vellos BJ. (1997) Envejecimiento y nutriciуn. En: Ziegler EE, Filer LJ. Conocimientos actuales sobre nutriciуn. 7 ed. Washington: OPS; p 442 ­480. 145. Garry, Philip J. y Bruno J. Vellas. (1991) Envejecimiento y nutriciуn. Capt 40. En: Smiciklas-Wrigh H . Conocimientos actuales sobre nutriciуn. 6ta ediciуn. Organizaciуn Panamericana de la Salud e Instituto Internacional de Ciencias de la vida. Washington, DC. . Pp. 442-447. 146. Gay J, y col (1995) Dietary factors in Epidemic Neuropathy of the Isle of Youth,Cuba.Bulletin FAO ;29(1):25-36. 147. Geriatric Nutrition. (1998) En: Burton B, Faster WR. Ods Human Nutrition. Formely Heinz Handbook of nutrition. New York: Mc Gram- Hill Book; p 248- 53. 148. Giovannucci E y col (1998) . A prospective study of physical activity and prostate cancer in male health professionals. Cancer Res. 58(22):5117-22.
149. Gуmez Vital, Miguel y D. Zulueta Torres (2001) Vigilancia alimentaria nutricional en hogares de ancianos. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):526-31
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
104
150. Gonzбlez Rego, Renй y col (1999). Evoluciуn de la poblaciуn cubana en las ъltimas cuatro dйcadas. Revista electrуnica de Geografнa y Ciencias Sociales. Universidad e Barcelona (SIN 1138-9788) No. 41, 1 de junio de 1999 Consultado el 21 de nov del 2001. 151. Gonzбlez S, Alemбn H y Hernбndez-Triana M (2001). Total energy expenditure in elderly subjects from a rural mountain community in Cuba, by questionnaire and resting metabolic rate (factorial meted), compared with the doubly labelledwater meted as gold standard. Ann Nutr Metabol 45 (Suppl I):354. 152. Goran, MI y ET Poehlman. (1992) Total energy expenditure and energy requirements in healthy elderly persons. Metabolism ; 41 (7): 744-53. 153. Gray-Donald, K.. (1995) The frail elderly: Meeting the nutritional challanges. J. Am. Diet. Assoc. (5), 538-540. 154. Greig, C. (1993) The cuadriceps strenght of healthy elderly people remeasured after eight years. Muscle and Nerve. 16:6-10. 155. Grupo Operativo Nacional. (1993) Neuropatia Epidemica en Cuba. Habana: Centro Nacional de Informaciуn de Ciencias Medicas, 1993. 156. Gurr, M.I. (1992) Role of fats in food and nutrition. 2є Edition. Elsevier Science Publisher, LTD. 1992 157. Gutiйrrez Robledo LM (1995). Nutriciуn en el anciano en Casonueva. En: Nutriologнa mйdica. Mйxico, DF: Editorial Mйdica Panamericana; p.121-34. 158. Gutiйrrez, A., Delgado, M., Castillo, M (1997) . Entrenamiento fнsico - deportivo y alimentaciуn. De la infancia a la edad adulta. Barcelona, Padiotribo. 159. Gutteridge J. (1992) Ageing and free radicals. Med. Lab. Sci 49: 313- 318. 160. Guzmбn E. (1990) Fibra dietaria. Publicaciуn docente. Santiago de Chile: INTA, Universidad de Chile. 161. Haapaner-Niemi N, Vuori I, Pasanen M. (1999) Public health burden of coronary heart disease risk factor among middle-aged and elderly men. Prev Med. 28(4):343-8. 162. Hдkkinen, K. (1993) Muscle strenght and serum testosterone, cortisol and SHBG concentration in middle-aged and elderly men and women. Acta Physiology. 148:199207
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
105
163. Hallfrisch, J.; Muller, D.C.; Singh, V.N. (1994). Vitamin A and E intakes and plasma
concentrations of retinol, betacarotene, Acta Physiology. 149:190-201
164. Hardman AE. (1999) Physical activity, obesity and blood lipids. Barcelona: Med Clin
Barc 23:S3:564-71.
165. Harris, R. (1987). Cardiovascular feature unique to the elderly. Baylor Cardiology Series.
10:1-26.
166. Hayashi Y. (1998). Physical training. Nippon Rinsho. 56(6):1551- 6.
167. Hebuterne X, Bermon S, Schneider SM. (2001) Ageing and muscle: the effects of
malnutrition, re- nutrition and phisical exercise. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 7;
4(4): 295- 300.
168. Heini AF y col (1996) Free-living energy expenditure assessed by two different methods
in rural gambian men. Eur J Clin Nutr 50(6): 284-9.
169. Henry CJ y col (2001). A comparison of phisical activity levels in two cotrasting elderly
population in Thailand. Am J Human Biol .May; 13(3): 310- 315.
170. Hermelo Treche y M. Amador Garcнa. (1993) Mйtodos para la evaluaciуn de la
composiciуn corporal en humanos e indicadores bioquнmicos para la evaluaciуn del
estado de nutriciуn. Venezuela: Ediciуn FACES. Universidad Central de Venezuela
171. Corvo, Roberto. (1989) Morfologнa funcional deportiva. Ciudad de la Habana, Editorial
Cientнfico Tйcnica.
172. Hernбndez Gallardo, D. y Ricardo Arencibia Moreno. (2002) Nutriciуn deporte=forma
fнsica. Revista Digital - Buenos Aires - Aсo 8 - N° 47 - Abril. Disponible en:
http://www.efdeportes.com. Consultado mayo del 2002
173. Hernбndez Gallardo, Damaris y Ricardo Arencibia Moreno. Minerales en la dieta de los
deportistas. Buenos Aires - Aсo 8 - N° 50 - Julio Disponible
en
http://www.efdeportes.com/ Revista Digital Consultado agosto del 2002
174. Hernбndez M y Morales N. (1998) Importancia de la nutriciуn en la edad avanzada. Rev
Cubana Med Gen Integral 5(3): 463- 471.
175. Hernбndez M y Porrata C (1999). Energy requirements and physical activity levels of
elderly people in Cuba. SCN News (19):44-6.
176. Hernбndez Triana CM. (1997). Informaciones acerca del Primer Congreso Mundial sobre
Calcio y Vitamina D en la Vida Humana. Rev Cubana Aliment Nutr;11(1):69-71.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
106
177. Hernбndez Triana M y cols (2001). Total energy expenditure (TEE) measured with the
doubly labeled water technique in women from 60-70 years old from Havana City,
Cuba. Ann Nutr Metabol 45(Suppl I):351.
178. Hernбndez Triana, Manuel (2005). Requerimiento de energнa alimentaria para la
poblaciуn cubana adulta. Instituto Nacional de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos.
Revista Cubana de Higiene y Epidemiologнa. Vol 43 num 1, ene-abril. Disponible en:
http//www.bvs.sld.cu/revista s. Consultado: 29 de enero del 2006.
179. Hernбndez-Triana M, y cols (2002). Energy requirements and physical activity level of
active aderly people in rural areas of Cuba. NAHRES 70:79-98.
180. Heseker, H.y Kьbler, W. (1992). Vitamin requeriments of the elderly. En: Munro, H.
Eds. Nutrition of the elderly,. Nestlй
181. Heymfield SB y col (1982). Anthropometric measurements of muscle mass: revised
equations for calculating bone-free arm muscle area. American J Clin Nutr 36: 680-
690.
182. Hoffman N. (1993). Dieta en ancianos: necesidades y riesgos. Rev Cub Med Gen Integr
10(2): 139- 149.
183. IFPRI (International Food Policy Research Institute) (2000). Combatiendo el Hambre
Oculta. Una Visiуn De La Alimentaciуn, La Agricultura Y El Medio Ambiente En El
Aсo
2020.
Noticias
y
Opiniones.
Disponible
en:
http://www.ifpri.org/spanish/2020/newslet/0400/s0400f.htm. Consultado 20 de julio
2002.
184. INF. (1990). Present Knowledge in Nutrition. Sixth Ed Ed. Washington D. C: Myrtle L
Brown. International Life Sciences Institute-Nutrition Foundation.
185. INHA (2004). Guнas alimentarias para la poblaciуn cubana. Ciudad de la Habana:
Documento electrуnico. .Disponible en: Biblioteca del INHA. Ciudad de la Habana.
Consultado el 15 de marzo del 2005.
186. Instituto Nacional de Consumo (1999). La tercera edad y el consumo. Estudios e
informes. Disponible en: http://www.consumo-inc.es. Consultado 10 de abril del 2002.
187. Instituto Nacional de Estadнstica. (1998). Proyecciones e estimaciones intercensales de
poblaciуn. Disponible en: Interfaz-TEMPUS-Internet. Consultado 2 de febrero del
2000.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
107
188. Internacional Lipid Informaciуn Bureau ILIB. Comitй Chileno (1994). Recomendaciones de ILIB para el diagnуstico y tratamiento de las dislipidemias en Latinoamйrica. Santiago de Chile: Lipid Digest;1(1):7-24 189. Itoh R y col (2003). Nutritional status of thiamine, riboflavin, and ascorbic acid in healthy elderly population in Japan. Nutr Rep Int 34: 175-82. J Nutr 124 (8): 120714. 190. Izquierdo, M. (1998) Efectos del envejecimiento sobre el Sistema Neuromuscular. A.M.D.66: 299-306. 191. James WPT y Schofield E.C (1990) Human energy requirements. A manual for planners and nutritionists. United States: Oxford University Press. 192. James WPT y Shetty PS (2000). Metabolic adaptation and energy requirements in developing countries. Hum Nutr Clin Nutr 36C: 331-336. 193. Jelliffe DF. (2003). The assessment of the nutritional status of the community. Geneva: WHO Monograph No. 53 194. Jimйnez Acosta, Santa; Carmen Porrata y Magaly Pйrez (1998). Evoluciуn de algunos indicadores alimentario-nutricionales en Cuba a partir de 1993. Informes. Instituto De Nutriciуn E Higiene De Los Alimentos. Rev Cubana Med Trop 50 Supl.:270-2 195. Johnson, M. (1973). Data on the distribution of fibers types in thirty-six human muscle; an autopsy study. Journal of Neurological Science 1:111-129. 196. Jopp R y col (2000). Predictors of four funtional tusk in patients with osteoarthritis of the lance. Orthop Nurs Sep- Oct; 19(5): 49-58. 197. Jordбn J (1979). Desarrollo humano en Cuba. La Habana : Editorial Cientнfico-Tйcnica. 198. Joshipura KJ y col (2001). The effect of fruit and vegetable intake for coronary heart disease. Ann Intern Med Jun 19; 134(12): 1 106- 1 114. 199. Jung, R.T., Shetty, P.S. y James, W.P.T. (1998). Nutritional effects on thyroid and catecholamine metabolism. Clin Sci 58: 183-191. 200. Keys, A. y col (1950) The biology of human starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press. 201. Kinsetta K y Suzman R (1992). Demographic dimensions of population ageing in developing countries. Am J of Human Biol 4:3-8.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
108
202. Klein PD y col (1984). Calorimetric validation of the doubly water method for determination of energy expenditure in man human nutrition: Clinical nutrition 38c: 95-106. 203. Klevay, L.M.; Canfield, W.K. y Gallagher, S.K. (1986). Decreased glucose tolerance in two men during experimental copper. Clinical nutrition 40:1 95-206 204. Koehler, KM.; Garry, PL. (1993). Nutrition and aging. Clinics in Laboratory Medicine. 13(2):433-53. 205. Kohrt, W. (2000) Effect of genter, age, and fitness level on response of VO2mбx to training in 60-70 yr. Olds. Journal of Applied Physiology. 71:2004-2011. 206. Kresteller J, Hothausen BA y , Fitz PA (2001). Malnutrition in the institucionalized older adult. J Amer Diet Ass 1109-16. 207. Kriska AM y col (2000). Development of questionaire to examine relationship of physical activity and diabetes in Pima Indians. Diabetes Care. 13:401-11. 208. Kritchevsky, D. (1989).- Role of fiber in the diet of the elderly. En: New York: Munro, H.N.; Danford, D.E. Nutrition, aging and the elderly. Plenum Press 209. Lainez P y col (2000). Knowledge, opinions and attitudes of the Canary Islands populations towars nutrition. Latinoam Nutr Mar; 50(1 suppl 1): 55-61. 210. Lamon-Fava, S. y col (1994). Effects of dietary intake on plasma lipids, lipoproteins,and apolipoproteins in free-living elderlu men and women. Am. J. Clin. Nutr., 59: 32-41. 211. Lamy PP. (1985). Drug-nutrient interactions in the aged. In: Watson RR ed. Handbook of Nutrition in the aged.CRC Press, 249-78. 212. Lee CJ, Johnson GHM y Lawler GS (2001). Some clinical indices of nutrition and health status among elderly Kentucky residents volounteering to be surveyed: comparison by sociological factors, life styles d health characteristics. Nutr Res 1: 47-62. 213. Lee JS y Frongillo EA Jr .( 2001). Nutricional and Heaalth consequences are associated with food inrecurity amoun U.S. elderly persons. J Nutr May; 131(5): 1 503- 1 509.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
109
214. Leonard WR, Calloway VA y Ivakine E. (1997). Underestimation of daily energy expenditure with factorial method: implications for anthropological research. Am J Phys Anthropol. 103(4): 443-54. 215. Leonard WR, y col (1995). Comparison of the heart rate-monitoring and factorial methods: assessment of energy expenditure in higland and coastal ecuadoreans. Am J Clin Nutr, 61(5): 1146-52. 216. Lipschitz DA y col (1998). Nutritional evaluation and suplementation of elderly subjects participating in a Meals on wheel program. JPEN 9: 343-7. 217. Livingstone MB y col (1990). Simultaneous measurement of free-living energy expenditure by the doubly labbeled water method and heart-rate monitoring. Am J Clin Nutr. 52: 59-65. 218. Livingstone MB y col (1992). Daily energy expenditure in free-living children: comparison of heart-rate monitoring with the doubly labeled water (2H2180) method. Am J Clin Nutr. 56: 343-52. 219. Lohman TG, Roche AF y Martorell R (1988). Anthropometric Standarization Reference. Illinois. Human Kinetics Books. 177 pбg.
220. Lуpez Andrades, Miguel Бngel y col (2004). Manual de reanimaciуn cardiopulmonar.
Disponible
en:
ttp://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/urgencias/doc/rcp/doc/autores.htm.
Consultado el 9 de enero del 2005.
221. Lуpez Masу IM y Rodrнguez Hernбndez HM (1999). Propuesta de intervenciуn para ancianos deprimidos. Rev Cubana Med Gen Integr 15(1):19-23. 222. Low MR, Wald NJ y Meade TW. (1991). Strategies for prevention of osteoporosis and hip fractures. British Medidical Journal. 303:453-9. 223. Luis Javier Chirosa Rнos, Ignacio Jesъs Chirosa Rнos y Paulino Padial Puche (2000). La actividad fнsica en la Tercera Edad. Revista digital Lecturas: Educaciуn Fнsica y Deportes, Buenos Aires. | Aсo 5 - Nє 18 - Febrero 2000. Disponible en: http://www.efdeportes.com/ Consultado el 4 de abril del 2003. 224. Maggi S. (2000). Investigaciуn sobre la salud de las personas de edad. Salud mundial 47(4): 1- 26.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
110
225. Martнn Gonzбlez I, Placencia Concepciуn D y Gonzбlez Pйrez T (2001). Manual de Dietoterapia. La Habana, Editorial Ciencias Mйdicas, p. 136- 81. 226. Masoro EJ. (1985). Nutrition and Ageing- A current assessment. J Nutr 115: 842-8. 227. Masson L y Mella MA (2001). Materias grasas de consumo habitual y potencial en Chile. Santiago de Chile: Facultad de Cs. Quнmicas y Farmacйuticas. Universidad de Chile. 228. Matthiessen J, Andersen NL y Ovesen LF (2001).. The significance of diet and phisical activity for the development of obesity in Denmark from 1 985. Ugeskt Laeger May 21; 163(21): 2 941- 2 945. 229. Mc Nicoll G (1984). Consequences of rapid population growth: overview and assessment. Population And Development Review 10:177-240. 230. McGavin JK y col (2001). Comparison of a vitamin E- rich diet and supplement vitamin E on measures of vitamin E status and lipoprotein profile. Eur J Clin Nutr Jul; 55(7): 555- 561. 231. Mcilwain HH y col (1993). Winning with osteoporosis. New York: John Wiley & Sons. 232. McKeown-Eyssen G. (1994). Epydemiology of colorectal cancer reviseted: are serum triglicerides and/or plasma glucose associated with risk? Cancer Epidemiol. 3:687-95. 233. Medina, J. (2002) El Reloj de la Edad. Barcelona, Editorial Drakantos 234. Medlineplus. (2003).. Actividad fнsica y gasto calуrico. Enciclopedia Mйdica en espaсol Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001941.htm Consultado el 25 de septiembre 2003. 235. Mehta P, Shringarpure B. (2000). Diet nutrition and health profile of elderly population of urban Baroda. Indian J Public Health Oct; 44(4):124-128. 236. Meier D. (1984). The cell biology of aging. In: Geriatric Medicine. Vol I. SpringerVerlag. 237. Merck Sharp y Dohme (2003). El envejecimiento. CAPITULO 3. Disponible en: http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_01/seccion_01_003.html. Consultado el 23 de junio del /2003. 238. Mertz, W. (1986). Trace elements and the needs of the elderly. En: Hutchinson M-L.; Munro H.N. (eds): Nutrition and aging (Bristol Meyers Nutrition Symposia, 5). San Diego, CA, Academic Press.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
111
239. Mertz, W. y col (1989). Trace elements in the elderly: metabolism, requeriments and recommendations of intakes. En: Munro, H.N., Danford, D.E.eds. Nutrition, aging and the elderly. Plenum Press, New York, 195-244. 240. Meydani, S.N. y col (1995). Antioxidants and inmune response in aged persons: overview of present evidence. Am. J. Clin. Nutr., 62 (suppl), 1462S-1476S. 241. Milanйs Santana, R.; Nйstor Rivero Jaspe y O. Echemendнa Guzmбn (2000). La fibra dietйtica y otros componentes alimentarios relacionados con la salud del colon. San Cristуbal-Tachira (Venezuela): Editorial Armonнa y Plenitud. San Cristуbal-Tбchira (Venezuela) pp. 73. 242. Miller R. (1999). The biology of aging and longevity. In: Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Hazzard W, Bierman E. Third edition. 243. Ministerio de Salud (Chile) (1995). Divisiуn de Programas de Salud. Programa de Salud del Adulto. Programa de Salud Cardiovascular. Recomendaciones nutricionales. Santiago de Chile. 244. Montiel, Sonia (1996). La Poblaciуn de Cuba. Su evoluciуn y caracterнsticas actuales. La Habana: Estudios Geogrбficos, tomo LVII, nє 223 245. Morales Borrel, A. Y Clara Gonzбlez Michelena (1999). Alimentaciуn, nutriciуn y gasto energйtico. En: VIII Encuentro Nacional de бreas terapйuticas. Temas de actualizaciуn. INDER. Ciudad de la Habana. 246. Moreira M, Devesa E. (1996). Evaluaciуn del estado nutricional de ancianos residentes en su hogar. Tesis de Especialidad (Especialidad en Medicina General Integral con menciуn en nutriciуn humana) Ciudad de la Habana: Instituto De Nutriciуn E Higiene De Los Alimentos. 247. Moreiras O, Carvajal A y Beltran B (1998). Influencia del estado nutricional juzgado por parбmetros antropomйtricos y dietйticos en la capacidad funcional de las personas de edad. Rev Esp Gerontol 5: 353-360 248. Moreiras O, Carvajal A y Varela G (1997). Estudio poblacional de alimentaciуn y nutriciуn. Madrid: Publicaciones del Instituto Nacional de Estadнsticas. Madrid. Editorial cientifico-mйdica .p 32-51. 249. Moreiras, O. (2002). Problemas nutricionales de las personas de edad avanzada. Ciclos sobre la nutriciуn humana. Bilbao: Fundaciуn BBV.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
112
250. Munro HN y col (1998). Protein nutriture of a group of free- living elderly. Am J Clin Nutr 46: 586-92. 251. Murray, T.M (1996).. Prevention and management of osteoporosis: consensus statements from the Scientific Advisory. 252. Napoli R, Shorton E. (1997). Necesidades energйticas. En: OPS. Conocimientos actuales sobre nutriciуn. 7 ed. Washington ,DC: OPS 1-6. 253. Narti S y col (1999). Relationship of lipoprotein(a) levels to physical activity and family history of coronary heart disease. Am J Public Health. ;89(9):383-5. 254. National Academy of Sciencies/National Research Council (1989). Recommended Dietary Allowances. 10Є ed. Washington DC. 255. National Institute of Ageing (1985). Technical Report Series 724. 256. National Research Council. (1991). Recommended Dietary Allowances. Barcelona: .Ed Consulta. 257. Nevin S y col (1994). International Dietari Energy group. Energy and protein requirements. October 31- November 4. 258. Norgan NG, Ferro-Luzzi A y Durnin JVGA (1982). The body composition of New Guinean adults in contrasting environments. Ann. Hum. Biol. 9: 343-353. 259. NSC (1989). Subcommittee on the tenth edition of the RDAs. Food and Nutrition Board, Commission on Life Sciences. National Research Council. Recommended dietary allowances, 10th ed. Washington, DC: National Academy Press. 260. Ogura C (1998). Ingesta recomendada de energнa y nutrientes para la poblaciуn espaсola. Madrid: Departamento de Nutriciуn Instituto Nacional de Estadнsticas. Madrid Editorial cientнfico-mйdica .p 60-72 261. Olivares S (1989). Intervenciones comunitarias de educaciуn alimentario nutricional . En : Nutriciуn. Prevenciуn de riesgos y tratamiento dietйtico. Olivares S, Soto D, Zacarнas I (Eds) CONFELANYD. Santiago, Imp. El Acuario. 262. Olivares S, Andrade M y Zacarнas I (1994). Necesidades nutricionales y calidad de la dieta. Santiago de Chile: Instituto de Nutriciуn y Tecnologнa de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile. 263. Olivieri, O y col .(2000). Selenium status, fatty acids, vitamins A and E and aging: The Nove Study. Am. J. Clin. Nutr. 60: 10-17.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
113
264. OMS (1983). Mediciуn del cambio del estado nutricional. . Ginebra, OMS. 265. OMS (1990). Dieta, nutriciуn y prevenciуn de enfermedades crуnicas. Ginebra: Serie de Informes Tйcnicos 797 266. ONE-CEPD (1996). Anuario Demogrбfico de Cuba 1995. La Habana.. 267. ONE-CEPD (1997). El Envejecimiento Poblacional en Cuba. Apuntes para su Estudio. La Habana. 268. ONU (1999). .El estado del mundo. Anciano econуmico y geopolнtico mundial. Tomado del informe del programa de las Naciones Unidas para el desarrollo. 269. ONU. (1998). Revisiуn of the world population estimates and projections. Disponible en http://www.popin.org. Consultado el 9 de octubre del 2002. 270. OPS/OMS/ILSI (1991). Conocimientos actuales sobre nutriciуn. 6Є Ed. Washington DC. Publicaciуn Cientнfica Nє 532 271. Organizaciуn de las Naciones Unidas (1982). Asamblea Mundial del Envejecimiento. Plan Acciуn Internacional de Viena sobre el envejecimiento. Viena : ONU, vol 2. 272. Organizaciуn Panamericana de la Salud (1992). La salud de los ancianos. Una preocupaciуn de todos. Comunicaciуn para la salud. No. 3. 273. Ortega Caballero, M. y G.M. Sбnchez Iglesias (2000). Programa de intervenciуn psicopedagуgica para la salud. Espaсa: ADAS. Ediciones C.b.C & AСIL. 274. Ortega Caballero, M. Y G.M. Sбnchez Iglesias (2000). Programa de Intervenciуn Psicopedagуgica para la Salud. Espaсa: ADAS. Ediciones C.b.C & AСIL. 275. Pak N (1995). Fibra dietйtica. En: Alimentaciуn y nutriciуn en salud y enfermedad 2Є ed. Eds. Araya H, Atalah E, Ruz M, Soto D. Dpto. de Nutriciуn. Facultad de MйdicinaUniversidad de Chile- Santiago. 276. Pan American Health Organization (1997).Conocimientos Actuales En Nutricion . 7TH Edition. Ed. EK Ziegler y LJ Filler. Jr. International Life Sciences Institute - Pan American Health Organization. Washington D. C. Estados Unidos. 277. Panamangalore, M.; Lee, Ch. J. (1992). Evaluation of the indices of retinol and alphatocopherol status in free-living elderly. J. Gerontol: Biol. Sci., 47(3): 98-104. 278. Pannemams, D.L.E.; Van Den Berg, H.; Westerterp, K.R. (1994). The influence of protein intake on vitamin B6 metabolism differs in young and elderly humans. J. Nutr., 124: 1207-1214.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
114
279. Pao EM, Cypel Ys (1997). .Calculo de la ingesta dietйtica. En:Instituto nacional de Ciencia de la Vida. Conocimientos actuales sobre nutriciуn. Ga ed .Whashinton: CPS p 461-470. 280. Parfitt AM (1994). The two faces of growth: benefits and risks to bone integrity. Osteoporosis Int. 4:382-98. 281. Parizkova J (1981). Energy intake, anthropometric and functional data in various age groups. Expert consulation energy and protein requeriments. Geneve: FAO/ WHO/ ONU 24. 282. Petermans J (2001). physical exercise in the aged. Rev Med Liege Apr; 56(4): 223- 227. 283. Phillip Carry J y Bruno Vellas J (1997). Envejecimiento y nutriciуn. En: OPS: Conocimientos actuales sobre nutriciуn. 7 ed. Whashington, DC: OPS .p.442-7. 284. Pietinen P y col. (1989). Nutrition as a component in community control of cardiovascular disease (The Nort Karelia Project). Am J Clin Nutr 49:1017-1024. 285. Pinchkofski-Devin GD, Kamiski MV (1987). Incidence of protein calorie malnutrition in the nursing home population. J Am Med Coll Nutr 6: 109-12. 286. Pi-Sunyer X (1991). Health implications of obesity. Am J Clin Nutr 53:1595S-1603S. 287. Pita J Macias C, Pйrez A, Serrano G y Reboso J (2000). Evaluaciуn nutricional de un grupo de adultos mayores de un consultorio mйdico de la familia. Rev Cubana Aliment y Nutr. 13(2): 91-7. 288. Podrabsky, M. (1995). Nutriciуn en el envejecimiento. En: Krause, nutriciуn y dietoterapia. 8Є ediciуn. Ed. Interamericana. 289. Poehlman ET (1996). Energy intake and energy expenditure in the elderly. American Journal of Human Biology 51:199-206. 290. Porrata C y col (1993). Dieta y Salud en America Latina y el Caribe. Informe de Cuba al Proyecto Multicentro de la RORIAN, OPS/OMS, INHA, MINSAP, Cuba, 1993. 291. Porrata C y col (1995). The Epidemiological Transition in Latin America. The case of Cuba. Taller of Obesity and Poverty in Latinamerica. OPS\OMS, Cuba. 292. Porrata C y col. (1995) Epidemiological Transition in Latin America. The case of Cuba II. Taller of Obesity and Poverty in Latinamerica OPS/OMS. Cuba. 293. Porrata Maury C y col (1997). Recomendaciones nutricionales y guнa de alimentaciуn para la poblaciуn Cubana. La Habana: Editorial Pueblo y Educaciуn, 30 p.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
115
294. Porrata Maury, Carmen y Manuel Hernбndez Triana (1995). Adaptaciуn a una baja
ingestiуn de alimentos. Instituto de Nutriciуn e Higiene de los Alimentos. Revista
Cubana
Aliment
Nutr
9(1)
Disponible
en:
http://bvs.sld.cu/revistas/ali/vol9_1_95/ali07195.htm. Consultado el 29 de marzo del
2000.
295. Porrini M y col (2004). Nutritional status of non institutionalized elderly people in North Italy. Am J Public Health 73:900-968 296. Posner BM y col (1993). Nutrition and health risks in the elderly: the nutrition screening initiative. Am J Public Health 83:972-978. 297. Posner, B.M y col (1994). Nutritional risk in New England elders. J. Gerontol. Med. Sci. 49, M123-M132. 298. Pospisil M (1965). Prбcticas de Antropologнa Fнsica. La Habana. Edit. Consejo Nacional de Universidades. 210 pбg. 299. Prentice AM (1984). Adaptations to long-term low energy intake. In Energy intake and activity, ed E. Pollitt y P. Amante, New York: Alan Liss. 300. Prentice AM (1992). Energy expenditure in elderly. European Journal of Clinical Nutrition. 46:S3:21-8. 301. Prieto O, Vega E (1996). Temas de Gerontologнa. Algunos sistemas de atenciуn al anciano en Latinoamйrica. Ciudad de la Habana: Editorial Cientнfico- Tйcnica 102105. 302. Prieto O. (1992). Vida saludable y vejez: Nutriciуn y envejecimiento. En Prieto O, Vega E. Temas de Gerontologнa. 1ra ed. La Habana: Cientнfico- Tйcnica p. 162- 76. 303. Prieto O. (1996). Temas de Gerontologнa. Vida saludable y vejez: nutriciуn y envejecimiento. Ciudad de La Habana. Editorial Cientifico-tйcnica p 162-176. 304. Quintero Molina, R. (1993). Nutriciуn en los ancianos. Geriatrika. 9: 14-18. 305. Redford, J. (2000) Prevenciуn de las caнdas en los ancianos. Tiempos Mйdicos. 432: 6-14. 306. Reilly JJ, AJ Thomas, RS Briggs (2000). Energy Balance in healthy elderly women. Report of a WHO Expert Committee. Tech Rep Series 854. WHO, Geneva, 307. Repullo Picasso, R (2000). Dietйtica razonada. La alimentaciуn en la enfermedad y la salud. Madrid .Ed. Marban.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
116
308. Resnicow K y col (2001). Risk factors distribution among sociodemographic diverse African American adults. J Urban Health Mar; 78(1): 125- 140. 309. Revers Urgel M, Pong Marнn JM (1993).. Nutriciуn en edad avanzada. En: Nutriciуn y dietйtica: aspectos sanitarios. Madrid : Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacйuticos p. 99-124. 310. Ribaya-Mercado, J.D y col (1991) Vitamin B-6 requirements of elderly men and women. J. Nutr., 121: 1061-1074. 1991 311. Rikans LE.Minireview (1986). Drug and nutrition in the old age. LifeSci 39: 1027-36. 312. Riobo Servan P., Villar O. y Gonzбlez de Villar N (1999).. Nutriciуn en Geriatrнa. Nutriciуn Hospitalaria, Madrid, XIV sup 2: 32-42. 313. Robert SB (1996). Energy requeriments of older individuals. Eur Y Clin Nutr. 50:S112-5. 314. Roberti, Alejandra. (2003). Nutriciуn adecuada y balance calуrico. PubliCE Standard. 31/10/2003. Pid: 200. Disponible en: http://www.sobreentrenamiento.com/PubliCE/Articulo.asp?ida=200&tp=s Consultado 22 de abril del 2004. 315. Roberts S and DE. Dallal (2001) Energy requirements and aging. Energy working paper No. 8R prepared for the Joint FAO/WHO/ONU expert consultation on energy in human nutrition. Geneva:WHO 316. Roberts SB y col (1992). What are the dietary needs of elderly adults. .Int J Obesity 16: 969-76. 317. Rocabruno Mederos J (1992).. Gerontologнa y geriatrнa clнnica. La Habana: ECIMED 157. 318. Rodrнguez P (1995). La residencia y su adecuaciуn a las necesidades de las personas mayores. Rev Esp Geriat Gerontol 30(3) p 169- 173. 319. Rodrнguez Perуn, Josй Miguel y col (2004). Нndice de masa corporal como indicador en la estratificaciуn del riesgo aterogйnico para la vigilancia en salud. Rev Cubana Med Milit 2004;33(1)
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
117
320. Rodrнguez Toledo J, Suбrez Terry R. (1992). Valoraciуn nutricional de un grupo de senescentes a travйs de indicadores biolуgicos. Rev Cubana Med Gen Integr ;8(1):2232. 321. Roserberg IH (1996). Malnutrition and chronic disease in the elderly. Nutr Rev;54(1):S5S6. 322. Rozowski J, Albala C (1992). Adult nutrition in Chile. Monografнa para el Banco Mundial, Washington. 323. Rubio MA (2002). Manual de alimentaciуn y nutriciуn en el anciano. En Rubio MA. Catбlogo General. 1ra ed. Espaсa: Editorial Masson. S.A. 3- 8. 324. Russel, R.M.; Suter, P.M (1993). Vitamin requierements of the elderly people: an update. Am. J. Clin. Nutr.,. 58: 4-14. 325. Russell, R.M (1992).. Micronutient requeriments of the elderly. Nutr. Rev., 50(12): 463466. 326. Rutherford OM. (1997). Bone density and physical activity. Proceedings of the Nutrition Society. 56:977-98.
327. Saavedra S, Silvia. Y col (1999). Obesidad. RECOMENDACIONES FAC '99. Rev Fed
Arg
Cardiol
28:
529-531,1999.
Disponible
en:
http://www.fac.org.ar/faces/publica/revista/99v28n4/saave2/saave2.htm#1 Consultado
el 15 de mayo del 2003.
328. Saltin, B. (1990). Aging, health and exercise perfomance. Provost Lecture Series. Ball State University. 329. Sasson, Albert (1999). La alimentaciуn del hombre del maсana. Editorial Revertй. Barcelona. 330. Samaja, Juan. (1996). Muestras y representatividad en vigilancia epidemiolуgica mediante sitios centinelas. Rнo Janeiro: Cad Saъde Pъblica vol. 12 no. 3 331. Schlenker, E.D. (1994). Nutriciуn en el envejecimiento. 2Є ed. Madrid., Mosby/Doyma Libros, 332. Schmidt-Hebbel H y col (1990). Tabla de composiciуn quнmica de alimentos chilenos. 8Є ed. Santiago de chile, Fac. de Ciencias Quнmicas y Farmacйuticas. Universidad de Chile.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
118
333. Schofield WN (1985). Predicting basal metabolic rate, new standards and review of revious work. Clin Nutr 1985; 39C (Suppl 1):5-41. 334. Schofield, W.N., E.C. Schofield & W.P.T. James (1985). Basal Metabolic Rates: review and prediction. Human Nutrition: Clinical Nutrition, 39C, suppl. 1: 1-96. 335. Schrijver J, y col (1985). Biochemical evaluation of the vitamin and iron status of an apparently healthy dutch free living elderly population. Int J Vit Nutr Res 55: 337-49. 336. Schroll, M.; Vellas, B.(1997). Second European Congress on Nutrition and Health in the Elderly. The Journal of Nutrition, Health & Aging. 1, 69-70. 337. Seijу M, Gonzбlez J. (1984). Evaluaciуn del estado nutricional de un grupo de institucionalizados: antropometrнa dietйtica y bioquнmica. INHE, Ciudad de la Habana. 338. Seiler WO (2001). Clinical pictures of malnutrition in ill elderly subjects. Nutrition Jun ; 17(6): 496- 498. 339. Sesso HD, y col (1998). Physical activity and breast cancer risk in the college alumn: Health study ( United States). Cancer Causes Control. 9(4):433-9. 340. Sevilla, Alberto (2002).. Macronutrientes y micronutrientes Disponible en http://www.hispagimnasios.com/a_nutric/macronut_y_mic.php. Consultado el 22 de septiembre 2003. 341. Sheiham A, y col (2001) The retionship among dental status and nutritinal status in older people. J Dent Res Feb; 80(2): 408- 413. 342. Shelty PS y ,James WP (1998). Body mass index a measure of chronic energy deficiency in alder adults .Rome: FAO p 18-19. 343. Shelty PS, James WP. (1994). Body mass index: a measure of chronic energy deficiency in adults. Rome: FAO. 344. Shibata H (2001). Nutritional factors on longevity and quality of live in Japan. J Nutr Health Aging 5(2): 97-102. 345. Shock, N.W. (1968). Biologic concept of aging. Phych. Res. Rep. 23: 1 346. Simon HB (1984). The inmunology of exercise; a brief review. JAMA. 252:2735-8. 347. Simonoff, M.y col (1992). Antioxidant status (selenium, vitamins A and E) and aging. En: Cancce B. eds. Free radicals and aging. Base: Birkhбuser Verlag. 368-397. 348. Simopoulus, A.P.(1991). Omega-3 fatty acids in health and in growth and development. Am J. Clin. Nutr. 54: 438-463.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
119
349. Siri WE (1961). Body composition from fluid spaces and density. Analysis of methods. In: Techniques for Measuring Body Composition. National Research Council, Washington DC, 223-244. 350. Smiciklas- Wright (1991). Envejecimiento. En: Conocimientos actuales de nutriciуn, 6ta Ed. Organizaciуn Panamericana de la Salud e Instituto Internacional de Ciencias de la vida, Washington, DC pp. 385- 393. (Publicaciуn cientнfica 532). 351. Smicklas-Wright H (1997). Envejecimiento. En: Instituto Internacional de Ciencias de la Vida. Conocimientos actuales de nutriciуn. 7a ed. Washington : OPS p. 385-393. 352. Smith JL y col (1984). Nutritonal status of an institutionalized aged population. J Am Coll Nutr 3: 13-25. 353. Spurr GB y col (1996). Energy expenditure of urban colombian women: a comparison of patterns and total daily expenditure by the heart rate and factorial methods. Am J Clin Nutr. 63(6): 870-8. 354. Spurr GB y col (1997). Daily energy expenditure of women by factorial and heart-rate methods. Med Sci Sports Exerc. 29(9): 1255-62. 355. Srervogel RM y col (1998). Adult changes in body composition are associated with changes in cholesterol levels: the fels longitudinal study. Appl Radiat Isot 49(56):727-732. 356. Stabler, S. y col (1997). Vitamin B12 deficiency in the elderly. Current dilemmas. Am. J. Clin. Nutr. 66: 471-479. 357. Sturgeon SR y col (1993). Past and present physical activity and Endometrial cancer risk. Br J Cancer. 68:584- 9. 358. Succari, M y col (1991). Influence of sex and age on vitamin A and E status. Age Aging, 20: 413-416. 359. Suominen H, y cols (1980). Effects of lifelong physical training on functional agingin men. J Appl Physiol 68:302-8. 360. Taylor, A. (1993). Relationships betweeen nutrition and oxidation. J. Am. Coll. Nutr., 12(2): 138-146. 361. Thorsdottir I, Gunnarsdottir I, Erksen B (2001). Screening method evaluated by nutritional stated by nutritional stated by measurements can be used to detect
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
120
malnourishment in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Diet Assoc Jun; 101(6): 648- 654. 362. Truswell AS. (1995). Dietary recommendations, goals and guidelines. Human Nutrition UNISYDNEY, Chipre, 363. Turrini A, y col (2001). Food consuption patternss in Italy. Eur J Clin nutr Jul; 55(7): 571- 588. 364. Uauy R, Olivares S (1994). . Importancia de las grasas y aceites para el crecimiento y desarrollo de los niсos. Food, Nutrition and Agriculture 11:7-14. 365. Ukkola O, y col (2001). Body mass index, race and other determining steroid hormone variability: the Heritage Family study. Eur J Endocrinal 2001. 366. Underwood, Eric J (1983). . Los minerales en la nutriciуn del ganado. Editorial Acribia. Zaragoza (Espaсa), 1983. 367. Universidad de Chile (sede Oriente) (1999). Fisiologнa del envejecimiento. Disponible en: http://www.lafacu.com/apuntes/medicina/enveje2/default.htm. Consultado el 17 de abril 2003). 368. UNU/Fundaciуn CAVENDES (1988). Guнas de Alimentaciуn. Bases para su desarrollo en Amйrica Latina. Informe de la Reuniуn UNU/Fundaciуn CAVENDES. Caracas. 369. US Deparment of Health and Human (1998). Services Surgeon General's worshop on health promotion andaging. DHHS, Washington, DC. 370. USA (1984). . How to eat well and stay healthy. U.S. New. 96:67-69, May 28. 371. Valdйs G y col (1990). Factores de riesgo de hipertensiуn arterial en nativos de la Isla de Pascua. Rev Med Chile 118; 1077-1084 372. Van Itallie TB , Lew EA (1990). Health implications of overweight in the elderly in Derek . In: Prinsley MA, Harold H , Sandstead G. Nutrition and aging. New York: PCBR 326: 89-108. 373. Varela, G.; Ortega, R.M. (1987).- Nutriciуn en el anciano sano. Geriatrika, 3(8): 335-337. 374. Velбzquez A, Castillo M (1996). Estudio antropomйtrico en un grupo de hombres y mujeres de la tercera edad en Ciudad Mйxico. Salud Pъblica Nov- Dic; 38(6) p 466413.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
121
375. Vio F y col (1995). Consecuencias de la transiciуn epidemiolуgica en la salud y nutriciуn del adulto en Chile. Informe Tйcnico Instituto de Nutriciуn y Tecnologнa de los Alimentos Santiago de Chile, Universidad de Chile. Santiago. 376. Vir SC, Love AHG (1979). Nutritional status of institutionalized and non-institutionalized aged in Belfast. Northern Ireland. Am J Clin Nutr 32: 1934-47. 377. WARK, J (996). Osteoporotic fractures: background and prevention strategies. Maturitas. 23:193-207. 378. Warwick, P. y Garrow, J.S. (1979). Diet and activity in obese patients in a metabolic ward. Proc Nutr Soc 38: 81A. 379. Weller IM y col (1998). Corey PN. A study of the reliability of the Canada fitness survey questionnaire. Med Sci Exerc. 30(10): 1530-6. 380. Welling P (1985). Nutrient effects on drug metabolism and action in the elderly. Drug-nutrient interactions 4: 173-207. 381. WHO (1995). Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a Who Expert Committee. Tech Rep. Series 854. Who, Geneva, 375-411. 382. WHO (1997). The elderly in eleven countries. A sociomedical survey. Ed. by E Heikkinen, WE Waters, ZJ Brzezinski. Public Health in Europe 21 383. WHO/FAO (2002). Joint FAO/WHO expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Geneva:WHO. 384. Wilbur J y col (1999). Women occupational, energy expenditure and cardiovascular risk factors. J Women Health. 8(3):377-87. 385. Wilson BD y col (2001). Obesity and body fat distribution in the New Zelandia population. NZ Med J . Mar 23; 114(1 128): 127- 130. 386. Withers RT y cols (1998). Energy metabolism in sedentary and active 49 to 70 years old women. J Appl Physiol 84:1333-40. 387. Wood, R. J.; Zheng. J. J. (1997). High dietary calcium intakes reduce zinc absorption and balance in humans. Am. J. Clin.Nutr. 65(6): 1803-1809. 388. Wood, R.; Suter, P.M.; Russell, R.M. (1995). Mineral requirements of elderly people. Am. J. Clin. Nutr. 62,493-505.
Bibliografнa. Estado Nutricional y Actividad Fнsica en el Adulto. Tesis Doctoral
122
389. World Cancer Research Fund American Institute for Cancer Research (1997). Food, nutrition and the prevention of cancer: a gloval perspective. 390. World Food Summit Cuba's Report (1996). Food for all. Havana, November. 391. Yoshikawa T (1982). Gerontologнa y medicina geriбtrica. En: Stein JH. Medicina interna. La Habana: Editorial Cientнfico-Tйcnica; t 2 vol 2.p.2396-8. 392. Young EA. (1986). Nutrition, Ageing and Health. Allan R Liss, Inc.New York Expert panel of food Safety and Nutrition.Nutrition and the Elderly. A Scientific Status Summary. Inst FoodTechnologists. Food Technol 40: 9, 81-88. 393. Young, V.R. (1992).- Macronutrient needs in the elderly. Nutr. Rev. 50(12): 454-462. 394. Zulueta D y col (1997). Evaluaciуn de diferencias nutricionales mediante sitios centinelas. Rev Esp Nutr Comuna 3- 4: 122-6.
ANEXO I. Requerimientos nutricionales de la poblaciуn de la tercera edad en Cuba y Espaсa.
Poblaciуn Cubana
Poblaciуn Espaсola. Fundaciуn
Requerimientos
Porrata MC, Hernбndez Jimйnez Dнaz, Madrid. Riobу
diarios de energнa y T.M, Argьelles VJ
Servбn, P.; O. Sбnchez-Villar y
macronutrientes en (1996). Guнas de
N. Gonzбlez de Villar, (1999)
ancianos (>60 aсos) Alimentaciуn de la
poblaciуn cubana
(INHA, 2004).
Ancianos
Hombre Mujer
Hombre
Mujer
(>60 aсos) / Sexos
Necesidad de
2180 a 1880 a
2300 kcal 1900 kcal
energнa/diaria (1) 3680 (1) 2580(1)
kcal
kcal
Aporte energйtico 1 a 1,7 1 a 1,4
1 a 1.25
1 a 1.25
por las proteнnas (12%) (12%)
(10%)
(10%)
g/kg/d g/kg/d
g/kg/d
g/kg/d
Aporte energйtico 15 a 30% 15 a 30% 30-35%
30-35%
por las grasas
Aporte energйtico 55 a 75% 55 a 75% 55-60%
55-60%
por los
carbohidratos
Fibra dietйtica
25 a 30 25 a 30 25g/dнa
25 g/dнa
g/dнa
g/dнa
(1) Depende del tipo de actividad fнsica que se desarrolle.
ANEXO II. Recomendaciones de ingestiуn diaria de energнa por peso y nivel de actividad fнsica (115)(178).
ANEXO III. Recomendaciones nutricionales acerca de la ingestiуn diaria de vitaminas para Cuba (293).
Grupo etбrico Adulto Mayor >60 aсos Mujeres Hombres
A D E K C B1 B2 Niacina B6 B12 Бcido g g mg g mg mg mg mg mg g Fуlico g
700 5 8 55 60 1,1 1,3 15 800 5 10 65 60 1,2 1,5 17
2,0 3,0 250 2,2 3,0 250
ANEXO IV. Recomendaciones nutricionales de minerales y oligoelementos en adultos mayores de 60 aсos(.293).
G r u p o N a Cl K C a P Mg Fe Zn I S e Co M g Fu C r M o
Etбreo Ad mg mg mg mg mg mg mg mg g mg mg mg mg mg
Mayor
>60 aсos
500 750 2000 800 800 300 10 1 5 150 5 0 1,5 2 , 5 1,5 5 0 7 5
Mujeres
aa aa a
Hombres 500 750 2000 800 800 350 12 1 5 150 6 0 1,5 2 , 5 1,5 5 0 7 5
aa aa a
Anexo V. Encuestas acerca de la ingesta de alimentos y actividad fнsica. Recordatorio de 24 horas.
ENCUESTA ACERCA DE LA INGESTA DE ALIMENTOS Y ACTIVIDAD FНSICA RECORDATORIO DE 24 HORAS. Nombre y Apellidos: Sexo: varуn( ) hembra( ) Direcciуn: Policlнnico o consultorio a que pertenece:
Edad: _______ Peso (kg) _____ Talla (m)_____
Dнa: sem ( x )
l mmjv s
d Ocupaciуn anterior: Ocupaciуn actual
Hora
Alimentos consumidos y
( aprox.) Forma de preparaciуn.
Fuente De Origen (*)
Medida casera
Para ser llenado por el entrevistador
Porcio nes (**)
Cуdigo Cant (g)
(*) Los cуdigos a introducir son: (1) casa, (2) trabajo, (3) escuela, (4) gastronomнa y comercio, (5) venta callejera estatal, (6) venta callejera privada. (**) Esta columna serб llenada utilizando las porciones que aparecen en el instructivo.
ENCUESTA SOBRE ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN LAS ЪLTIMAS 24 HORAS Y FACTORES POR ACTIVIDAD FНSICA PARTICULAR (120)(121)(314).
HORA APROX
TIEMPO EN MINUTOS
ACTIVIDAD DESARROLLADA
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:______________________________________ FIRMA__________________ FECHA DE APLICACIУN: __________________
ANEXO VII. Factores para la determinaciуn del gasto energйtico por actividad fнsica

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Mythology of the World, 3 pages, 1.62 Mb

Impact theory and practice, 10 pages, 0.22 Mb
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